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Abordajes al Condilo V. Transtragal.

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Trans-tragal incision for improved exposure of diacapitular and condylar neck fractures
M. Pau, M. Feichtinger, K.E. Reinbacher, P. Ivancic, H. Kärcher

International journal of oral and maxillofacial surgery 1 January 2012 (volume 41 issue 1 Pages 61-65 DOI: 10.1016/j.ijom.2011.10.006) 

 

Los autores presentan una modificación de l aabordaje preauricular  que mejora la exposición del cóndilo , mientras que la reducción de las fracturas del cuello del cóndilo y la diacapitular. La incisión es una combinación del palo de hockey y las incisiones endaural. Su parte inferior se ejecuta dentro de la oreja en la cara posterior del trago, el cartílago del trago se secciona con la piel retrotragal e incluido en el colgajo cutáneo anterior. Entre mayo de 2009 y diciembre de 2010, 16 pacientes con fracturas del cuello del cóndilo diacapitular o fueron tratados con este método . Todos los pacientes mostraron una buena oclusión después de la operación y el buen resultado estético. No hay infección o necrosis del cartílago se observó en esta serie. Este enfoque mejora la exposición de la cabeza del cóndilo durante la reducción de fracturas del cuello diacapitular y condilar, asegurando fácil fijación interna y buenos resultados cosméticos.

Palabras clave

  • Fracturas del cóndilo; 
  • preauricular enfoque ;
  • palo de hockey incisión; 
  • Abordaaje endaural

El principal problema en el manejo de las fracturas de cóndilo es la obtención de una exposición adecuada para alinear los segmentos óseos y aplicar correctamente la fijación interna estable. Otros objetivos en el abordaje de la articulación temporomandibular (ATM) se minimiza el riesgo de dañar el nervio facial y la obtención de buenos resultados cosméticos.

La búsqueda de una incisión con estas características ha conducido a una multitud de enfoques [1]  y  [5] . El preauricular enfoque sigue siendo una de las opciones preferidas 4 . Esta incisión parece particularmente adecuado para las fracturas del cuello del cóndilo diacapitular y, aunque incluso cirujanos expertos tienen que luchar para obtener la orientación y fijación fragmento de si la cabeza del cóndilo medial o su polo se luxa en sentido medial. En estos casos, la modificación de palo de hockey puede mejorar la exposición anterior y lateral, pero no mejora la exposición de la porción profunda de la cabeza del cóndilo 3 . Con el desprendimiento de la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo (CAE), la incisión endaural permite un mayor acceso a la cabeza del cóndilo [6]  y  [13] . La falta de exposición lateral lo hace inadecuado para el tratamiento de fracturas de ATM. Los autores combinaron estos dos incisiones, resultando en una incisión que aumenta la exposición del proceso condilar, permitiendo la fijación interna más fácil reposicionamiento y estable de las fracturas del cuello diacapitular o condilar ( fig. 1 ).

Materiales y métodos

La técnica quirúrgica

El procedimiento se inicia en la región temporal. La incisión de la piel comienza a partir de un punto en el extremo superior del pliegue preauricular delante de la hélice y tiene una duración de casi 4 cm paralelas a la ceja en la piel con cabello. Los ingresos incisión temporal a la baja en el pliegue preauricular en la extremidad superior del trago. Después de la incisión de la piel, tejido subcutáneo y la fascia temporoparietal, la fascia temporal superficial es identificado y expuesto. En este punto, la incisión se convierte posteriormente, que corre horizontalmente en la oreja y convertirse en más profunda. Después de cortar el ligamento entre la hélice y el trago, el trago se estira hacia delante con un doble gancho. El cartílago del trago se corta junto con la piel de aproximadamente 1 cm medial a su borde lateral. La incisión corre hacia abajo, describiendo un semicírculo hasta la incisura entre trágica ( la fig. 2 ). El cartílago se debe cortar superficialmente a la fascia parotídea para evitar el sangrado difuso de la glándula y para proteger el nervio facial.

Después de cortar el marco cartilaginoso de la incisura entre trágica, la incisión se hace más superficial, corriendo hacia adelante con el pliegue preauricular. A partir de aquí, se procede a la baja de la extremidad inferior del lóbulo de la oreja. En este punto, la disección se continuó bruscamente hasta el sistema muscular aponeurótico superficial ( Fig.. 3 ). La fascia temporal superficial se incide hasta la raíz del arco cigomático, el cual se diseca subperióstica en el tubérculo auricular. La disección hasta el arco cigomático procede sin rodeos, separando la cápsula articular de la cápsula parótida.

Si la cápsula parotídea se respeta, los límites posteriores de la cápsula articular y cara posterior del cóndilopuede estar expuesto sin correr el riesgo de daño directo al nervio facial. La cápsula de la articulación Ahora se puede abrir, y se expone la fractura.

Después de la reposición de los fragmentos de hueso y la aplicación de la fijación interna, la herida en la región temporal y la lo largo del pliegue preauricular se cierra por planos. El borde de corte del cartílago del trago se vuelve a colocar con dos puntos de sutura no absorbible de monofilamento de pasar a través de la piel y el cartílago.

Grupo de estudio

Entre mayo de 2009 y diciembre de 2010, 16 pacientes fueron ingresados ??al departamento de pacientes internos de los autores para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del cuello del cóndilo y la diacapitular.Sus edades oscilaban entre 11 a 62 años. Diez pacientes fueron del sexo masculino. Todos los pacientes seleccionados para la reducción abierta se quejaron de la post-traumático maloclusión y mostró luxación radiológica de la fractura. Después de la intubación nasal, barras en arco se colocaron en todos los pacientes. Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, el CAO estaba lleno, y el conjunto quirúrgico, cortinas, y los guantes se han cambiado para evitar la contaminación de la boca y el oído. La fijación interna se logró con minitornillos, las miniplacas, microplacas, o una mezcla de éstos en función de las dimensiones de los fragmentos fracturados.

Para evitar la contaminación con bacterias de la oreja, la EAC se regó con una solución de antibióticos antes de suturar. Para evitar las infecciones, los antibióticos se administraron por vía intravenosa dentro de la cirugía. Intraoperatorias los esteroides no se administraron de forma rutinaria.

Fijación intermaxilar fue aplicado dentro de la cirugía y dejar en su lugar por un máximo de 3 semanas, dependiendo de la estabilidad de la fijación interna y la conformidad del paciente. La rehabilitación funcional activo, guía oclusal con elásticos, y la alimentación suave y se continuó durante 6 semanas después de la operación. Las barras de arco se eliminaron bajo anestesia local. Todos los pacientes fueron retirados del mercado 5 meses después de la cirugía para evaluar los resultados clínica y radiológicamente. Los seguimientos no se realizaron por el mismo cirujano.

Resultados

No morbilidad adicional relacionada con la sección transversal del cartílago del trago se observó en esta serie, como la infección o la necrosis del cartílago. Un paciente desarrolló pérdida temporal de la rama temporal del nervio facial, que se resolvieron 2 meses después de la operación. La calidad de la cicatriz fue juzgada satisfactoria por los médicos y pacientes. Ningún paciente presentó maloclusión postoperatoria.Uno de los casos de dislocación de la fractura, sin discrepancia oclusal se observó. Las placas y los tornillos se separaron en dos pacientes pediátricos.

Discusión

De acuerdo con L ukota et al. 10 , el cuello diacapitular, condilar y fracturas del cóndilo de base se pueden distinguir. Incisión preauricular ofrece un buen acceso a las fracturas diacapitular y también es una buena opción para las fracturas del cuello del cóndilo. Con este enfoque de los cirujanos tienen que luchar con la falta de exposición, la oblicuidad de la aproximación , la distancia de la fractura, y la proximidad de importantes estructuras. Para evitar estos problemas y mejorar la exposición quirúrgica, muchos autores han informado de las modificaciones de la incisión estándar [3] , [7] , [8]  y  [12] . La incisión de palo de hockey es probablemente el más popular. Los autores encontraron que una deficiencia crítica de esta incisión es la falta de exposición del polo medial de la cabeza del cóndilo y la cara posterior del cuello del cóndilo.

A medida que el alcance de la ATM en el plano coronal considerablemente superior a su dimensión antero-posterior, el objetivo principal en la planificación de la exposición de la junta debe ser la obtención de profundidad, para acceder a el límite posterior de la articulación debe minimizar la dificultad de trabajar en una profunda cavidad oscura 6 . Para las fracturas del cuello del cóndilo y la diacapitular, la reducción de la fractura, el control de la alineación de los fragmentos desplazados, y el logro de la fijación interna adecuada puede ser difícil sin la exposición de profundidad. Esto es particularmente cierto si la cabeza del cóndilo medial o su polo se luxa en sentido medial. Un obstáculo principal para acceder al borde posterior de la ATM es la porción cartilaginosa de la CAO, la cual interfiere con la visualización de las fracturas y los instrumentos, lo que obligó al cirujano a asumir una oblicuidad desfavorables, mientras que la disección y la perforación.

Incisiones endaural parecen ser inadecuadas para el tratamiento de las fracturas de cóndilo, debido a la limitada exposición de la cara anterolateral del cóndilo [6]  y  [13] . Incisiones retroauricular eliminar el obstáculo del tercio externo de la CAO, pero el tiempo de funcionamiento se prolonga e implica complicaciones potencialmente graves [2]  y  [9] .

La incisión trans-trago implica la combinación de la endaural enfoque con la incisión de palo de hockey. El nombre pone de relieve un nuevo elemento: el cartílago del trago no se separa del hueso EAC, tal como se describe en el endaural enfoque , pero cortado a 1 cm por dentro del borde lateral. Este enfoque combina las ventajas de los mencionados enfoques . En primer lugar, ofrece un acceso profundo, posterior a la ATM, dejando al descubierto el polo lateral de la cabeza del cóndilo y la cara posterior del cuello del cóndilo entero.En segundo lugar, el corte del cartílago del trago mejora la visibilidad de la fractura y mejora el rango de movimiento de los ascensores del periostio a lo largo del borde posterior del cóndilo y en la cara medial de la cápsula articular ( Fig. 4. ). En tercer lugar, la amplia exposición del polo lateral de la cabeza del cóndilo y el borde posterior del cuello del cóndilo hasta la escotadura sigmoidea pone a disposición para la fijación interna, también haciendo de esta incisión adecuada para el tratamiento de las fracturas de cóndilo del cuello ( Fig. 5. ). En cuarto lugar, la ausencia de la mitad lateral del cartílago del trago durante la perforación permite al cirujano para orientar el taladro casi perpendicularmente a la superficie ósea de la cabeza y el cuello del cóndilo condilar ( fig. 6 ), lo que facilita la fijación interna estable ( Fig. 7. ).

El trans-trago enfoque no parece conducir a una morbilidad adicional o prolongar el tiempo de funcionamiento. El deterioro sólo de la rama temporal del nervio facial se observa en la serie de los autores se resolvieron por completo en los 2 meses y fue causada por la compresión intra-operatorio debido a la retracción ( Fig. 8. ). El único fracaso de la fijación interna fue probablemente el resultado de la falta de cumplimiento por el paciente, que no toleraba la fijación intermaxilar o la alimentación líquida. No necrosis o infección del cartílago del trago se observó. Los autores creen que este es el resultado de mantener el suministro de sangre desde el colgajo de piel a través del pericondrio al cartílago del trago. Si el cartílago se queda incrustado en su pliegue cutáneo y la adjunta a la pericondrio, debe mantener su vitalidad, como lo demuestran los colgajos libres que contienen cartílago 11 . No existe un procedimiento específico posoperatorio fue requerido para la EAC transacción. La lucha por la intra-operatorio que la esterilidad es, obviamente, crucial. La aplicación de un clip de toalla para el ángulo mandibular para derribar el cóndilo , mientras que la reducción de la fractura en lugar de empujar en los molares inferiores, cambiar el conjunto de instrumentos, guantes y paños quirúrgicos después de colocar las barras en arco; envasado de la EAC antes de comenzar la incisión, el intra y postoperatoria la administración de antibióticos, y riego de la herida y la EAC, con soluciones de antibióticos antes de suturar una serie de precauciones importantes contra la contaminación con bacterias de la boca y el oído.

Esta incisión tiene un buen resultado cosmético, ya que su rama superior se encuentra en la piel con cabello de la región temporal, y la parte central de su rama inferior se encuentra detrás del trago dentro de la oreja. La línea resultante se interrumpe y la cicatriz visible se esconde en el pliegue preauricular antes de la hélice y la oreja lóbulo ( Fig. 9. ). Reposición cuidadosa del cartílago del trago es obligatorio para garantizar un resultado estético óptimo.

A pesar del pequeño número de pacientes de la serie, la incisión parece mejorar la exposición del cóndilo, lo que facilita el reposicionamiento y la fijación de las fracturas del cuello del cóndilo y la diacapitular.

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Comentarios Abordajes al Condilo V. Transtragal.

En nuestras manos, la incision oblicua temporo auriculo pretragal convencional, nos ha sido suficiente, para el abordaje, no solo del condilo correspondiente y su zona de relación alta mandíbular , sino también, para el acceso simultaneo, al arco cigomatico y zona coronoidea, en las diversas patologia, de la zona ATM. Y la cicatriz, para los efectos, prácticamente invisible (la integridad anatomomorfologica del conducto auditivo externo, nos merece el mayor de los respetos) y es así, hasta tal punto, que protegemos, la luz del mismo, con un pequeño taponamiento graso. Para nada hacemos, en líneas generales, asepsias sobresalientes conductuales.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 20/02/2016 a las 01:30

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