Avisar de contenido inadecuado

El Cancer y el Manejo del Cuello.

{
}

 

El tratamiento quirúrgico de las estructuras linfoganglionares del cuello se denomina linfadenectomía cervical. Sin embargo, en nuestro medio es más habitual referirse a vaciamiento cervical o simplemente vaciamiento de cuello. Se trata de una depurada técnica quirúrgica, sometida a múltiples revisiones a lo largo de su historia, y actualmente estandarizada en cuanto a su práctica en especialidades tales como: Cirugía General, Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología y Cirugía Plástica.

El sistema TNM es el método de estadiaje de neoplasias desarrollado por la AJCC (American Joint Committee on Cancer) en colaboración con la UICC (Union Internacional Contra Cancer).
Desde su primera edición en 1977, se ha actualizado en diferentes ocasiones hasta la sexta edición, la última publicada, en 2003. 

• Utilidad:

el objetivo es el correcto estadiaje de los diferentes tumores enfocado hacia el manejo clínico, decisión terapeutica (primaria o adyuvante), evaluación tras tratamiento o pronóstico y, unificación de criterios para proyectos de investigación y trasmisión de datos entre centros. Para ello era necesario un sistema que aplicable a tumores de cualquier origen anatómico y al que a la aproximación clínica pueda añadírsele información aportada por otros métodos (histología, cirugía,...)


• Normas de aplicación:

parte de la premisa de que los tumores de misma procedencia e histología comparten patrones de extensión y crecimiento similares. La extensión anatómica del tumor constituye la base del estadiaje, aunque otros factores se tienen en cuenta en algunos tipos de tumores.


• Los índices numéricos expresan la extensión progresiva de la enfermedad:


1. Tumor primario (T)
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)
T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario

2. Ganglios linfáticos regionales (N)
NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer allí)
N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o extensión de
diseminación)

 TAGS:

 

3. Metástasis distante (M)
MX No es posible evaluar una metástasis distante
M0 No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado a otras partes del
cuerpo)

M1 Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo)

 Estadiaje:

Limitaciones: aunque su utilidad y validez es indudable, en los últimos años han  surgido nuevas situaciones a las que intenta adaptarse (Outcome Prediction and the Future of the TNM Staging System. Harry B. Burke. Journal of the National Cancer Institute. 2004 Oct 6:96(19):1420-5 ). Ya que el sistema es muy  dependiente de la progresión temporal del tumor, la precisión del pronóstico se ha visto alterada por el aumento del número de casos diagnosticados en estadíos iniciales de la  enfermedad gracias a los programas de screening.

Además, el sistema no tiene en cuenta el uso de nuevas terapias (hormonales, monoclonales, etc) que modifican claramente la supervivencia y las posibilidades quirurgicas y su reconstruccion o no. También resulta difícil añadir al sistema la información proporcionada por los nuevos marcadores biológicos, que cobran cada vez más importancia en la oncología actual.

En este sentido por ejemplo el Dr. Hernandez Altemir, Miembro de la Real Academia de la Medicina de Zaragosa, España, propuso a dicha Academia algunas modificaciones en su ponencia Propuesta de aplicación de los nuevos términos Accesibilidad (a) e Inaccesibilidad (i) en la Estadificación clásica y reconocida TNM...”,  cambios que  se le pudieran hacer a dicha clasificacion y que es bien interesante tanto para clinicos como cirujanos, y que podriamos ver como una manera de entendernos mas en los Comites de Tumores al momento de definir el destino de nuestros pacientes.

 

ANATOMÍA LINFÁTICA DEL CUELLO

La extensa red linfática del cuello es una estación   para las células neoplásicas provenientes, principalmente, de las tumoraciones del área cérvicofacial.

La tendencia actual se inclina a considerar que la localización preferente de estas células son los ganglios linfáticos y que, en estos últimos, pueden encontrarse como micro colonias o como macrocolonias, las que, a veces, rompen la cápsula ganglionar.

 Al producirse la apertura de la red linfática se eleva considerablemente la probabilidad de inducir una siembra metastásica en el área cervical. Debido a lo anterior, la biopsia de una adenopatía cervical debe respetar la cápsula de dicho ganglio.

¿Por qué es tan importante realizar un vaciamiento cervical?

Primero, porque es un factor pronóstico. Esto se refleja en una disminución de 50% en la sobrevida por el sólo hecho de tener metástasis ganglionar; y, segundo, porque junto con la radioterapia, constituye parte esencial del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.

Otra razón que se podría esgrimir es que 50% de las metástasis ocultas miden menos de 5 mm, lo que resulta imperceptible para un examen físico clínico2. El hallazgo de metástasis ganglionares linfáticas es una indicación absoluta para tratar las áreas linfáticas, exista o no una lesión primaria objetivada.

 

ANATOMÍA GANGLIONAR LINFÁTICA CERVICAL

La descripción anatómica del drenaje linfático es una representación esquemática en base a ciertos territorios ganglionares que drenan la linfa desde determinados territorios cervicofaciales. Empero, no hay que olvidar que los canales linfáticos están íntimamente unidos entre sí, existiendo verdaderamente una red linfática.

Hay varias formas de esquematizar la anatomía linfática. Una de ellas es dividir la red linfática en superficial y profunda. La primera drena la piel de cabeza y cuello. La red profunda drena la mucosa de la vía aerodigestiva superior, laringe y tiroides.

Otra forma, tal vez la más usada, es la propuesta en 1991 por la Academia Americana de Cirugía  Otorrinolaringológica de Cabeza y Cuello, esquematizándolos en 6 grupos ganglionares, de acuerdo al territorio de drenaje3 (Figura 1).

 

Estos grupos con sus correspondientes drenajes son:

  • I Submentonianos y submandibulares: labio, cavidad bucal y pirámide nasal.
  • II Yugulares superiores: laringe, tres estratos faríngeos, tiroides, parótida, cavidad oral, oído.
  • III Yugulares medios: laringe, tres estratos faríngeos, tiroides, cavidad oral.
  • IV Yugulares inferiores: laringe, orofaringe e hipofaringe tiroides, órganos toráxicos y abdómino-pelvianos.
  • V Triángulo posterior: rinofaringe y orofaringe,parótida y oído.
  • VI Compartimiento central o visceral: laringe, tiroides.

Los grupos ganglionares son más prácticos para realizar la cirugía cervical. Se crearon para poder predecir, de acuerdo al drenaje linfático, el lugar de la metástasis en un determinado tipo de cáncer. Sin embargo, hoy en día se puede entender al fenómeno metastásico como un arte, es decir, propio de cada paciente. Esto debido a que hay factores que pueden distorsionar el drenaje de un determinado cáncer como, por ejemplo, la agresividad de un determinado tumor, la inmunidad del paciente, las variaciones anatómicas, el antecedente de trauma, infección, radioterapia previa, etc.

 ¿DÓNDE NACE EL CONCEPTO DE VACIAMIENTO CERVICAL?

A partir del siglo XX la literatura anglosajona ha predominado globalmente, sea por preponderancia lingüística, cultural u otras. El desarrollo de la cirugía, en general, y de la cirugía de cuello, en particular, no ha sido la excepción. Asimismo, las ideas latinoamericanas han sido poco conocidas y, tal vez, mal entendidas, teniendo como consecuencia escasa relevancia a nivel científico mundial.

George Crile, en 1906, crea la técnica de vaciamiento radical, experiencia realizada en 132 intervenciones. Esto llevó a que fuera considerado el “Padre del vaciamiento cervical”. Inspirado en los conceptos oncológicos de esa época (mastectomía de Halstead), creó la técnica de vaciamiento radical en bloque, que consistía en una linfadenectomía en bloque, complementado con la extirpación del músculo esternocleidomastoídeo (ECM), nervio espinal (NE) y la vena yugular interna (VYI). Estas estructuras eran extirpadas sólo con el fin de obtener un mayor campo operatorio, a semejanza de la mastectomía de Halstead en la cual se extirpaba, además de la mama, el pectoral mayor y la vena axilar. 

Esta técnica se mantuvo sin variaciones hasta la mitad del siglo XX. El médico norteamericano Hayes Martin, junto con Ward y Hendricks, crea el concepto de Cirugía de Cabeza y Cuello, reafirmando la técnica desarrollada por Crile5. Sin embargo, con el correr de los años se empieza a cuestionar la idea de que cuanto más es mejor.

El vaciamiento radical, hasta entonces clásico, comienza a perder adeptos debido a que adquiere importancia el vaciamiento en cuellos N0, al hecho de sacrificarse demasiadas estructuras nobles, y a que los vaciamientos bilaterales comienzan a tener relevancia. Esto da pie para que se modifique la técnica original. El concepto sigue siendo una linfadenectomía en bloque, pero conservando algunas estructuras.

Es así que, a finales de la década de los ’80, Jesús Medina crea los vaciamientos radicales modificados, juntándolos en 3 grupos: Tipo I, conservando el NE; Tipo II, respetando el NE y la VYI; y Tipo III, manteniendo el NE, VYI y ECM.

Paralelamente, durante estos años se habían efectuado modificaciones a la técnica inicial de Crile, mediante las cuales no se realizaba un vaciamiento completo de los ganglios del cuello, sino que sólo se resecaban algunos grupos ganglionares. Estos fueron llamados vaciamientos selectivos de cuello.

 ¿CUÁL ES EL APORTE LATINOAMERICANO AL VACIAMIENTO CERVICAL?

En Latinoamérica, el enfoque al vaciamiento cervical fue distinto debido a diversos motivos, como por ejemplo: mayor incidencia de tumores de la línea media, la necesidad de cirugía en cuellos N0, y por la morbilidad que generaba la técnica desarrollada por Crile (caída del hombro, escápula alada o edema facial).

Esto generó la necesidad de desarrollar un nuevo concepto de cirugía cervical. Es así que en 1962, Osvaldo Suárez, otorrinolaringólogo argentino con amplios conocimientos de anatomía, desarrolló una nueva técnica con un novedoso concepto quirúrgico llamado el vaciamiento cervical funcional. No era una modificación a la técnica de vaciamiento radical, sino que nacía del concepto de que el cuello está dividido anatómicamente por los compartimientos fasciales, y que la disección por los espacios fasciales permitía extirpar todo el contenido  ganglionar linfático intrafascial, respetando las restantes estructuras del cuello. 

 TAGS:

El nuevo concepto impulsado por Suárez es el de extirpar el drenaje linfático de un determinado tumor según su localización y aspecto clínico a la cirugía. Las fascias cervicales están divididas en 2:

una superficial, que envuelve al músculo platisma, y una fascia profunda, que a su vez está dividida en tres: una fascia superficial, que envuelve a los músculos ECM, trapecio y pretiroídeos; una fascia media, que forma la vaina de los grandes vasos del cuello y que envía tabiques hacia la tráquea y esófago; y una fascia profunda o prevertebral, que envuelve a los músculos prevertebrales.

Su experiencia fue publicada en 1963 en nuestra Revista de Otorrinolaringología, bajo el título “El problema de las metástasis linfáticas y alejadas del cáncer de laringe e hipofaringe”. Tal vez la poca importancia otorgada a la literatura médica hispana no permitió que fuese reconocido en su momento.

No ocurrió algo similar con Bocca, quien observando y aprendiendo la técnica de Suárez, fue capaz de desarrollarla y divulgarla años más tarde, aunque mencionando a su maestro. Al publicarse, en 1967, su artículo «A conservation technique in radical neck dissection», Bocca fue considerado por la literatura internacional como el padre del vaciamiento funcional.

 TAGS:

 Sin embargo, con el tiempo otorgándole la razón, en la actualidad O. Suárez  es mundialmente aceptado como el verdadero creador de esta técnica quirúrgica. 

En los 1970´s Hernadez Altemir publicó sobre Disección radical de cuello, que representaron y representan ambas, una Metodología novedosa, que en síntesis significa, colgar del plano cutáneo diseñado, todo el contenido de la disección radical, para una vez despegado del plano carotídeo y de los escalenos, etc., proceder a su despegamiento quirúrgico, inmediatamente por encima del cutáneo del cuello, del contenido del bloque de extirpación.

En síntesis, todo lo que ocupaba el volúmen de una disección radical clásica, las aponeurosis cervicales, las estructuras ganglionares, la yugular interna, la submaxilar y si procedía tejidos intraorales,el maxilar inferior o ambos, etc., con la intención de asegurar el concepto entonces tan arraigado del bloque quirúrgico y mejorar la circulación del colgajo cutáneo durante el procedimiento, a la vez que el sangrado es menor. [Hernández Altemir F, Castillo Escandón R. Disección radical de cuello Una modificación en su técnica. NM especial domingo, de 25 de marzo de l973;I:3-10. Hernández Altemir F., Castillo Escandón R.: Una modificación en la técnica de Mac Fee para la disección radical de cuello. NM especial domingo (Medicina-Sociología-Humanidades), Volúmen II núm. 53, Páginas 1-5

Ante la necesidad de ordenar los procedimientos practicados hasta entonces, en 1991 la Academia Americana de Cirugía Otorrinolaringológica de Cabeza y Cuello clasificó los vaciamientos en:

 1. Vaciamiento radical: Corresponde a una linfadenectomía en bloque estándar, desarrolla por Crile. Se realiza una linfadenectomía de los grupos ganglionares I al V, junto al NE, VYI y ECM. Está indicado cuando existe un extenso compromiso cervical metastásico, o cuando hay ganglios linfáticos  sospechosos con compromiso extracapsular hacia el NE, ECM y/o VYI.

2. Vaciamiento selectivo: Es una linfadenectomía de determinados grupos ganglionares con ´preservación de estructuras nobles. La técnica quirúrgica se desarrolla en un determinado territorio de drenaje según la localización del tumor, con la intención de reducir la morbilidad. No se ha demostrado mejoría en cuanto a morbilidad y supervivencia mediante las técnicas selectivas respecto a las otras. Necesita radioterapia postoperatoria cuando es un cuello positivo para metástasis.

 a) Vaciamiento supra-omo-hioideo: Se practica una linfadenectomía de los grupos I, II y III. Está recomendado en carcinoma de la cavidad oral con cuello N0, cuando hay necesidad de  vaciamiento bilateral, o en el caso de realizar una parotidectomía.

 b) Vaciamiento lateral: Se efectúa una linfadenectomía de los grupos II, III y IV. Sugerido en carcinomas de orofaringe, hipofaringe, región supraglótica y laringe con cuellos N0.

 c) Vaciamiento póstero lateral: Se ejecuta una linfadenectomía de los grupos II, III, IV y V, complementado con ganglios linfáticos suboccipitales y retroauriculares. Indicado en cáncer de piel con cuello N0, o sarcomas de cabeza o cuello.

 d) Vaciamiento anterior: Se practica una linfadenectomía del grupo VI. Recomendado en carcinoma de tiroides y paratiroides, carcinoma subglótico y carcinoma esófago cervical. 

Al comparar los vaciamientos selectivos, modificados o radicales en cuanto a sobrevida no hay diferencias significativas cuando los cuellos son positivos para metástasis, debiendo recibir radioterapia postoperatoria.

Bocca Functional Neck Dissection

 3. Vaciamiento radical modificado: Consiste en una linfadenectomía en bloque, pero conservando estructuras no linfáticas (ECM - VYI - NE), técnica desarrollada por Medina. Se procede a efectuar una linfadenectomía de los grupos ganglionares Ial V, conservando el NE, y/o VYI, y/o ECM.

 a) Tipo I: respeta el NE.

b) Tipo II: conserva el NE y VYI

c) Tipo III: preserva el NE, VYI y ECM. Para la literatura anglosajona este tipo de vaciamiento correspondería al Vaciamiento Funcional, propuesto por Suárez.

 Las indicaciones para cada una son decisiones intraoperatorias dependiendo del compromiso ganglionar hacia las estructuras nobles.

4.Vaciamiento radical ampliado: Es una linfadenectomía en bloque, complementado con la extirpación

de linfonodos adicionales u otras estructuras.

5. Vaciamiento funcional: Se basa en la existencia de compartimientos fasciales en el cuello. El tejido linfático se encuentra en inmediata vecindad de las estructuras nobles del cuello, pero separadas de éstas por una barrera fascial. Está aconsejado en cirugías bilaterales o en cualquier cuello N0.

 La recurrencia a 5 años en cuellos N0 es de un 5,2%, con un riesgo de metástasis en cuellos negativos a la inspección de un 30%, similar a los otros tipos de vaciamientos.

 

TIPO DE INCISIONES

Este no es un tema menor, y debe ser considerado en la planificación de la cirugía. Se debe tomar en cuenta algunos aspectos, como el que permita una correcta vascularización de los colgajos, respete los tejidos a extirpar, otorgue un campo amplio, sea estética, permita la realización de una  traqueostomía en caso de urgencia, y dependerá del tipo de vaciamiento, según sea o no bilateral.

Hay distintos tipos de incisiones. Las más comunes para la cirugía cervical unilateral son: Roux-Berger, André, McFee, Conley, Latyshevsky, Feind, Ariyan (palo de hockey) o Molinari.

En cambio, para la cirugía cervical bilateral, las más usadas son: tipo delantal (Apron flap), McFee  bilateral, o tipo supraomo-hioideo bilateral. 

La disección ganglionar de cuello es un tema complejo, requiere mucho estudio y se encuentra en constante revisión, con la participación de muchas especialidades. Por lo tanto, se requiere tener un conocimiento general y saber de dónde nace este tipo de cirugía. Lo anterior es fundamental para poder entender a cabalidad este capítulo de la Cirugía de Cuello.

TNM Staging of Head and Neck Cancer-Neck Dissection Classification

Head-And-neck Cancer Gudelines 2007

{
}

Álbum de fotos de El Cancer y el Manejo del Cuello.

2 de 2

Ver fotos de El Cancer y el Manejo del Cuello.

{
}

Comentarios El Cancer y el Manejo del Cuello.

Profesor Zoilo, ayer tuve una agradable sorpresa, al encontrarme el Archivo de su Web titulado: "El cáncer y el manejo del cuello" lo que deja claro, una vez más, que me queda mucho que ver y descubrir en su Blog y eso me ilusiona. Pues bien, tal vez vea o haya visto, que el 30/11/2013 a las 02:21, le mandé un comentario al Titulado; "Caso Clínico & 31 Vaciamiento Bilateral Modificado" y resulta por ello, que voy a lamentar ser reiterativo, con lo que sigue, aunque en verdad, me siento culpable por entretenerle. Si bien, lo que comento cabe mejor en el primer Archivo arriba citado.
Al respecto le voy a sugerir, otra vez, que por favor se detenga en los dos artículos, que publiqué en 1973 y 74: "Disección radical de cuello. Una modificación en su técnica" Dres. Francisco Hernández Altemir y Ramón Castillo Escandón, NM Especial Domingo -Medicina-Sociología-Humanidades, 25 de marzo de 1973, Volumen I, Núm. 5. Y el titulado: "Una modificación en la técnica de McFee para la disección radical de cuello" Dr. Francisco Hernández Altemir con la colaboración también, del Dr. Ramón Castillo Escandón. NM Especial Domingo -Medicina-Sociología-Humanidades- , 14 de abril de 1974, Volúmen II, Núm. 53, Páginas 1-5 y el POSTER, con subtítulos en inglés: A modification in the technique of the radical Disecction of the Neck, Dres. F.Hernández Altemir and R. Castillo Escandón, tomado de NM Especial Domingo, de 25 th March 1973. Vol. I, núm.5, que sintetiza, nuestra modificación de la disección radical simple de cuello, con pretensiones de mantener con mayor fuerza si cabe, el concepto de radicalidad, de los pioneros de la cirugía oncológica de cabeza y cuello, así como de proteger el colgajo cervical, si hubiera estado previamente radiado o fuera a serlo, por ejemplo y disminuir el sangrado, dejando para el final de la cirugía el despegamiento del mismo, en nuestro caso el de Conley. Estas referencias, quizás sean más fáciles de ubicar históricamente, en las fechas, posteriores a Oswaldo Suarez y Bocca, aunque apuntando, o haciendo notar, que no entrarían en el Capítulo de las disecciones funcionales o conservadoras , sino en el de las radicales, donde Crile (1906), Hayes Martin, etc., fueron la esencia pionera y creativa y quizás nosotros (1972, 1973) antes que Medina (década de 1980) con sus modificaciones radicales.
Permítame también, ya que se extiende en el Archivo: El cáncer y el manejo del cuello, en aspectos de la Clasificación TNM, el que le presente el Artículo, resultado de la Sesión Científica que tuve el honor de impartir en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Zaragoza (España), con fecha 3 de marzo de 2011, titulado: “Propuesta de aplicación de los nuevos términos Accesibilidad (a) e Inaccesibilidad (i) en la estadificación clásica y reconocida TNM y en la que denominamos G(n):TNM (*)…”, que no trata de sustituir a la Clásica y bien construída TNM, sino el aprovechar la nuestra, con intenciones aplicativas más prácticas y descriptivas para cada caso clínico, con utilidad inmediata, entre otras, para el día a día del enfermo oncológico y para las presentaciones y seguimientos en los comités de tumores de nuestros hospitales.
En www.medicinaycirugiaoralymaxilofacial.info, podrá ver los las reseñas de los artículos y conferencia citados y su contenido.
Gracias una vez más, por permitirme visitar y aprovechar su web, con la esperanza de que sea útil, para todos los que en la misma participamos.
Dr. F. Hernández Altemir
gracias por sus comentarios, siempre biemvenidos, realice las reseñas de lugar y tome una de sus fotografias (la mas joven, jajajaja!!), disculpe el atrevimiento, redireccioné sus articulos para que sean leidos, muy interesantes por cierto.
gracias nueva vez por dedicarle tiempo a nuestra pagina, feliz fin de año.
En primer lugar, agradecerle que se haya decidido por esa foto, en la que efectivamente se me ve, cómo "creo" que estoy por dentro, para así poder seguir husmeando, en su blog, del que tanto me falta por ver y aprender.
Cómo no, agradecer la acogida a las referencias y encima, redireccionarlas para su mayor difusión. Precisamente en el que sigue:
“Propuesta de aplicación de los nuevos términos Accesibilidad (a) e Inaccesibilidad (i) en la estadificación clásica y reconocida TNM y en la que denominamos G(n):TNM (*)…”, podrá ver en varios casos clínicos, las pediculaciones de estructuras y órganos en el colgajo principal, de los elementos constitutivos de una exéresis en verdad, en bloque. Procedimiento que aproveché en su momento, para el diseño de la Cirugía Transfacial y la Pediculada Craneofacial.
Feliz Navidad y Año Nuevo, sería bueno saludarle personalmente.
Dr. F. Hernández Altemir
Profesor Zoilo:
Una vez más, agradecerle el trabajo y el esfuerzo que hace, con todos los que nos acercamos, con nuestros problemas e ilusiones a su extraordinaria y alegre personalidad, tanto científica, como humana y que con creces, se refleja día a día, en su blog, que es, un referente imprescindible, para el disfrute de las distintas especialidades del área de cabeza y cuello, ahora en nuestro caso, acogiendo, difundiendo y subrayando, nuestra:“Propuesta de aplicación de los nuevos términos Accesibilidad (a) e Inaccesibilidad (i) en la estadificación clásica y reconocida TNM y en la que denominamos G(n):TNM (*)…”,
Dr. F. Hernández Altemir
Profesor Zoilo, mis saludos más sinceros y afectivos y claro, siempre llenos de admiración, ante su siempre actualizada web, con lo que esto significa, para todos nosotros.
Sin intenciones repetitivas por nuestra parte, poder compartir de nuevo, esta página: "El cáncer y el manejo del cuello", tiene para nosotros varios aspectos que quisiera resaltar, el primero, el quizás, el haber tenido la oportunidad en los 70´s, de poder atrevernos a proponer nuestras Modificaciones técnicas de la disección radical de cuello, recogidas íntegramente más arriba (links), para una época, en la que figuras como Crile (1906) padre de la Disección radical de cuello y otros estrictos conceptuales, como, Hayes Martin, Ward. Hendricks.,ocupaban un espacio casi inexpugnable, no sólo por la técnica quirúrgica radical del espacio cervical, sino lo que es más importante, por su gran contenido filosófico y aplicativo. Con todo ello, ¿quien podría atreverse a intentos modificadores?....
También, sentirnos en este marco, cerca de Osvaldo Suarez (1962) y Bocca (1967 y 1980), con tanto respeto, como profesábamos a los anteriores, donde la radicalidad estaba, no en la cantidad de lo que extirpaban, sino más bien, en la calidad y en el como, para similares efectos oncológicos.
Por último, sentirnos muy bien acompañados de lo expresado, con fines clasificatorios y otros, en Pocket Guide To: TNM STAGING OF THE HEAD AND NECK CANCER AND NECK DISSECTION CLASSIFICATION en Head-And.Neck Cancer Guidelines 2007, publicado en NCCN-National Comprehensive Cancer Net Work de V.I. 2007, con nuestra sintetizada fórmula, para efectos similares, con G(n):TNM (*)...
Atentamente.
Dr. F. Hernández Altemir

Deja tu comentario El Cancer y el Manejo del Cuello.

Identifícate en OboLog, o crea tu blog gratis si aún no estás registrado.

Avatar de usuario Tu nombre

Los comentarios de este blog están moderados. Es posible que éstos no se publiquen hasta que hayan sido aprobados por el autor del blog.