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Caso Quirúrgico #32. Parotidectomía; Técnica de Appiani.

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El abordaje de las lesiones de la glándula parótida tiene 3 objetivos fundamentales: en primer lugar, la extirpación de la lesión tumoral que afecta esta glándula salival mayor, en segundo lugar la preservación de todas las ramas del nervio facial, por ende de la funcionalidad de los diversos músculos de la expresión y esta a su vez está íntimamente relacionada con la tercera, y es el hecho de la cosmesis adecuada resultante del procedimiento, por medio de una incisión que, por encontrarse en una zona visible, permita al paciente sentirse satisfecho con la misma, una vez resuelta la afección que aqueja.

Los pacientes con tumores de la glándula parótida son sometidos a parotidectomía superficial o total mediante la incisión tradicional de Blair. Ésta se inicia en el pliegue pretragueal, desciende hasta el lóbulo de la oreja, a este nivel se delinea una pequeña curvatura retroauricular algo alejada de la línea de implantación del pabellón para luego tomar dirección anterior y descendente siguiendo la rama mandibular.

Pese a que la incisión de Blair es relativamente aceptable desde el punto de vista cosmético, en algunas oportunidades puede dejar cicatriz notoriamente visible.

La tecnica de Appiani (Appiani A.: Surgical management of parotid tumours. Revista Argentina de Cirugia 1967; 21: 236. y Appiani E: Abordaje para la parotidectomia y transplante muscular. Pren Med Argent 1967;54:1242.), que consiste en una incisión preauricular trago antes de pasar todo el lóbulo de la oreja (a diferencia de ritidoplastica que comienza en la región parietal), bordeando por el oído y el surco retroauricular de 4-5 cm de largo de una línea oblicua y posterior a la region mastoideo-occipital a lo largo de la línea del pelo hasta llegar a una longitud que puede variar de 5 a 10 centímetros, en lugar de la línea de incisión vertical.

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En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis parotídea. Desde este punto toma una forma arciforme, de concavidad anterior, procurando que esta curvatura sea suave para evitar necrosis del colgajo y algo alejada de la línea de implantación del PA.

Realizada la curvatura la incisión ha de descender por detrás del borde anterior del ECM, como a un cm de éste borde. La incisión desciende hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con pliegues cutáneos.

En su descenso se ha de conservar la distancia de dos traveses de dedo con la mandíbula para evitar lesión del n. mandibular. A este nivel en profundidad ha de alcanzar el músculo cutáneo del cuello sin atravesarlo.

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Nosotros describimos una caso basado en la tecnica de Appiani de que consideramos ser muy eficaz en términos de estética y función  rehabilitación funcional, y discutir nuestra experiencia con este procedimiento.

Paciente femenina de 45 años de edad con historia de notar  tumoracion en region infralobular derecha de varios años de evolucion. paciente que de luego de consultar varios cirujanos decide operarse con nosotros al proponerle esta tecnica alternativa.

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 ABORDAJE 

El abordaje inicial es similar a aquel llevado a cabo en la incisión clásica de Blair, a criterio del cirujano se puede ocultar la incisión tragueal llevándola a cabo en su porción posterior o practicándola por delante de éste. Previo a la asepsia quirúrgica se infiltra el área con lidocaina al 1% más epinefrina al 1:100.000.

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A diferencia de la incisión clásica, la cual llega al lóbulo del pabellón auricular y rápidamente busca seguir a 2 ó 3 cm el reborde mandibular, la técnica por ritidoplastia varía porque al momento de descender al lóbulo de la oreja éste se rodea para seguir la línea de implantación del pabellón auricular alejada más o menos 3 a 5 mm de la concha para evitar que la incisión quede en la hendidura de inserción.

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DISECCION

La fascia parótido-masetérica marca el límite para la disección del colgajo, se procura identificar y respetar de ser posible el nervio auricular mayor o algunas de sus ramas. Una vez el colgajo ha sido elevado totalmente, procedemos a fijarlo y a continuar la cirugía del modo usual.

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Tumor extirpado, nervio facial señalado 

Otro factor a tomar en consideración, es el hecho de la depresión facial resultante luego de realizar la parotidectomía en la región facial, la cual ha sido considerada por autores, tanto nacionales como extranjeros, la realización de la colocación mediante rotación pediculada del músculo esternocleidomastoideo.

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Proporcionando así no solo un mejor resultado cosmético, sino ayudando de alguna manera en algunos casos, a prevenir el síndrome de Lucey Frey; descrito en 1923 por la neuróloga francesa del mismo nombre, consistiendo en la aparición de eritema y sudoración localizado a nivel del territorio cérvico-facial, relacionados con la alimentación y que aparece en hasta un 50 % de los casos luego de una parotidectomía. Siendo hipotéticamente su origen debido a una reinervación cruzada anómala de las fibras para- simpáticas del IX par craneal, que llegan a las glándulas sudoríparas de esta zona.

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Son secundariamente problemas relacionados a las cosmesis después de las resecciones parotídeas, que presentan a posteriori un impacto considerable en la calidad de vida del paciente sometido a estos procedimientos, sobre todo la depresión producida si el tumor se origina del lóbulo profundo de la parótida.

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Previo al cierre de la herida quirúrgica irrigamos profusamente la herida con solución salina y colocamos un dren al vacío el cual se retira a las 24 ó 48 horas, o una vez acumule menos de 30 cc. La herida se cierra con vicryl 3-0 y la piel con una sutura de nylon 5-0.

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Sin lugar a dudas, esta técnica quirúrgica permite ofrecer al paciente una alternativa importante al momento de practicar la parotidectomía superficial, el llevar a cabo este tipo de abordaje no incrementa su duración, una vez el cirujano conoce la técnica y se familiariza con la misma, no existe mayor diferencia con el abordaje tradicional.

POSTQUIRURGICO INMEDIATO

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De igual forma, no parece aumentarse la pérdida sanguínea en comparación con la que normalmente ocurre con la incisión de Blair si se practica una técnica quirúrgica depurada.

Este abordaje no ofrece mayor riesgo de lesión del nervio facial si se compara con la técnica usual, esto es básicamente porque una vez levantados los colgajos, los pasos quirúrgicos son similares a los usuales.

La paciente quedo muy satisfecha de la cirugia, la histopatologia reportaba un mioepitelioma. 

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Comentarios Caso Quirúrgico #32. Parotidectomía; Técnica de Appiani.

Es para mí un gran orgullo el saber que la técnica de mi padre sigue vigente. Me gustaría saber de dónde han sacado la información de dicha técnica; ya que fue originalmente diseñada entre la década del 60; y pude exponerla nuevamente en el libro de Coiffman.
Desde ya muchas gracias.
Angel Appiani Angel Appiani 24/05/2014 a las 17:10
hola Angel, del mismo libro de Coiffman fue que conocimos la técnica de tu padre, debes estar orgulloso que su legado aun continua. gracias!!
nota: si es posible facilitarme alguna foto de tu padre para colocarla lo agradecería; Te envie un email pero no obtuve respuestas, gracias nueva vez.
Sin entrar en detalles, sobre las ventajas de los diferentes tipos de Incisiones, de nombre Ilustres, para la Cirugía de la Parótida, si queremos proponer al Profesor Zoilo, nuestra "Metodología para la Cirugía de la Parótida (entre otras) al respecto, (Reproductibles electrónicamente en cada apartado) de forma resumida y con intenciones didácticas, cómo Posters en: www.medicinaycirugiaoralymaxilofacial y que todos, se vieron difundidos y publicados en:
ALGUNAS DE NUESTRAS APORTACIONES A: European Association for Maxillo- Facial Surgery. 8 th Congress Monday 15 th to Friday 19 th september 1986. Palacio de Exposiciones y Congresos. MADRID
• Una modificación de la técnica de la disección radical de cuello.
• Una modificación de la técnica de Mcfee para la disección radical simple de cuello.
• Una modificación de la parotidectomia superficial o total con disección del facial periférico.
• Una modificación técnica de la submaxilectomia cervical
• Una modificación de la parotidectomia radical con preservación del facial superior asociada con disección suprahioidea.
• Una modificación de la parotidectomia total con sacrificio del facial periférico.
• Una modificación de la parotidectomia total con sacrificio del facial periférico asociada con disección suprahioidea.
• Una modificación de la parotidectomia total con sacrificio del facial periférico asociada con hemimandibulectomía y/o ostectomia.
• Una modificación de la parotidectomia total asociada con hemimandibulectomía y vaciamiento suprahioideo.
• Una modificación técnica de la parotidectomia con sacrificio del facial asociada con disección radical cervical.
• Una modidficación de la parotidectomia total con sacrificio del facial periférico asociado con hemimandibulectomía y disección cervical radical.
• Exéresis del pabellón auricular y de las estructuras cutaneoparotideas asociadas con hemimandibulectomia y disección radical de cuello.
• Exéresis del pabellón auricular y de las estructuras cutáneoparotideas asociado a disección radical de cuello con arreglo a nuestro procedimiento.
• Una Nueva Técnica de Fijación Pericraneal del Tubo Nasotraqueal
• Una nueva técnica para la respiración boca a boca.
• Acceso transfacial al área retromaxilar y algunas modificaciones técnicas.
Sin comentarios
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 18/10/2014 a las 01:01
Profesor Zoilo, me va a permitir, que me atreva a comentarle, con respecto al tipo de incisiones para las Parotidectomías convencionales y sus zonas de influencia, en nuestras manos a la que tenga preferencia, en su diseño y similitud aplicativa , a la que nos hemos atrevido ahora (repasada someramente la bibliografia) a denominar en su conjunto y casi por su similitud, en el diseño y sobre todo. para efectos, quirúrgicos, no sólo más atraumaticos que otras y porque no cosméticos, sería casi, la Incisión conjunta de BlairGutíerrezRedonAdsonSamengo y esto, se debe, a la persistencia en todas ellas, ahora unificadas, cómo puede ver, de la persistencia, que estimamos no casual, en todas las personalizadas, en Una, de la prolongación caudal de la más o menos periauricular y que es siempre prorrogable, hacia el pliegue más idóneo, que pueda encontrarse en la región cervical submandibular, para permitir ya, más fácilmente y según necesidades, no sólo la exposición del ramo marginal del facial, sino su seguimiento, así cómo, el tener a la vista y por tanto a mano, las estructuras mas caudales y sobresalientes del área parotídeosubmaxilar, Incisión caudal o para resaltar, que no dejo de repetir, deja la puerta abierta, a necesidades quirúrgicas, no sospechadas.
Dr. F. Hernández Altemir
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 21/10/2014 a las 13:57
Profesor Zoilo, me va a permitir, que me atreva a comentarle, con respecto al tipo de Incisiones para las Parotidectomías convencionales y sus zonas de influencia, que en nuestras manos, a la que tengo preferencia, en su diseño y similitud aplicativa, es la que nos hemos atrevido ahora (repasada someramente la bibliografia) a denominar en su conjunto y casi por su similitud, en el diseño de cada una de ellas individualmente y sobre todo. para efectos, quirúrgicos (más atraumaticos que otras y porque no, cosméticos) sería casi, la Incisión conjunta de la suma y/o sustracción, de las de BlairGutíerrezRedonAdsonSamengo y esto, se debe, a la persistencia en todas ellas, (artificialmente unificadas), de la persistencia, que estimamos no casual en Una, por la prolongación caudal de la más o menos periauricular, de todas las conjuntadas y que es siempre prorrogable, hacia el pliegue más idóneo, que pueda encontrarse en la región cervical submandibular.
Todo para permitir ya, más fácilmente y según necesidades, no sólo la exposición además del tronco del facial, si sobre todo, de su ramo marginal, para su mejor seguimiento operatorio, así cómo, el tener a la vista y por tanto a mano, las estructuras mas caudales y sobresalientes del área parotídeosubmaxilar.
Incisión caudal pues, para resaltar, que deja la puerta abierta, a necesidades quirúrgicas, no sospechadas y que otras incisiones, no parecen aportar tan claramente.
(Texto modificado)
Tal vez, sintetice lo dicho, en un dibujo.
Dr. F. Hernández Altemir
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 21/10/2014 a las 21:42

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