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Caso Clínico # 35. Comunicación Bucosinusal (Oro-antral) con Fractura Dentoalveolar.

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INTRODUCCIÓN

La comunicación oroantral (COA) se define como el espacio creado de manera accidental, iatrogénica, patológica o traumática entre la cavidad oral y el antro maxilar. Si la  comunicación no es tratada dentro de las primeras 72 horas, puede cicatrizar de manera defectuosa y dará como resultado una fistula oroantral (FOA), y además un proceso infeccioso sinusal agudo.

La comunicación entre la cavidad del seno maxilar y la boca resulta como consecuencia de varias causas, siendo la más frecuente la extracción de molares superiores en relación al seno maxilar (80%). Esto debido a que existe una estrecha distancia entre los ápices radiculares de los molares y premolares con el seno maxilar, siendo esta de entre 0,1 a 0,7 mm de espesor. Entre otras causas están quistes, tumores benignos y malignos del seno maxilar.

Se ha descrito que en el 5,1% de las extracciones de molares superiores conducen a una fístula oroantral.

Por lo general las fístulas oroantrales de menos de 2 mm cierran en forma espontánea, pero en las mayores hay un intercambio de fluidos, saliva y bacterias entre el antro sinusal y la cavidad oral, determinando cuadros de sinusitis a repetición. Es entonces donde se plantea una corrección quirúrgica. En la literatura se encuentran descritas diversas formas de reparar una fistula oroantral.

Existen en general dos tipos de técnicas para reparar una fístula oroantral, unas aplicables a los tejidos blandos y otra aplicadas al hueso.

Las relacionadas con tejidos blandos: incisiones relajantes, colgajos de mucosa oral, colgajos de lengua, colgajos de mucoperiostio palatino, colgajo de la bola adiposa de Bichat y el colgajo tipo pirlch.

Independiente de la técnica quirúrgica a utilizar se deben tener en cuenta 2 principios básicos, El primero, el seno maxilar y el alveolo dental debe estar libre de cualquier proceso infeccioso, el segundo, debe obtenerse un colgajo libre sin tensión de base amplia, bien vascularizado y que este sobre tejido óseo sano. También se ha establecido como un principio quirúrgico según la viabilidad del tejido en el manejo de las lesiones fistulizadas restablecer el plano mucosa sinusal, el plano óseo y plano mucosa oral.

El colgajo palatino

Descrito por primera vez por Welty en 1920 y Ashley en 1939 describe su utilización en el cierre de una FOA .Aunque existen diversas modificaciones de este colgajo a través del tiempo, estas siguen basando su irrigación en la arteria palatina mayor . El único referente diferente fue establecido por Salinas en 1996 donde utilizo un colgajo palatino de base anterior y por Lee en 2002, teniendo en común la ligación de la arteria palatina mayor.

Lee baso la irrigación del colgajo en el estudio realizado por McCarthy en 1995 donde establecen una anastomosis entre las arterias palatina ascendente y la palatina mayor, y Salinas sobre la hipótesis de una irrigación retrograda dada por la arteria nasopalatina y las anastomosis entre ramas de las arterias palatinas mayores a través de la línea media palatina. Sin embargo el éxito reportado por Lee fue del 76.2%.

Las técnicas basadas en el colgajo irrigado por la arteria palatina mayor basaron sus modificaciones en las complicaciones que el colgajo original presentaba como eran su difícil manipulación, el dolor posoperatorio importante dado por el paladar denudado del sitio donante y el riesgo de comprometer la perfusión sanguínea del colgajo al hacer la rotación del mismo.

Una de las modificaciones fue realizada en 1974 por Takahashi en donde realiza un colgajo de isla palatina anterior separando la mucosa palatina queratinizada de la submucosa y el periostio, esto dando como resultado la protección del hueso palatino del lecho donante y el posible mejoramiento de la sintomatología dolorosa posoperatoria, sin embargo comprometiendo la vascularización del colgajo al no incluir la arteria palatina dentro de la isla.

En 1985 Yamazaki realiza este mismo colgajo en isla anterior pero haciendo la disección del colgajo supraperiostico e incluyendo la arteria palatina mayor y asegurando la viabilidad del mismo.

Con respecto al pliegue que se forma en la región medial del colgajo al hacer la rotación, el cual compromete la vascularización del mismo, Krueger propone realizar un seccionamiento en V de este pliegue, el cual Kale considera que atenta de igual forma con la vascularización del colgajo por lo cual propone extender la incisión medial de forma circular hasta la región de la tuberosidad

CASO QUIRURGICO

Se trata de una paciente femenina de 35 años de edad, por la cual nos llaman de un centro odontologico local, a la cual se intento realizar exodoncia de 1er molar sup. provocando fractura dentoalveolar.

al examen clinico observamos signos de intento de exodoncia de 1er molar superior derecho (#36), movilidad dentoalveolar posterosuperior,  prueba de Valsalva positiva.

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Al examen radiografico notamos #36 en intima relacion con el Seno Maxilar  y linea de fractura alveolar.

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Se realiza exodoncia con odontosecccion de 1er molar superior, notese en la imagen inferior la linea de fractrura y la dimension del area a obturar. 

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La técnica quirúrgica del colgajo palatino de avance y rotación sigue siendo la más utilizada, esta se inicia con la infiltración submucosa con lidocaína 2% con epinefrina, se diseña el colgajo determinando su tamaño por el defecto creado.

Dada la extensión de la lesión en este caso presentado, nos ha parecido adecuado reparar la fístula oroantral con una combinación de técnicas sobre tejidos blandos y hueso.Se talla colgajo palatino mucoperióstico con amplitud y soltura suficiente para que logre avanzar y rotar, cubriendo sin tensión el defecto y suturándolo a un colgajo de mucosa gingival.

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El colgajo palatino se libera hasta dejar solo su unión a la arteria palatina, liberando parcialmente las adherencias de ésta al foramen palatino, logrando así un fácil avance y rotación del colgajo.

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Se sutura el colgajo con Seda 4-0. Postquirurgico inmediato.

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Se realiza ferulizacion dental para reducir e immovilizar fragmento dentoalveolar fracturado con alambre ortodontico y resina.

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Luego de que se realice el tratamiento de la comunicación se darán las siguientes indicaciones al paciente: 

1- No fumar
2- Hacer reposo
3- Dieta reforzada pero blanda
4- Terapia antimicrobiana de profilaxis
5- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
6- Gotas nasales 4 veces al día con la cabeza inclinada hacia delante si no escapan a la nasofaringe. Estas gotas pueden ser de Fenilefedrina, Efedrina, Epinefrina o Nafasolina. Su función es vasoconstrictora para preservar al seno de la infección y permite el vaciamiento líquido dentro del mismo promoviendo el drenaje.
7- Inhalaciones de vaporizaciones de agua de 15 a 20 minutos después de las gotas nasales, para facilitar la descongestión del seno.
8- No tensión:

- no estornudar y si lo hace con la boca abierta
- no absorber
- no realizar baños de inmersión profunda

9- Chequeo periódico: Primero a las 24 horas de haber realizado la intervención, luego a los 5 días y luego a los 10 días donde se retira la sutura.

Postquirurgico tardio.

La superficie donante queda desepitelizada, es decir queda el hueso palatino expuesto y cicatrizará por segunda intención. Imagenes una semana despues cuando se retiraron las suturas, paciente en buena oclusion dental.

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Comentarios Caso Clínico # 35. Comunicación Bucosinusal (Oro-antral) con Fractura Dentoalveolar.

Para nuestros casos, nos ha bastado, un Cadwell Luc, con tubo drenaje blando de lavado (SSF habitualmente), con mínima presión, de disposicion, antro mental medio, a la narina correspondiente y todo ello ya, con el campo quirúrgico estabilizado. Para incision mucopalatina circunferencial del trayecto fístuloso, sutura invertida del mismo, con reabsorbibles y dos incisiones horizontales, una en área gingivopalatina y otra en la vestíbulo gingival, a despegar y suturas encima de nuestro cierre anterior. Ahora con no reabsorbible. Retirada de estos puntos de superficie, en ocho o diez días. El tubo de goma blanda de lavado a mantener, según evolución de la zona reconstruida , alrededor diez o doce días. Explicar al paciente, con detalle durante todo el proceso y sobrepasado el mismo, la forma de evitar sobrepresiones de las vías aéreas orofaringes y nasosinusales.
Francisco Hernán Altemir Francisco Hernán Altemir 25/07/2016 a las 19:54

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