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Abordajes al Condilo. Introduccion

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Introducción

Hay incertidumbre derivada de los numerosos términos utilizados para describir los abordajes quirúrgicos  al condilo mandíbular. Procedimientos similares han sido descritos por diferentes nombres, ya los procedimientos con el mismo nombre. 

La principal consideración cuando se planifica el acceso quirúrgico es el potencial de lesión iatrogénica de al séptimo nervio craneal. Esto ha dado lugar al desarrollo de una variedad de quirúrgicas enfoques basados en la relación con el nervio facial y la altura de la parte del cóndilo a ser abordado (cabeza, cuello o base).

Sistema de Clasificación

La ausencia de un sistema de clasificación ha resultado en términos similares se utilizan para describir los abordajes que difieren en su relación con el nervio facial, y en varios términos que se utilizan para describirlos enfoques que siguen la misma relación con el nervio. Esto ha hecho una comparación significativa de los procedimientos difíciles y potencialmente inexactas, particularmente con referencia a abordajes retromandibular. 

 Se recomienda un sistema de clasificación que se basa en la relación entre el enfoque de que el nervio facial. El descriptor de primera indica si el avión previsto de disección pasa profundo al nervio o atraviesa a través del plano del nervio ( Fig.. 1 ), y la segunda se refiere a la altura de laaproximación . Finalmente, la elección de incisión de la piel se ha descrito ( Tabla 1 ).

Este sencillo sistema se puede utilizar para diferenciar y describir todas las aproximaciones   al condilo mandíbular, lo que permite comparaciones precisas que debe hacerse entre ellos. Sólo entonces podremos comparar nuestros resultados con precisión.

Clasificación de los aborjes quirúrgicos  al condilo mandíbular.

La relación del nivel previsto de disección al plano del nervio facial La altura prevista de enfoque La incisión (por ejemplo actualmente en uso)
Profundo Supra-auricular Temporal
Auricular Postauricular
Auricular
Preauricular
Subauricular Retromandibular
Oral Surco vestibular
 

 

 

Atravesando

 

 

Alto - entre las ramas cigomáticas y bucal Preauricular

Perilobular

Trasparotideo

Medio - entre las ramas bucal y mandibular Retromandibular
Periangular

Baja - entre las ramas mandibulares y cervicales

 

 

 

Submandibular

Transmaseterico

Ritidectomía

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Nervio facial. Desde su origen aparente, el nervio facial está constituido por seis sectores, los cuales, de proximal a distal son:

1) porción cisternal,

2) porción meatal,

3) porción laberíntica,

4) porción timpánica,

5) porción mastoidea, y

6) porción extracraneana.

La porción extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el agujero estilomastoideo. Así, el nervio toma una dirección hacia delante y abajo, penetrando en la glándula parótida. A nivel del trago, el recorrido del nervio se hace horizontal, para luego dividirse en sus dosramas: tronco temporofacial y tronco cervicofacial. Justo por delante del trago, la distancia promedio entre el borde superior del arco cigomático y el nervio facial es de 26,88 mm. Desde la bifurcación del nervio, el tronco temporofacial, y luego su rama más superior, toman una dirección hacia delante y arriba, cruzando el arco cigomático a una distancia promedio de 18,65 mm por delante del nivel del trago

Arco cigomático.

El arco cigomático está constituido por la unión del proceso cigomático del huesotemporal con el proceso cigomático del hueso malar.

 Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de un cadáver. El nervio facial está dibujado de color amarillo. formado, el arco cigomático presta inserción al músculo masetero, pasando el músculo temporal medial a dicho arco. El nivel del arco cigomático corresponde con el nivel del piso de la fosa media.

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Triángulo cigomaticofacial.

Si trazamos un triángulo imaginario formado por 3 puntos: a) borde superior del arco cigomático, justo por delante del trago, b) 26,88 mm por debajo del punto a, y c) 18,65 mm por delante del punto a, dicho sector, llamado triángulo cigomáticofacial, es seguro para ser incidido durante una cirugía, ya que se encuentra libre de nervio facial

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Muchos métodos de acceso y variantes técnicas se han descrito para el abordaje del area de la articulacion tempormandibular;

  1. Pre-auricular (Risdon, 1934; Blair & Ivy, 1936; quoted by Bellinger, 1940; Milch, 1938; McCann, 1965; Rowe & Killey, 1968; Giles, 1969; Thoma, 1969;Rowe, 1972). 
  2. Submandibular (Risdon, 1934; Sleeper, 1952; Ward, 1961).
  3. Post-auricular (Bockenheimer, 1920; Axhausen, 1931 ; Alexander, 1975).
  4. Closed condylotomy (Ward, 1961).
  5. Endaural (Rongetti, 1954; Davidson, 1956; Hosxe, 1972).
  6. Intra-oral (Keen, 1909; Silverman, 1925; Wielage, 1928; Lewis, 1953; Dingman & Natvig, 1964; Sear, 1972; Quinn, 1977).
  7.  Horizontal incision along the lower border of the malar arch (Balyeat, 1933; Dingman & Harding, 1951 ; Riessner, 1952; Hueston, 1959).
  8. Temporal (Gillies et al., 1927, Obweseger; Al-Kayat-Bramley.,1980).
  9. Retromandibular (Hinds, 1967;)
  10. tipo facelift ( Zide and Kent, 1983)
  11. atravez de heridas faciales o cicatrices (Gillies et al., 1927; Bingham, 1955; Rowe & Killey, 1968).
 

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y se pueden dividir en dos grupos principales:

  1. transorales
  2. y transfacial.

ABORDAJE TRANSORAL

Acceso transoral, también llamado el vestibulares mandibular enfoque , permisos de la exposición del esqueleto mandibular completo desde la sínfisis al cóndilo. Esta ruta es rápido y fácil técnicamente, y tiene la gran ventaja de que la cicatriz se oculta en la cavidad oral.

Las desventajas son que no permite la gestión segura de las fracturas de cóndilo altas o las fracturas conminutas que involucran el borde inferior de la mandíbula, aunque el reciente desarrollo de técnicas endoscópicas ha ayudado.

Los riesgos de este abordaje son la posibilidad de daños al nervio mentoniano y la posibilidad de malposición del labio inferior, como resultado de una mala técnica al cambiar la posición del músculo mentoniano durante el cierre.

ABORDAJES TRANSFACIALES

Los tres principales abordajes transfaciales  son: variantes submandibular, retromandibular y preauricular, y técnicas y combinaciones de éstos han dado lugar a diferentes rutas para obtener la exposición del esqueleto mandibular.

El acceso submandibular,

también llamado el abordaje de Risdon , está indicado para muchos procedimientos. Sus dos principales desventajas son la posible lesión de la rama mandibular marginal del nervio facial, y la colocación de una cicatriz visible. 

Esta ruta no permite un fácil acercamiento a las regiones del cóndilo y de la sínfisis de la mandíbula. Las variantes de este abordaje incluyen la extensión posterior hacia la región mastoidea, y anteriormente hacia la región submentoniana, con o sin un "escalonado / zig-zag" incisión o un labio de división de enfoque .

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 Por último, los accesos submandibulares bilaterales se puede conectar a diferentes niveles en el cuello con una exposición completa de la mandíbula.

 

Acceso retromandibular permite la exposición de la rama, cóndilo y coronoides. El recorrido se puede retroparotideo, transparotídeo o preparotideo.

 Los tres principales preocupaciones al respecto son: la posible lesión del nervio facial, complicaciones postoperatorias salivales relacionados con los daños a la glándula parótida, y la visibilidad de la cicatriz.

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Acceso preauricular está indicado principalmente para el abordaje de la mandíbula y cóndilo.

 La incisión se puede colocar en diferentes regiones relacionadas con el trago algunas que no se usan en la actualidad como las:

  1. horizontales (Richet, Bear, Rochet);
  2. en forma de T (Köning, Ollier);
  3. verticales (Botinni, Heat, Dorrance);
  4. en angulo (Abbe, Farabeaub,Thoma, Dufourmentel )
  5. y se puede extender hacia la zona temporal en sitios diferentes en función del cabello preauricular (Rowe, Alkayat-Bramley, Ronguetti, Obwegeser, Schuchardt). 

Aparte de la posible lesión del nervio facial y la posibilidad de una cicatriz visible, la preocupación postoperatoria está relacionada con el desarrollo potencial del síndrome de Frey. 

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Estas son las tres rutas más utilizadas para acceder al esqueleto mandibular. 

El abordaje  retroauricular transmeatal puede ser considerado una variante de la técnicas de abordajes  preauriculares , y este método se recomienda para fracturas altas de la cabeza del cóndilo, pero puede ser un difícil enfoque para fracturas de la base del cóndilo.

El abordaje tipo ritidectomía facial,  que permite una amplia exposición del esqueleto mandibular, puede considerarse como una conbinacion del abordaje preauricular y retroauricular sin una ruta transmeatal. 

El clásico y las incisiones se hacen modificados de Blair por el preauricular más el abordaje retromandibular .

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area de accseso abordaje tipo ritidectomia.

Por último, la asociación entre los abordajes submandibular, retromandibulares, y los preauriculares o retroauriculares (Bockenheimer) , con o sin una ruta transmeatal, se utiliza para una amplia exposición de la mandíbula , la fosa infratemporal y la base craneal.

Aunque no podemos extraer conclusiones significativas, el retroauricular transmeatal enfoque tiene un riesgo muy bajo de la lesión del nervio facial, y deja una cicatriz invisible. La morbilidad es insignificante en términos de daño al nervio facial, lesiones vasculares, deformidad estética, estenosis auditiva, fístulas salivares, sialocele, y el síndrome de Frey. 

Creemos que los ensayos clínicos prospectivos más son necesarios para evaluar y desarrollar con el tiempo este enfoque .

Classification of surgical approaches to the mandibular condyle
British Journal of Oral and Maxillofacial SurgeryVolume 49, Issue 8December 2011Pages 664-665
G.J. Knepil, A.N. Kanatas, R.J. Loukota

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Comentarios Abordajes al Condilo. Introduccion

Soy cirujano Maxilo Facial, nicaraguense y le trabajo al servicio publico de salus, la practica quirurgica es intensa ,tengo un interes muy particular por la articulacion temporomandibular en toda su dimension su articulo me parece muy bueno particularmente por que lo grafica y lo fotografia, en mi pais no tengo acceso a los cadaveres, como para presentar algo relativo a este tema , esto es dibido a razones culturales por el momento estare quieto y pendiente de usted por nuevos articulos
Francisco Garcia Castro Francisco Garcia Castro 06/08/2013 a las 06:41

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