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Abordajes al Condilo IV. Retromandibular Transmaseterico.

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Retromandibular

Transmasseter Approach to Condylar Fractures by Mini-Retromandibular Access. Federico Biglioli, Giacomo Colletti Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1 November 2009 (volume 67 issue 11 Pages 2418-2424 DOI: 10.1016/j.joms.2009.04.066)
Propósito

Los datos publicados están llenos de evidencia de que el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cóndilo, realizadas a través de un abordaje intraoral o extraoral, conduce a mejores resultados que el tratamiento conservador. La cirugía intraoral puede ser técnicamente exigente, y un abordaje extraoral presenta riesgos de lesiones de los nervios faciales y cicatrices visibles. El enfoque de mini-retromandibular hemos descrito permite el tratamiento de fracturas condilares en cualquier nivel de una manera simplificada y rápida al tiempo que reduce el riesgo de complicaciones comunes a las otras técnicas.

Pacientes y métodos

Un total de 33 pacientes con 38 fracturas de cóndilo fueron tratados con un 20-mm mini-retromandibular enfoque. El tiempo operatorio promedio fue de 33 minutos (rango 17 a 56). Un paciente en el presente estudio fue de sólo 14 años de edad en la cirugía, que se llevó a cabo 25 días después del trauma asociado.

Resultados

La reducción anatómica correcta y la oclusión se han logrado en todos los casos. Además, todos los pacientes mostraron una función articular normal. La infección del sitio quirúrgico se produjo en los primeros 2 casos de cirugía. En otro paciente, una operación adicional era necesario para arreglar una fractura de error reducido, que se había producido debido a la falta de acceso quirúrgico (15 mm). No lesión del nervio facial se observó, y todas las cicatrices quirúrgicas eran apenas visibles.

Conclusiones

Se sugiere que el enfoque de mini-retro-mandibular se indica en el presente estudio debe ser la técnica de elección para el tratamiento de las fracturas del cóndilo, porque permite la reducción de fácil, rápido y de síntesis y reducir al mínimo el riesgo de lesión del nervio facial y cicatrices visibles.

Una cantidad creciente de evidencia publicada con significación estadística ha demostrado que las fracturas extracapsulares que no reciben tratamiento o son tratados de forma conservadora puede producir alteraciones funcionales. [8]  y  [9] El tratamiento quirúrgico de las fracturas de cóndilo se ha debatido, y varios investigadores han favorecido con anterioridad un enfoque conservador. 10 Sin embargo, una serie de informes han sugerido que, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, el tratamiento de las fracturas de cóndilo mediante reducción abierta y fijación rígida conduce a resultados mucho mejor anatómicas. [9] ,[11] , [12] , [13] , [14] , [15] , [16]  y  [17] Por otra parte, otros estudios han parecía sugerir que los mejores resultados funcionales se podría lograr con un tratamiento abierto. Este último punto, sin embargo, sigue siendo más controvertido. El tratamiento conservador está siendo indicado para algunos casos, como las fracturas intracapsulares o conminutas y las fracturas en pacientes pediátricos. [18]  y  [19]

Debido a la evidencia que apoya el tratamiento quirúrgico, un debate más apropiado debería centrarse en el mejor método de acercamiento para acceder a las fracturas de cóndilo. Una serie de enfoques para el cóndilo se han reportado, y pueden ser divididos en 2 categorías principales, intraorales y extraorales.Algunos investigadores prefieren una vía intraoral, que indica que este enfoque es ventajosa debido a que presenta menos riesgo para el nervio facial y limita el potencial de marcar con una cicatriz facial. [20]  y  [21]Sin embargo, una vía intraoral requiere instrumentos específicos y un endoscopio, por lo tanto exigir que los cirujanos reciben entrenamiento adicional. Una vía intraoral también puede ser técnicamente exigente en el tratamiento de las fracturas de alta o desplazados en sentido medial y puede conducir a resultados insatisfactorios en cuanto a la reducción anatómica. [17] , [22]  y  [23]

 Algunos investigadores han descrito una mayor frecuencia de complicaciones con un intraoral la ruta en comparación con las rutas extraorales en términos de reducción incorrectas, la cabeza del cóndilo resorción, dolor miofascial, y las maloclusiones.[17]  y  [23]

Enfoques extraorales simplificar la gestión de las fracturas de cóndilo, pero todavía se asocian con algunas cuestiones no resueltas. La técnica puede ser riesgoso para el nervio facial y puede producir cicatrices antiestéticas. [24] , [25] , [26] , [27]  y  [28] Sólo Por otra parte, hay muchos enfoques extraorales en el cóndilo, y la mayor parte se indican los para el tratamiento de las fracturas en ciertos niveles. El enfoque preauricular 29se adapta bien a la gestión de los altos fracturas del cuello del cóndilo pero puede ser problemático para el tratamiento de fracturas inferiores tales como subcondílea y es especialmente problemático para su estabilización. Por el contrario, el enfoque submandibular clásico permite una gestión cómoda de fracturas menores pero se hace difícil en el tratamiento de fracturas más altas. Muchos de los enfoques extraorales pueden convertirse en riesgos definidos técnicamente exigentes y actuales de lesión del nervio facial y cicatrices desagradables. En contraste, el enfoque de mini-retro-mandibular que hemos descrito permite una gestión fácil y rápida de las fracturas del cóndilo en cualquier nivel y reducir al mínimo los riesgos para el nervio facial y dejando sólo cicatrices ocultas.


Pacientes y métodos

Desde junio de 2006 a abril de 2008 33 pacientes (21 hombres blancos, un hombre del Norte de África, un macho de América del Sur, y 10 mujeres blancas de edad promedio de 34 años, rango de edad de 14 a 65 años) fueron sometidos a reducción abierta y fijación rígida de 38 extracapsular las fracturas de cóndilo con una mini-retro-mandibular. En total, 28 pacientes presentaron fracturas unilaterales y 5 con fracturas bilaterales. Las 38 fracturas del cóndilo consistió en 10 fracturas de cuello alto y medio, 13 fracturas de cuello de baja, y 15 fracturas subcondíleas.

 Un total de 15 pacientes presentaron fracturas asociadas de los huesos faciales (12 fracturas del cuerpo symphyseal, el ángulo y la mandíbula y 3 fracturas panfaciales). La duración media de la cirugía fue de 33 minutos (rango 17 a 56) para cada procedimiento del cóndilo. Uno de los pacientes fue de 14 años de edad en la cirugía, que se llevó a cabo 25 días después del trauma asociado.Esta paciente se presentó con un 90 ° fractura desplazada del cóndilo anteromedial y una fractura del ángulo mandibular que habían sido diagnosticados en otro lugar. 

Este paciente requiere un periodo de rehabilitación postoperatoria funcional con tracción elástica durante 4 semanas y con un dispositivo que sobresale lateralmente ortopédico para un período adicional de 6 semanas porque tenía desviación lateral en la apertura después de la cirugía. La Figura 1 muestra una tomografía computarizada de una fractura del cóndilo derecho .

 

Técnica quirúrgica

La operación se realizó con el paciente bajo anestesia general e intubación nasotraqueal. Cuando otras fracturas mandibulares son coexistentes, éstos fueron tratados con los métodos habituales intraorales para restablecer la continuidad del arco mandibular. Cuando el tratamiento de las fracturas coexistentes se completó, un campo quirúrgico se hizo nuevo, separada de las cavidades oral y nasal utilizando una película adhesiva estéril para evitar la contaminación bacteriana del sitio condilar. A continuación, un dibujo preoperatorio se realizó ( Fig. 2 ), que marca el cuerpo y el ángulo del arco mandibular, cigomático, cavidad glenoidea, y sitio de la fractura. 

 

La piel alrededor del ángulo mandibular se comprobó de la elasticidad, y el acceso piel de 20-mm se elaboró ??de 1 a 2 cm por detrás del ángulo. La posición vertical de la incisión era dependiente de la zona de la fractura y la elasticidad de la piel, que varía con cada paciente. Normalmente, los bordes de la incisión eran de 5 a 15 mm cefálico al ángulo a 1 cm caudal a la base del lóbulo auricular.Los tejidos blandos de la región parótida-masetérica fueron inyectados con epinefrina (1:200.000), y la piel se hizo una incisión a lo previsto.

 Los tejidos subcutáneos superficiales del sistema aponeurótico muscular superficial, fueron disecados ( Fig. 3 ) anterior y superior, con el objetivo de la fractura, hasta que el músculo masetero fue alcanzado.

 A continuación, con disección roma, las fibras musculares se dividieron maseteros suavemente en una forma que es paralelo a las fibras del nervio facial ( Fig. 4 ).

 Ramas del nervio facial se encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes ( Fig. 5 ) y fueron protegidos cuidadosamente con un retractor cuando está presente. A través de la disección del músculo masetero, el periostio mandibular se llegó a una incisión, y se eleva hasta los tocones de fractura apareció ( Fig. 6 ).

 Estos se movilizaron a continuación, y la fractura se redujo. Para facilitar la reducción, un segundo operador puede retraer el ángulo inferiormente mediante presión digital sobre el segundo diente molar inferior, teniendo gran cuidado para preservar la esterilidad sobre el campo quirúrgico condilar cambiando los guantes quirúrgicos después de la reducción se ha completado.

 Por último, la fijación intermaxilar se realizó, y los muñones de fractura fueron fijadas rígidamente con placas y tornillos ( Fig. 7 ). El campo quirúrgico fue entonces generosamente regada antes de suturar en capas.

Resultados

Se obtuvieron resultados excelentes en todos los pacientes ( Figura 8 , la Figura 9 , la Figura 10 , Figura 11 ,Figura 12  y  Figura 13 ). En cada paciente, la oclusión individuo, así como la morfología facial, se restauró.Todos los tocones fracturados fueron considerados perfectamente reducido sobre la base de la tomografía axial computarizada, coronal y 3-dimensional en 25 de los 33 pacientes y sobre la base de un orthopanoramic de rayos X en 8 de los 33 pacientes. En todos los pacientes, la funcionalidad normal de la articulación temporomandibular se obtuvo. El paciente 14 años de edad, con una desviación sobre la apertura inmediatamente después de la intervención quirúrgica, la función articular normal después de un período de rehabilitación funcional.

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Hemos tenido 3 complicaciones, todo lo ocurrido en los primeros 3 casos quirúrgicos. La infección, que se desarrolló en los primeros 2 casos, se resolvió después de un período de irrigación de la herida y terapia antimicrobiana. En ambos casos se realizó revisión de la cicatriz secundaria y, finalmente, obtuvo una cicatriz apenas visible definitiva, al igual que en los otros pacientes.

 El acceso en los 2 pacientes habían sido correctamente establecido, pasa a través de la glándula parótida. En el tercer paciente, una reducción incorrecta que había ocurrido, debido a un acceso insuficiente la piel (15 mm). Esta paciente fue sometida a una segunda operación, y la reducción de la síntesis correcta y se obtuvieron. Después de estos 3 primeros casos, no se observaron otras complicaciones. No se observaron lesiones faciales de carácter temporal o permanente del nervio.

Discusión

Un número creciente de estudios han reportado que el tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación rígida conduce a resultados significativamente mejores que el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de cóndilo. [9] , [11] , [12] , [13] , [14] , [15 ] , [16]  y  [17] Con la excepción de las fracturas intracapsulares no desplazadas, los y las fracturas en pacientes pediátricos menores de 12 años de edad, [18]  y  [19] la mayoría de las fracturas de cóndilo mandibular debe ser tratada quirúrgicamente. Creemos que el tema relevante consiste en el mejor método para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del cóndilo. Algunas preocupaciones quedan por aclarar respecto al tratamiento quirúrgico. El primero es cuáles y cuántas dispositivos de fijación deben ser utilizados 9 , sin embargo, esto fue más allá del alcance del presente informe. Una segunda preocupación consiste en la elección del método de enfoque para el tratamiento de las fracturas de cóndilo. El abordaje quirúrgico ideal debe ser el método menos invasivo disponible, permiten una solución cómoda y fácil para el problema quirúrgico, ser versátil, permite la visión satisfactoria, tienen el menor índice de complicaciones quirúrgicas, y se realiza rápidamente. Los enfoques convencionales para el cóndilo mandibular se puede dividir en 2 categorías, intraorales y extraorales. El abordaje intraoral se realizó por primera vez por Silverman 20 en 1925 y fue utilizado posteriormente por Steinhauser 30 en 1964. Es menos invasivo que los métodos extraorales y está libre de algunas de las complicaciones asociadas a los enfoques extraorales, tales como lesión del nervio facial y cicatrices antiestéticas. Sin embargo, la vía intraoral puede ser técnicamente complejo, especialmente para las fracturas en los niveles superiores o con luxación medial del muñón proximal. Incluso con la ayuda de un endoscopio, el procedimiento requiere de instrumentos específicos, los profesionales con formación específica, y un tiempo operatorio más largo. [17] ,[22]  y  [23] Por otra parte, algunos investigadores [17]  y  [23] han informado de un mayor grado de complicaciones con la vía intraoral en comparación con los enfoques extraorales. Estas complicaciones incluyen la mala posición fragmento, la reabsorción del cóndilo cabeza, maloclusión postoperatoria persistente, y temporomandibular problemas funcionales comunes. Una serie de enfoques extraorales se han descrito 31 con la preauricular, submandibular y enfoques retromandibular utilizados con más frecuencia. Todos estos métodos constituyen un peligro de daño de fibras nerviosas de la cara y dejar una cicatriz visible. [24] , [25] , [26] , [27]  y  [28] Además, estos métodos no son equivalentes para el tratamiento de todas las fracturas de cóndilo, debido a que el acceso preauricular es muy adecuado sólo para el tratamiento de las fracturas en los niveles superiores, y los enfoques clásicos submandibulares y retromandibular no permiten que la gestión cómoda de las fracturas de alto nivel.

El enfoque que hemos descrito es muy diferente de los enfoques clásicos submandibulares y retromandibular. La incisión de la piel se limita a 20 mm y se oculta en el vaciamiento cervical posterior hasta el ángulo mandibular. El acceso piel no debe ser inferior a 20 mm. En el tercer paciente que se trata, en la búsqueda para el acceso a lo más pequeño posible, se produjo una complicación. El acceso 15-mm utilizado en ese caso llevó a la exposición insuficiente y la reducción incorrecta de la fractura. El paciente sufrió una segunda operación quirúrgica, con la incisión extendido a 20 mm y la fractura correctamente gestionado. El plano de disección hacia la fractura es superficial al sistema aponeurótico muscular superficial, en lugar de profunda a esta estructura. Debido a la disección superficial, el acceso piel puede ser colocado bajo tracción, por lo que las fracturas en cada nivel de la cabeza del cóndilo a la zona subcondílea se puede acceder, que no es factible con los otros enfoques. El plano de disección posterior es a través del músculo masetero en lugar del complejo de la parótida, masetero, eliminando el riesgo de síndrome de Frey, sialocoele y fístulas salivares. Además, debido a las fibras del nervio facial se ejecutan a través del acceso se identifican fácilmente y en conserva, el riesgo de daño facial de fibras nerviosas se minimiza. Por otra parte, una vez que la piel se ha retraído a la zona de la fractura, el campo quirúrgico es siempre perpendicular a los tocones fracturadas, lo que simplifica el tratamiento de las fracturas, incluso difíciles (luxación anteromedial de la cabeza del cóndilo, retraso en el tratamiento) y su fijación rígida. Además, el acceso es siempre extracapsular y por lo tanto siempre permite el mantenimiento de la integridad de la unión. Una última ventaja de la técnica de mini-retromandibular es que la reducción correcta de la fractura y la colocación de los dispositivos de fijación se puede comprobar fácilmente durante la operación; por estas razones, la fijación intermaxilar es sistemáticamente eliminado al final de la intervención. Si es necesario, 2 elásticos rectores se puede utilizar en la noche durante 7 a 10 días. Cabe señalar que refinamientos de la técnica condujo a la eliminación de la infección. Creemos que los primeros 2 pacientes desarrollaron infecciones del sitio quirúrgico, porque las rutas en estos pacientes fueron transparotideal. Después de que el tercer caso, las rutas restantes eran todos transmuscular, y las infecciones adicionales no se observaron.La facilidad del acceso se demostró por el tiempo quirúrgico (33 minutos), que sólo aumenta en pacientes con sobrepeso debido al espesor de los tejidos blandos de la mejilla. La técnica de mini-retro-mandibular debe considerarse como un procedimiento rápido. Incluso en el paciente de 14 años de edad atendidos 25 días después de la fractura, cuando la remodelación ósea y las reacciones del periostio estaban en curso, el procedimiento requiere sólo 41 minutos en llegar, reducir y fijar rígidamente la fractura, con una placa y tornillos.

Un creciente cuerpo de evidencia apoya el tratamiento quirúrgico de las fracturas extracapsulares de desplazados del cóndilo mandibular. Un abordaje intraoral debe ser utilizado sólo para el tratamiento de las fracturas con desplazamiento mínimo de baja lateral del muñón proximal, sin embargo, incluso este tipo de fracturas puede ser técnicamente exigente. Entre las rutas extraorales, se sugiere que el enfoque de mini-retro-mandibular es ideal debido a su facilidad, rapidez, versatilidad y libertad frente a las complicaciones que son comunes con otros métodos extraorales.

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Comentarios Abordajes al Condilo IV. Retromandibular Transmaseterico.

El caso clínico que se presenta en el vídeo de reducción y fijación de fractura de cóndilo izquierdo por vía retromandibular, nos parece, que no se merece una cirugía de esa magnitud, aunque notable técnicamente, para su correccíón anatómofuncional. Un simple bloqueo intermaxilar, durante mes y medio,, más o menos, seguido de quizás algunas sesiones de mecanoterpia, sería más que suficiente, sin los riesgos indudables del acceso quirúrgico presentado.
D. F. Hernández Alltemir
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 06/12/2014 a las 00:20

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