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Abordajes al Condilo III. Retromandibular Transparotideo.

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Introducción

La reducción abierta y fijación interna rígida de fracturas del cóndilo (que representan aproximadamente el 25-50% de todas las fracturas mandibulares) ( Tang et al., 2009 ) ha sido durante mucho tiempo un tema de controversia, pero en la actualidad representa un tratamiento estándar por un número creciente de autores (Trost et al., 2009 ). El tratamiento quirúrgico debe seguir el principio biomecánico y estar de acuerdo con la trayectoria de esfuerzo principal durante la fijación interna rígida. Por lo tanto el abordaje quirúrgico debe garantizar una buena visualización y permite al cirujano realizar la correcta fijación interna rígida.Preauricular, submandibular, los enfoques retromandibular e intraorales han sido descritos ( Tang et al., 2009 ), pero todos tienen ventajas y desventajas específicas.

Hay dos variedades de abordaje retromandibular utilizados para acceder a la mandíbula posterior. Se diferencian en la colocación de la incisión y la disección anatómica a la mandíbula.
El abordaje transparotídeo tiene la ventaja de una estrecha proximidad de la incisión de la piel a la zona de interés. El abordaje retroparotideo tiene la ventaja de no disección a través de la glándula parótida.
El abordaje de estiramiento facial (ritidectomía) se puede considerar como una alternativa a retromandibular enfoques.

Retromandibular

Muchos autores informaron específicamente su experiencia en el abordaje retro-mandibular en el tratamiento de las fracturas de cóndilo mandibular ( [Manisali et al., 2003] , [Wilson et al., 2005] , [Biglioli y Colletti, 2008][Biglioli y Colletti, 2009] , [Tang et al., 2009] , [Trost et al., 2009]  y  [Klatt et al., 2010] ). Después de la identificación del sistema SMAS y la fascia parotídea, muchos de ellos elegir el transmasseteric anteroparotid o el enfoque retroparotid. Estas opciones conducen a la necesidad de que la visualización del nervio facial ( [Biglioli y Colletti, 2008] , [Biglioli y Colletti, 2009]  y  [Tang et al., 2009] ). Con este trabajo se presenta la experiencia del tratamiento quirúrgico de las fracturas del cóndilo y sugerir el enfoque transparotídeo porque es una opción de morbilidad rápido, fácil y económico. anestesia de la parte inferior de la aurícula o infección desarrollada de la herida.

Esta técnica fue descrita por primera vez en 1967 (Hins EC, Girrotti WJ.) en relación con osteotomías verticales subcondíleas y más tarde fue popularizado por el tratamiento de las fracturas del cóndilo.

Dingman y  Grabb (1962) y otros han identificado seis tipos principales de patrones de ramificación del nervio facial dentro o adyacentes a la glándula parótida.

Este abordaje permite la exposición de toda la rama de la mandíbula incluyendo el área del cuello del cóndilo a través de una incisión en la piel se coloca justo detrás del borde posterior de la mandíbula. En esta zona del nervio facial es de aproximadamente 2 cm de profundidad a la superficie de la piel a medida que emerge desde el agujero estilomastoideo.

A continuación, ejecuta de forma oblicua hacia adelante para entrar en la sustancia de la glándula parótida , donde cruza la vena retro-mandibular y la arteria carótida externa

Dentro de la propia glándula del tronco principal del nervio facial por lo general se bifurca en un temporozygomatic superior y una división buccocervical inferior, en una posterior punto y ligeramente medial al cuello de la mandíbula. La rama buccocervical desciende a través de la glándula parótida y además se divide en bucal, mandibular marginal y ramas cervicales .

 En el estudio Dingman  & Grabb de 100 mitades de faciales disecados, posterior a la arteria facial, el nervio mandibular marginal pasó por encima del borde inferior de la mandíbula en el 81% de las muestras, y en el resto, pasó en un arco con su punto más bajo de 1 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. También se descubrió que el nervio mandibular marginal se compone de una sola rama en sólo el 21% de los especímenes, la mayoría que consiste en dos o más ramas.

Las interconexiones entre las ramas mandibular bucal y marginal se encontraron en el 5% de las muestras. La incisión en la piel para el enfoque retromandibular se coloca con el fin de aprovechar la "ventana" entre cualquiera de las divisiones superior e inferior del nervio facial o bucal y ramas mandibulares marginales, durante la disección roma de la rama de la
mandíbula.  La vena retromandibular es también muy cerca de esta zona, que desciende justo posterior a la rama de la mandíbula en la glándula parótida. Medial a la vena retromandibular dentro de la glándula parótida es la arteria carótida externa.

Este estudio clínico prospectivo se llevó a cabo para evaluar la morbilidad asociada con el abordaje retromandibular. También se realizó una serie de disecciones anatómicas utilizando cadáveres frescos para evaluar la incidencia de encuentro del nervio facial utilizando este enfoque.

 Técnica quirúrgica

La técnica consistió en una incisión vertical de 2 cm de la piel y el tejido subcutáneo de la hueco retromandibular desde la base de la oreja inferiormente a la región del ángulo mandibular extendió hasta el SMAS fue identificado. La disección del SMAS se realizó anteriormente para una distancia de aproximadamente 2-3 cm con incisión del colgajo de SMAS.

La fascia parotídea fue identificado y la incisión de la fascia y la disección roma del tejido parotídeo se llevó a cabo a continuación, en una línea oblicua que va desde el conducto auditivo externo a la región antegonial para una longitud de 2 cm. Diseccion roma la glándula parótida en paralelo a la dirección de las ramas del nervio facial y hacia el borde posterior de la mandíbula. La disección debe ser anterior a la vena retro-mandibular.

 

Dissection of the parotid gland parallel to the direction of the facial nerve branches

Las ramas del nervio facial se pueden encontrar durante la disección. Un estimulador del nervio puede ser útil para identificarlos. Ellos deben ser movilizados y protegidos.

Una vez que se haya alcanzado el borde posterior de la mandíbula, se hace una incisión a través de la honda pterygomasseteric.Disección subperióstica de la rama mandibular.

Un elevador perióstico se utiliza para pelar el músculo masetero de la rama. Además la disección por arriba a lo largo del borde posterior expone el proceso condilar.

Elevación de ancho de la capa de periostio de la mandíbula desde la apófisis coronoides hasta el borde posterior e inferior de la región angular permite una buena visualización del sitio de la fractura y la movilización de los tejidos blandos.

Vertical incision into the parotid gland

 

The amount of exposure one can obtain using this approach

Bajo el control constante de la oclusión, la fractura se redujo entonces y se fija con una técnica de revestimiento convencional.

Cualquier otra fractura de la mandíbula se redujo siempre y se fija antes de la fractura del cóndilo.

4. Discusión

La incisión retromandibular primero fue descrito por Hinds y Girotti (2001) para permitir una mejor exposición del cóndilo mandibular. En comparación con el enfoque de esta incisión submandibular permite una visualización más cerca de la rama mandibular y el proceso condilar.

 El abordaje tradicional requiere retraccion retromandibular de la glándula parótida de su lóbulo posterior o inferior a exponer el foco de fractura ( [Ellis et al., 2000]  y  [Tang et al., 2009] ). Esto puede conducir a la lesión del nervio facial, que se presenta en aproximadamente el 30% de los casos.

La función de los nervios volvieron a la normalidad dentro de 3 meses ( Manisali et al., 2003 ). Chossegros et al., Informó de parestesia temporal en la distribución del nervio auricular mayor, que generalmente se resuelven en pocas semanas ( Chossegros et al., 1996 ). Parestesia asociada con el nervio auriculotemporal también se ha informado por Widmark y col. (1996) .

Por estas razones, muchos autores han informado de las modificaciones de la técnica convencional, que van desde un enfoque de alto anteroparotid de transmasseteric cervical ( Trost et al., 2008 ). Ambas técnicas conducen a una visualización del nervio facial, que por lo general provoca una parálisis temporal del nervio facial en el 30-50% de los casos ( Manisali y col., 2003 ).

5. Conclusión

No nos encontramos con el nervio facial durante la disección roma del tejido parótida. Dos pacientes tenían una parálisis transitoria del nervio marginal mandibular, que se recuperó totalmente, una en 1 semana y uno de cada 2 semanas.

Todas las fracturas fueron reducidas a la perfección en la evaluación clínica y la tomografía computarizada o la ortopantomografía 

Las cicatrices retromandibular eran prácticamente indetectables.

En nuestra práctica clínica, creemos que el enfoque transparotídeo retromandibular es un método seguro y se ahorra  tiempo  para el tratamiento de las fracturas de cóndilo mandibular complejas. 

BIBLIOGRAFIA :

M. Manisali, M. Amin, B. Aghabeigi, L. Newman, Retromandibular approach to the mandibular condyle: a clinical and cadaveric study, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 32, Issue 3, June 2003, Pages 253-256, ISSN 0901-5027, http://dx.doi.org/10.1054/ijom.2002.0270.


Riccardo Girotto, Paolo Mancini, Paolo Balercia, The retromandibular transparotid approach: Our clinical experience, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Volume 40, Issue 1, January 2012, Pages 78-81, ISSN 1010-5182, http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.2011.01.009.

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Comentarios Abordajes al Condilo III. Retromandibular Transparotideo.

Sin duda, Dr. Zoilo aprovecho, que hacia tiempo, que no le saludaba y felicitaba, por tantas aportaciones. Paso ya, sin más, al tema del Abordaje del Cóndilo III... tan didácticamente presentado y al respecto, quería apuntar, que pese a los beneficios quirúrgicos, que este abordaje y otros similares ofrecen, creo que se debería hacer énfasis en cuanto, que sea obligado tomar actitudes reductoras y fijadoras del condilo(s) mandibular(es), sin disponer de estudios tridimensionales del área(s) ATM, para según esos resultados, apoyarnos en si verdaderamente, pueda estar o no indicado el acceso quirúrgico, que se merece y para evitarlo, tal vez, en la mayoría de las ocasiones y seguir con los tratamientos conservadores, como bloqueos intermaxilares temporales, seguidos de rehabilitaciones funcionales, con simples pinzas de la ropa (de las de madera, de toda la vida).
Francisco Hernandez Altemir Francisco Hernandez Altemir 28/02/2016 a las 13:45

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