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Abordajes al Condilo II. Submandibular Transmaseterico.

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High Cervical Transmasseteric Anteroparotid Approach for Open Reduction and Internal Fixation of Condylar Fracture Olivier Trost, Imad Abu El-Naaj, Pierre Trouilloud, Alain Danino, Gabriel Malka Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1 January 2008 (volume 66 issue 1 Pages 201-204 DOI: 10.1016/j.joms.2006.09.031)

Tratamiento de fractura de cóndilo mandibular sigue siendo motivo de controversia a pesar de numerosas reuniones de consenso sobre la reducción abierta y fijación interna (RAFI). Muchas técnicas se han descrito, los cuales proporcionan un acceso más o menos cómodo con el proceso condilar, especialmente en los casos de fractura subcondílea alta. Además, el procedimiento debe garantizar la máxima seguridad para el nervio facial y debe proporcionar un buen resultado estético. En este artículo se presenta una técnica rápida y fácil que cumpla con estas condiciones y es poco probable que dañe el nervio facial.


Técnica quirúrgica

Esta técnica es adecuada para el tratamiento de pacientes con fracturas subcondílea desplazada ( Fig. 1 ).Se hace una incisión de 5 cm de la piel se hace curva 1 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula después de que el área ha sido infiltrado con una solución de lidocaína y epinefrina ( Fig. 2 ). 

Disección subcutánea se realiza superficialmente al músculo platisma al nivel de la fractura ( Fig. 3 ).

 El músculo cutáneo del cuello se corta y se retrae con cuidado, y la fascia y el músculo masetero masetérica quedán expuestos ( Fig. 4 ). 

Una rama del nervio facial puede aparecer en la división de la fascia del masetero, procedente de la rama superior bucal ( Fig. 5 ).

 En este caso, se requiere una cuidadosa disección para liberar esta rama y retraer él para disección. La disección sigue siendo anterior a la glándula parótida, que no debe ser penetrado ( Fig. 6 ). 

Antes de este paso se ha completado, el uso de relajantes musculares para la anestesia general debe evitarse, por lo que las contracciones faciales durante la disección puede ser controlada. El tejido conectivo está en libertad, y el tendón del músculo masetero se corta y se atravieza (Fig. 7 ) para aproximarse a la mandíbula. 

Este paso permite una excelente exposición de la línea de fractura, incluso en los casos de fractura subcondílea alta ( Fig. 8 ). 

Con este abordaje, el tendón del músculo masetero debe ser cortada de manera que una buena exposición está asegurada. Disección subperióstica desde el ángulo de la mandíbula proporcionaría un colgajo que es demasiado grueso para retraer, reduciendo así la calidad de la exposición.

Placas trapezoidales (TCP; Medartis Inc, Kennett Square, PA) se utilizan en esta fijación ( Fig. 9 ).

 La fijación intermaxilar temporal se elimina al final del procedimiento. Un drenaje de aspiración se coloca en contacto con el hueso y generalmente se retira después de 2 días. Una media de 3 días de hospitalización es necesaria.

La figura 10 muestra una panorámica postoperatoria de rayos x. Todos los pacientes fueron evaluados para la auto inmediata de reeducación y fisioterapia, con una duración total mínima de 6 semanas. 

La restauración de la oclusión correcta y de la cinética de la mandíbula que eran lo más normal posible era el objetivo del tratamiento. Los pacientes fueron instruidos para re-educarse a sí mismos con palos para recuperar la capacidad de abrir la boca y utilizar el espejo para encontrar el punto óptimo de la oclusión. Durante este mismo período, una alimentación líquida o suave se requiere, por una duración total de 6 semanas. La fisioterapia consiste en ejercicios de movimiento mandibular y masajes musculares masetérica destinadas a recuperar la elasticidad normal y mejorar la contractilidad del músculo. Este punto debe ser, precisamente, explicó al fisioterapeuta y al paciente, sino que es de primordial importancia en el manejo intraoperatorio del músculo.

Discusión

Una bordaje abierto con el tratamiento de pacientes con fractura de cóndilo desplazadas se está convirtiendo en el estándar de atención en un número, cada vez mayor de instituciones.

 El acceso a la línea de fractura es insatisfactoria en los enfoques más populares, tales como el Risdon o técnica retromandibular, 1 sobre todo en los casos de fracturas altas, ya que la incisión de la piel se hace lejos de la fractura y la retracción de los tejidos blandos no es fácil. Por lo tanto, el destornillador se coloca en una dirección oblicua a la superficie del hueso. Bajo estas condiciones, el nivel de estabilización es muy difícil, y la reducción puede ser deficiente. Este tipo de retracción fuerte de los tejidos blandos puede inducir daño del nervio facial.

De hecho, la complicación más frecuente de esta cirugía es la parálisis facial. 2 De acuerdo con Gosain, 3 las interconexiones entre las ramas cigomáticas y bucal son mucho más frecuentes (70%) que son las interconexiones entre las ramas mandibulares marginales y otras ramas del nervio facial (15% ). Esto puede explicar la mayor vulnerabilidad de la rama mandibular en la disección baja.

Nuestra técnica utiliza un abordaje alto del cuello del condilo transmasseterico anteroparotideo que fue inspirado por Wilk 4 en Estrasburgo, Francia. realizamos una disección más superficial al nivel de la fractura (sólo 15 mm sobre la incisión de la piel en la técnica original), de modo que el tamaño del colgajo superior, se reduce y hay una mejor exposición. Esta disección subcutánea es similar al procedimiento de preauricular de Wilson. 5 Nosotros preferimos el abordaje cervical alta para minimizar la disección y la reducción de las complicaciones posteriores. Por lo tanto, nuestro procedimiento combina las técnicas de Wilk y Wilson. La elección de una placa trapezoidal se hizo sobre la base de un estudio por Meyer 6 que exploran las líneas de tensión en la rama mandibular y el cóndilo.

Desde 2005, hemos utilizado este método en 21 pacientes. No parálisis facial, aunque transitoria, se ha producido hasta la fecha. Una rama del nervio facial conectada a la rama bucal superior se cruzaron en aproximadamente el 50% de los casos. El acceso al cóndilo fue satisfactoria, incluso en casos de fractura de bebé, y la seguridad del nervio facial se aseguró. La fijación de hueso era viable en todos los casos con el uso de 4 - o 9-hole placas trapezoidales. La duración media del procedimiento fue de 40 minutos. Los resultados cosméticos fueron satisfactorios; una cicatriz corta y discreta se ocultaba bajo el borde inferior de la mandíbula. Este procedimiento se está realizando actualmente en nuestro departamento en un estudio prospectivo de seguimiento de los pacientes con fractura de cóndilo dislocado.

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