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Biomateriales para la Reconstrucción de la Orbita: una revisión de la literatura

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Biomateriais para reconstrução da órbita: revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) [online]. 2011, vol.26, n.2, pp. 337-342. ISSN 1983-5175.

Autores: Luciana Rodrigues da Cunha Colombo 1 , David Reis Calderoni 2 ; Endrigo Toresan Rosim 2 , Luis Augusto Passeri 3



El trauma es una causa importante de morbilidad y mortalidad de hoy. Entre los distintos tipos de trauma, no es el trauma de la cara, el impacto físico, emocional, y la posibilidad de daño permanente. Existe una alta tasa de lesiones traumáticas de la cara en comparación con otras áreas del cuerpo. Esto se debe a la exposición grande y poca protección en el facial1 región. 

La ocurrencia de traumatismos orbitarios se relaciona con las condiciones socioeconómicas, que afectan con mayor frecuencia entre los varones, jóvenes, de bajos ingresos-o económicamente inactivas. Entre las principales causas de las fracturas orbitarias se destacan los accidentes de vehículos, caídas, deportes, violencia interpersonal y los accidentes de trabajo2, 3. 

El objetivo del tratamiento para recuperar la función del esqueleto orbital, evitando la desfiguración y la simetría facial alterada, y regresar temprano, el paciente a sus actividades habituales. La órbita está compuesta por siete huesos que forman una pirámide, que tiene la función de proteger el ojo y sus estructuras asociadas. Estos huesos se articulan en cuatro paredes: lateral (cigomático, esfenoides y frontal), medial (maxilar, lagrimal, etmoides y esfenoides), la parte superior o techo (frontal y esfenoidal) y la parte inferior o en el suelo (cigomático, maxilar y palatina). Esta forma piramidal de la cavidad orbital tiene una base posterior, circunscrito por el borde y una posterior ápice.

Las principales relaciones de la órbita incluyen la fosa craneal anterior, por encima, y el seno maxilar, a continuación. Medial al hueso etmoides y lagrimal que separa la órbita de la cavidad nasal. 

Más tarde, las cavidades orbitales están separados por el esfenoides. Lateralmente, la órbita está relacionado con la cavidad y la fosa media temporal. La porción superior de la órbita se compone de la estructura ósea rígida, en contraste con la pared medial y el suelo, como áreas de debilidad, ósea compuesta por extremadamente delgada. El suelo de la órbita a menudo se daña al desmenuzado cóncava central cuya intensidad varía con la severidad de la fuerza de impacto.

 La posición del globo ocular está determinada por la integridad de las paredes y suspendido por los ligamentos. Lesiones de las paredes orbitarias y el sistema de ligamentos suspensorios causar el desplazamiento de los tejidos blandos, por las fuerzas de la gravedad y la retracción de la cicatriz.

 Estos procesos de modificar la forma de los tejidos blandos de la órbita de una esfera y un cono produciendo intrusion  y la depresión, lo que es la enoftalmia (Figura 1).


Figura 1 - enoftalmos. Secuelas de las fracturas de la órbita de la derecha, por falta de animales.


En los pacientes con fracturas de la órbita se puede producir edema, equimosis periorbitaria, los moretones en los superiores del surco vestibular bucal en el lado afectado, el hundimiento de la prominencia malar, la deformidad del proceso cigomático del maxilar, el borde orbitario y el arco cigomático, enoftalmos o exoftalmos y proptosis ojo, el desplazamiento de la palpebral y pupilares cambios en el nivel reflejos, oftalmoplejía y la distopía de eje vertical, en las epistaxis lado afectado, equimosis subconjuntival, enfisema, crepitación, trismo, dolor, sensación anormal en la región afectada y parestesias en el nervio ruta infraorbitario diplopia5. Los enoftalmos, así como los informes de diplopía, es indicativo de la necesidad de una intervención quirúrgica. Otra indicación es la hernia de tejido periorbital a través de defectos en el suelo y la presencia de fragmentos de hueso dentro de la órbita de lo demostrado por estudios de imagen. Sin embargo, la falta de una prueba más puede hacer la indicación y la cirugía de la temporada ideal en temas controvertidos y variables. Algunos de estos signos y síntomas mencionados anteriormente, se observan en los pacientes con fracturas tipo estallido . Estas fracturas implican exclusivamente a la planta y / o la pared medial, el más débil de estas paredes, que son la porción medial situada en el canal infraorbitario en el suelo y la lámina papirácea del etmoides en la pared medial (Figura 2). La fisiopatología de estas fracturas se explica por dos teorías. La primera teoría llamada hidráulica, dice que la fuerza se transmite a través del impacto sobre el globo ocular, que sufre retropropulsão y aumenta la presión intraorbitario. Esta presión se transmite o menor que la pared medial, mientras reborde orbitario permanece intacto. La segunda teoría se explica por el impacto directo de la fuerza en el reborde orbitario, donde se transmite la fuerza al espesor de pared inferior, causando fratura6.


Figura 2 - defecto óseo en el suelo de la órbita.



Biomateriales para Reconstrucción orbital

En los últimos años ha habido un considerable avance de los biomateriales disponibles para la reconstrucción de suelo de la órbita y al mismo tiempo, la experiencia quirúrgica y observación clínica hizo posible seleccionar el material más fiable y adecuada para la aplicación clínica. El material ideal debería ser inerte y biocompatible, no alergénico, no carcinógeno, resistentes a la infección, esterilizable, radiopaco, fácil de manejar, flexible, permitiendo que la estabilización y fijación de rentable, fácilmente disponible y se puede quitar sin daño a las estructuras adyacentes. Por el En la actualidad, ningún material tipo fue capaz de reunir todas las características anteriores, pero con los actuales desarrollos, se ha acercado lo suficiente. Hay que recordar, también, los diversos factores que influyen en la elección del material, tales como el tamaño del defecto, la participación de múltiples paredes de la órbita, la adaptación a la órbita del contorno, la restauración del volumen adecuado, la presencia de la comunicación con las cavidades de los senos cara, especialmente en el seno maxilar, la prevención de la migración y el desplazamiento, mediante la fijación de los materiales con suturas, tornillos o adhesivos, el riesgo de adherencias y la restricción de la motilidad ocular, la prevención de la colonización bacteriana, el momento de la corrección en relación con trauma. destacó la importancia del abordaje quirúrgico temprano para evitar el atrapamiento del contenido de la órbita, con más confiable de la restauración del volumen apropiado, evitando secuelas. Por último, la experiencia del cirujano es un factor que debe ser citado como una clave para definir la elección de material7. 

REVISIÓN

 Selección de Materiales No son de origen natural biomateriales, así como las sustancias sintéticas. Didáctica dividida en materiales autógenos, halógenos y aloplásticos. Entre los materiales autógenos se destacan de los huesos (cráneo, la cresta ilíaca, las costillas, en la pared del seno maxilar y mandíbula) y el cartílago (pabellón auricular y el tabique nasal).

 Entre los halógenos, rara vez se utiliza en la práctica, pero que merecen ser mencionados, son la duramadre liofilizada y la fascia lata, y los huesos de un donante fallecido.Finalmente, los materiales aloplásticos, cuya importancia ha sido reconocido y creciente utilizar ambos materiales no absorbibles, tales como absorbible. 

materiales autógenos tejidos autólogo, es decir, derivado de la paciente, fueron los primeros que se utilizarán para la reconstrucción orbital y permanecen como material estándar, a la que otros materiales se comparan y se utilizan a menudo hoy en día. Las principales ventajas de este tipo de material incluyen su eficacia y fiabilidad, con una tasa aceptable de complicaciones a largo plazo. ósea autólogo y cartílago proporcionar estabilidad al suelo de la órbita, debido a su resistencia y porque permiten una fusión al tejido adyacente y la vascularización. Así, resultan ser adecuados, anatómicamente y fisiológicamente, para corregir defectos de suelo de la órbita.

Estos injertos se asocian con baja tasa de infección y extrusión, y no causan rechazo o estranho8 reacción cuerpo. Sin embargo, algunas desventajas tales materiales lejos del ideal deseado. Una velocidad de resorción, impredecible, puede ocurrir, que van desde 20 a 75%, con progresión potencial de enoftalmos finales, la pérdida de apoyo de los contenidos orbitales. 

Otra desventaja es la necesidad de un segundo sitio quirúrgico, lo que aumenta la morbilidad y tiempo quirúrgico. Sin embargo, al optar por el hueso del cráneo o el cartílago de la oreja, tenemos un área de la cirugía al lado del acceso original, con muy poco dolor postoperatorio, la adición de morbilidad muy poco. 

Sin embargo, las cicatrices son muy estéticamente aceptable, o incluso imperceptible. Siendo las áreas de tejido sano, el paciente, están disponibles en cantidades limitadas, lo que restringe su uso para el riesgo de deformidades causa iatrogénica en la zona donante. 

Esto es inusual para los injertos de hueso para la bóveda craneal, pero importante para el cartílago de la oreja y la nariz.

Hueso autógeno: escutelaria Las principales fuentes de hueso autólogo, en la literatura, son el cráneo, la cresta ilíaca, en la pared torácica del seno maxilar y la mandíbula. El hueso del cráneo tienen aplicabilidad práctica eficaz, y el injerto de hueso autógeno de elección para grandes defectos (Figura 3). El hecho de que consiste en su mayor parte por el hueso cortical se vuelve resistente y con bajo índice de resorción entre 20-30%. La proximidad del lugar quirúrgico primario y, en algunas circunstancias a través del sitio quirúrgico mismo, coronal es otro factor favorable, así como la disponibilidad de cantidades suficientes para corregir defectos múltiples sin causar deformidades.

 La fuerza del hueso es un factor beneficioso, pero que puede obstaculizar la capacidad de modelar el material, por lo que es difícil de adaptar a las paredes por su baja ductilidad. Requiere, como una alternativa, a veces una fractura del fragmento de hueso de la cáscara y la fijación con placas y tornillos que actúan como una bisagra, lo que facilita el alojamiento del defecto orbital y su fijación.Algunas de las pocas complicaciones que se describen son el hematoma intracerebral, hemorragia subaracnoidea y la fístula liquóricas9.


Figura 3 - hueso autógeno. Cráneo del injerto en el suelo de la órbita.


Con respecto a los injertos de cresta ilíaca y las costillas, su uso tiene las desventajas de la adición de un segundo sitio quirúrgico, lejos de la zona cubierta. Por otra parte, existen grandes dificultades técnicas, el riesgo de neumotórax, necesidad de drenajes, hospitalización prolongada, cicatrices post-operatorio no deseados, delicada a causa de dolor y malestar, que se suman la cara morbilidad quirúrgica prácticamente inaceptable de otros materiales. La única ventaja, en comparación con el cráneo, el hecho es que se ajusta más fácilmente al contorno de estar formado por cantidad orbital más pequeño de hueso cortical, que, además, aumenta la velocidad de resorción ósea futura10 11. 

cartílago autólogo :

Auriculares Shell El uso de injertos de cartílago autólogo fue descrita para reconstrucción nasal.Posteriormente, su uso ha sido adaptado para la reconstrucción de suelo de la órbita (Figura 4), ??con resultados muy satisfactorios. Los sitios donantes incluyen la oreja y el cartílago cuadrangular del tabique nasal. Muestra la flexibilidad, facilidad de manejo, las bajas tasas de infección y de la resorción ósea, con una morbilidad leve zona donante.


Figura 4 - cartílago autólogo. Injerto de cartílago auricular en el suelo y pared medial de la órbita.


Los resultados insatisfactorios están relacionados con su tendencia a arco, debido a la gran "memoria" y tiende a recuperar su forma original. En este caso, la flexibilidad todavía un beneficio. El cartílago del tabique nasal tiende a caer menos. Por estas razones, el uso de cartílago se limita a los defectos pequeños de la órbita, siendo incapaz de soportar el contenido intraorbitario, con la probabilidad de complicaciones tardías como enoftalmos y diplopia12, 13. De la misma manera, incluso más que el hueso autógeno los cartílagos están disponibles en cantidades limitadas y la extracción excesiva puede causar estético y funcional, tanto en la oreja y la nariz. Algunos autores han informado de que los resultados obtenidos con el uso de cartílago son más bajas que las que se presentan cuando se utiliza hueso. Otras experiencias son más favorables para el cartílago, debido a las características histológicas, mala vascularización, la tasa de reabsorción y una baja tendencia a la calcificación. La indicación para el uso del tabique nasal está restringido debido a que el paciente no puede producir la disfunción respiratoria, la historia de la cirugía y la desviación del tabique nasal significativa. De ello se desprende que el cartílago autólogo permite la corrección de pequeños defectos del suelo orbitario en pacientes adecuadamente selecionados14. 

 

Materiales aloinjertos

El uso de materiales orgánicos procedentes de otro individuo, por lo general los donantes de cadáver, o incluso de otras especies, como el cerdo y buey, también fue mencionado como reconstructores de suelo de la órbita. Inicialmente, se utilizó el banco de hueso alogénico, cresta ilíaca con más frecuencia, pero la costilla, seguido por el cartílago, duramadre liofilizada, y la fascia lata. Hay artículos que describen el uso de dermis porcina y la esclerótica de bovino, previamente tratados. los huesos homogéneos y heterogéneos no contienen células vivas, pero puede tener características o ostecondutoras osteoinductivas su integración a los sitios receptores. Actuar como un andamio para el hueso nuevo y tienen características físicas similares a hueso autógeno, aunque son más lentos a la revascularización y la integración. Estos injertos no se utilizan con tanta frecuencia como lo han hecho la resorción y las tasas de infección superiores a los injertos autólogos. Debido a la posibilidad de obtener una gran cantidad y su integración en el lecho receptor, se consideran materiales aceptables para la reconstrucción orbital. Otra de las ventajas no se requiere un agente de campo en segundo lugar, y la consiguiente reducción del tiempo quirúrgico. A pesar de las técnicas de esterilización, el riesgo de transmitir infecciones como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, y potencialmente antigénicos, y pueden desarrollar una reacción a cuerpo extraño, desalentar su utilização15. 

materiales aloplásticos 

materiales aloplásticos han ganado popularidad para la reconstrucción de la órbita, debido a la facilidad de uso y la eliminación de la morbilidad del sitio donante, así como una reducción significativa del tiempo quirúrgico. Otro factor atractivo es la multiplicidad de formas y tamaños disponíveis16. Incluso los implantes pre-hecho e individualizado para cada fractura específica puede obtenerse después de una tomografía computarizada, incluyendo los cálculos volumétricos de la órbita, lo que permite una reconstrucción exacta, la reducción de la tasa de complicaciones relacionadas con la restauración de la arquitectura orbitária17-19. Estos materiales también pueden ser absorbible, un creciente interés en materiales aloplásticos. Entre los puntos son la malla de titanio no absorbible y polietileno poroso de alta densidad en el fondo conseguir silicona, politetrafluoroetileno y hidroxiapatita. Entre los materiales absorbibles tienen la poliglactina pantalla y placas polidioxanona. Éstos, sin embargo, no tenía todas las características del material ideal, ya que son cuerpos extraños, interpretados como un antígeno en el cuerpo, con posibilidad de una reacción variable por hospedeiro20, 21. Hay otros productos en el mercado, algunos de ellos con evaluación a largo plazo, que se convierte en una preocupación debido a la aparición de complicaciones aún impredecibles. absorbida uno.

Malla de titanio implantes metálicos han revolucionado el tratamiento de las fracturas faciales, lo que permite una fijación estable de la forma tridimensional. Las Mallas de titanio son ampliamente aceptados y apropiados para la reconstrucción del suelo de la órbita (Figuras 5 y 6). Esto condujo al desarrollo de varias formas, tamaños y espesores.

Esta tecnología ha contribuido a lograr una reparación anatómica precisa, con muy favorable a largo plazo, con una reducción de las complicaciones relacionadas con el cambio de volumen y el ojo, reduciendo el riesgo de enoftalmos.

Figura 5 - Malla de titanio. Implante en el suelo de la órbita.

 Figura 6 - Pantalla de titanio suelo de la órbita izquierda. La reconstrucción tridimensional de la tomografía computarizada.




La malla de titanio tiene una excelente biocompatibilidad osteointegración, buena y es completamente inerte. Las pantallas son delgadas, lo que permite el ajuste y moldelagem fácilmente, de modo que puede adaptarse al contorno del piso orbital y promover el apoyo eficaz de grandes defectos. Se mantienen la forma, a la larga, con la capacidad única para compensar el volumen orbital, ya que no están sujetos a la resorción. Estos implantes están disponibles en cantidad, presentan un coste viable.

 El hecho de que permite el control radiopaco imagen después de la operación. Puesto que son altamente resistentes a la corrosión, son esterilizables y tienen baja tasa de infección. 

Estos tejidos pueden ser fijadas por tornillos, impidiendo su movimiento y la migración, reduciendo así el riesgo de extrusión y la necesidad de extracción, que se ve obstaculizada por la incorporación de tejido fibroso y el hueso que lo rodea. Una de las preocupaciones inherentes al uso de este material es el riesgo de una respuesta inflamatoria local, con la formación de adherencias que pueden contribuir a la restricción del estrabismo, relatada15 complicación poco.

 2. Polietileno poroso de alta densidad El polietileno poroso de alta densidad se ha utilizado en cirugía maxilofacial desde 1984 como un material versátil, en sustitución de hueso y cartílago (Figura 7). Para el suelo de la órbita, este material se presenta en forma de láminas con un espesor que oscila entre 0,25 a 3,0 mm (Medpor ®, Porex Corporation, EE.UU.).


Figura 7 - Polietileno de alta densidad. Implante en la pared medial de la órbita.


Los implantes tienen características favorables, que no sufren la reabsorción o la degradación, la inducción de la reacción mínima del tejido. El tamaño de los poros influye directamente la tasa de crecimiento de tejido fibrovascular, lo que minimiza la formación de la cápsula y permite la migración de las células de defensa inmunológica, promoviendo la resistencia a la infección. 

Este crecimiento del tejido al mismo tiempo, promover la estabilidad, lo que impide el desplazamiento y la extrusión. Otras características importantes son resistencia a la tracción y buena flexibilidad adecuada, adquirir fácilmente y de forma estable el formato deseado. 

Este material se puede fijar con tornillos, lo que garantiza su inmovilidad. Una desventaja es que no permiten el control radiológico, para ser radiotransparente. Pocas complicaciones se han reportado con su uso22, 23. 

Este material ha sido mejorado mediante la mejora de sus características mecánicas y convertirse en radiopaco, con la fusión, el interior de una malla de titanio (Titan Medpor ®, Porex Corporation, EE.UU.) ( Figura 8).

Figura 8 - polietileno poroso de alta densidad + malla de titanio. Implante en el suelo de la órbita.


DISCUSIÓN

Los distintos materiales se pueden utilizar con el fin de reconstruir el suelo de la órbita. La elección se asocia con la disponibilidad de material, la relación costo-beneficio de cada uno y la planificación previa de cada caso. 

Sin embargo, independientemente de lo que el material, todo debe ser biocompatible, la prevención de reacciones de cuerpo extraño y la contaminación local, lo cual afecta el resultado final esperado24. 

En nuestra experiencia, son los más utilizados de hueso autólogo de la craneo, el cartílago autólogo de pabellón auricular, las mallas de titanio y polietileno poroso de alta densidad. 

Todos estos materiales, siempre que y seleccionados en cada caso, pueden conducir a resultados finales buenos en los patrones esperados de estética y función. En general, el material ideal es uno cuyas propiedades físicas son similares a los tejidos que ser reemplazado.

 En consecuencia, dado que la órbita constituido por hueso, parece lógico utilizar injertos para la sustitución de los segmentos que faltan. El hueso autógeno es un popular biomaterial en la reconstrucción orbitaria, en particular, el hueso del cráneo, y tiene bajas tasas de infección. 

A pesar de la cáscara del hueso es menos propenso a la reabsorción de los huesos de los sitios de otros donantes, sino que también puede producir tasas impredecibles de la reabsorción, con desarrollo posterior de enoftalmos y distopia ocular. Una dificultad con el hueso del cráneo es el modelado y la adaptación al contorno de la órbita, lo que requiere osteotomías y fijaciones para obtener piezas curvas. 

La disparidad entre las capacidades físicas del hueso y la anatomía de la región hace que sea difícil de colocar los trozos de hueso extremadamente delgadas, generalmente fracturar la manipulación. Este hecho limita el uso de la pared del seno, así como la cantidad de hueso es a menudo insuficiente para la reconstrucción de grandes defectos de la órbita. 

La desventaja de usar el hueso autógeno quirúrgica es la necesidad de que el donante, con un aumento en el tiempo de funcionamiento. A pesar de la diligencia de levantamiento de la tapa del injerto es generalmente un procedimiento benigno, existe la posibilidad de complicaciones, tales como pérdidas de líquido cefalorraquídeo, hematoma subdural y hemorragia intracraneal. 

Además, existen problemas relacionados con el donante, tales como alopecia cicatricial y la lesión de la rama temporal del nervio facial. Múltiples estudios en diversas especialidades que utilizan fuentes de morbilidad del injerto óseo zona donante de la muestra va 5-9% 25.

 En nuestro servicio, el cartílago de oreja a menudo se utiliza para la reconstrucción de pequeños defectos en el suelo de la órbita. Una razón es la simplicidad y la velocidad en la eliminación del injerto con anterior o posterior, dependiendo de la preferencia del cirujano y el paciente, puesto que la cicatriz es mínima y apenas visibles, con un pequeño aumento en la morbilidad quirúrgica. Este uso está restringido al cartílago que cubre los defectos óseos pequeños, de hasta 2 x 2 cm. Se puede fijar con miniplacas y tornillos o con sutura de nylon. Otra alternativa es el uso de materiales aloplásticos. 

Hay muchos materiales disponibles, cada uno con diferentes propiedades químicas y mecánicas. 

El principal problema con los implantes aloplásticos es la tendencia natural del sistema inmune a sustancias extrañas aisladas por encapsulación, que se convierte en una interfaz entre el implante y el host. La propuesta de los modernos materiales aloplásticos es la incorporación de tejido alrededor del implante a través de oseointegración. Esto es, el contacto directo entre el material y el hueso sin la presencia de cápsula26. Las pantallas de titanio y polietileno de alta densidad porosa tienen propiedades químicas y físicas que los hacen biocompatible, con pocos efectos secundarios.

 El uso de malla de titanio es bastante frecuente, y el material más aloplásticos utilizado en la práctica quirúrgica.Una de las preocupaciones inherentes al uso de este material es el riesgo de una respuesta inflamatoria local, con la formación de adherencias que pueden contribuir a la restricción del estrabismo. Esta es una complicación rara vez se informa y que hemos visto en nuestro departamento. La gran ventaja es que no están disponibles en cantidades limitadas27 28. 

El polietileno poroso de alta densidad es un material biocompatible, que tiene una buena conformación y adaptación ser aún más favorable cuando se presenta junto con la malla de titanio. Esta asociación favorece la adaptación al defecto óseo, preservando el orden establecido, y también facilita el implante al borde ósseo29. Nuestra experiencia ha sido bastante favorable a la utilización de este material, el costo es un factor limitante. diferentes defectos óseos y situaciones clínicas requieren enfoques diferentes. De acuerdo con Ellis y Messo15, el tipo de material utilizado en la reconstrucción primaria y secundaria no orbital ser el mismo. 

En reconstrucciones primarias, el material debe tener la función de soportar el globo ocular y para restaurar el contorno de las paredes de la órbita. En esta situación, el material más adecuado es una malla de titanio, ya que es el ajuste fino y fácil, puede ser utilizado como un puente para reconstruir grandes defectos óseos. 

En la reconstrucción orbitaria secundaria, cuando los tejidos orbitales están en una configuración anormal, y enoftalmos ya está instalado, no es necesario, y restaurar las paredes de la órbita, la reconstrucción de su morfología y el volumen perdido30. En estas situaciones, polietileno de alta densidad poroso ha dado excelentes resultados, es un material que no se absorbe y es estable volumétricamente.

 una revisión de la literatura, se concluye que la selección de materiales para la reconstrucción de suelo de la órbita es un tema de gran tamaño. Hay una serie de biomateriales, fácilmente disponible, que proporcionan resultados fiables en la reparación de lesiones diversas.

Conocimiento de los materiales existentes impide la aplicación indebida, que puede reducir la aparición de complicaciones.

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Comentarios Biomateriales para la Reconstrucción de la Orbita: una revisión de la literatura

Nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas de la órbita, no es escasa y podemos decir, que nuestros tratamientos en la mayoría de los casos, han sido y son, predominantemente conservadores y que eso si, no escatiman, desde nuestros primeros tiempos, la exploracion, primariamente clinica y ahora ademas, quirurgica y guiada del volumen orbitario y sus relaciones de proximidad, y cada vez, incluso más. Gracias, sobretodo a que la imaginologia de vanguardia, que nos permite diagnósticos tridimensionales extraordinariamente veraces. Por no extendernos, abordamos intraoralmente con incision vertical para medial y gingival, la pared anterior del seno maxilar, correspondiente, que no pocas veces, esta afectado, ampliando el daño, para digitalmente explorar su anatomía, contenido y relaciones, fundamentalmente con el paquete neurovascular suborbitario y de ahí, pasar, a través de una incision subciliar a decolar subperiosticamente las áreas fracturadas, reservando, otras incisiones periorbitarias, si fuera el caso. Todo para también clínicamente, valorar los daños estructurales. Si como suele ser, en nuestras manos, llevamos atraumaticamente a los espacios, sus fragmentos en lo que debería ser su posición anatómica. Configurada, la reconstrucción por los abordajes mencionados, colocamos una sonda de Foley, en el seno maxilar, que mantenga en posicion, lo desestructurado, que le pueda corresponder y si procede, para zonas de la periorbitarias, suturas incluso o placas preferentemente reabsorbibles. Cerramos, el resto de los abordajes con seda, en piel de cinco ceros y en mucosas, de tres ceros. Dejamos, la sonda referida de 10 a 12 días, retirándola a su salida intraoral, por una pequeña incision vertical paramedial al frenillo labial anterior, que fue el que nos permitió el paso del tubo colector de los fluidos (SSF) Al baloncito. Los puntos de piel, se retiraran a los cinco días de la cirugia, habitualmente y los intraorales, cuando retiramos, la sonda. En nuestra experiencia no ha estado, el abordar, el suelo del seno abriendo la esclerotica tarsal y no recordamos, trastornos funcionales, ni de imagenes ectropicas o de posicionamiento de la órbita. En algún caso, hemos reconstruido el suelo de la órbita con mallas reabsorbibles, como presentamos en el Congreso Europeo de Cirugia Craneomaxilofacial de Helsinki ( Finlandia)'. El lector interesado puede ver sobre el particular en http://www.medicinaycirugiaoralymaxilofacial.info un video, en un caso del empleo de material, reabsorbible en cirugia craneofacial infantil y así mismo, en publicaciones de la misma Web, nuestro procedimiento de contención de las fracturas de suelo de órbita y sus asociaciones,
Nos gusta cuando hacemos controles radiográficos postoperatorios, no ver cuerpos extraños permanentes, aunque no siempre se puede evitar, su empleo.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 08/02/2017 a las 00:28

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