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Caso Quirúrgico #34. Fractura de Seno Frontal. Obliteración del Seno.

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Diagnosis of frontal sinus fractures

Las fracturas de seno frontal son relativamente poco frecuentes, representando en las distintas series de un 2 a un 15% de las fracturas faciales. Las fracturas complejas y fragmentadas que comprometen la pared anterior y posterior del seno ocurren en 0.7 a 2.1% de los traumas craneoencefálicos, y hasta 40% de lasfracturas del seno se acompañan de desgarros de la duramadre

Las fracturas de seno frontal se producen como resultado de impactos de alta energía, por lo que es frecuente observarse en pacientes politraumatizados y con otras fracturas faciales.

Diagnosis of frontal sinus fractures

 

Existen numerosas clasificaciones propuestas para las fracturas de seno frontal,  pero en general puede decirse que es fundamental valorar la afectación de la pared posterior y/o del conducto nasofrontal.

El tratamiento de las fracturas del seno frontal es de importancia primordial por las relaciones anatómicas del seno con el cerebro y la región periorbital. El tratamiento óptimo aún es controversial.

Las lesiones no reconocidas del conducto nasofrontal y la fractura de la pared posteriorpueden provocar falta de permeabilidad del seno, con incremento adicional del riesgo de diseminación intracraneal decomplicaciones infecciosas y formación eventual de mucoceles, mucopioceles, meningitis o absceso intracraneal.

El tratamiento de las fracturas de seno frontal es controvertido, no existiendo un único algoritmo terapéutico. Además, es importante considerar que un tratamiento inadecuado de estas fracturas puede conducir a serias complicaciones, principalmente de tipo infeccioso, incluso muchos años después del traumatismo.

Diagnosis of frontal sinus fractures

Ante un paciente con fractura de seno frontal, tal y como propuso Ionnides en 1993 los objetivos que deben plantearse en el momento de planificar el tratamiento son:

1. Aislamiento adecuado de la fosa craneal anterior y reparación de la fístula de líquido cefalorraquídeo si hubiese.

2. Prevenir las posibles complicaciones de tipo infeccioso asociadas a las fracturas de seno frontal.

3. Restaurar el aspecto estético previo al traumatismo.

Los hallazgos tomográficos de fracturas del complejo naso-orbitoetmoidal y del borde supraorbital medial sugieren lesión del conducto nasofrontal

DuraSeal ™.

 La tecnología del sistema DuraSeal ™ es un sintético patentado, hidrogel absorbible entregado por un aplicador de jeringa dual. Cuando se pulveriza sobre la duramadre, una capa de sellado fuerte, adherente se produce y se sella con eficacia la línea de sutura en cuestión de segundos.

Una característica única de sellador DuraSeal ™  es el colorante azul que proporciona al cirujano una excelente visualización de la cobertura y espesor del material en la aplicación a la duramadre.

Después de la operación de sellado DuraSeal ™ continúa para sellar la línea de sutura como la curación progresa bajo el gel. Después de varias semanas, el hidrogel se descompone en moléculas solubles en agua que se absorben y compensan a través de los riñones

Habría que valorar otros aspectos diferenciales entre ambos sellantes biológicos, a la hora de elegir uno u otro.

Así, el Duraseal® presenta una serie de ventajas respecto a los pegamentos de fibrina como son su facilidad de visualización, por el colorante azul, su mayor rapidez de preparación, el hecho de ser un material sintético, que elimina la posibilidad de transmisión de enfermedades virales, la posibilidad de conservarse a temperatura ambiente que elimina la necesidad de calentarlo previamente y alcanzar su potencia sellante en segundos, lo que permite la aspiración en el tejido adyacente.

Cuando se sospecha lesión del conducto nasofrontal puede optarse por obliterar conducto y seno, o bien intentar dejarlo funcional mediante su tutorización. La tasa de complicaciones para el tratamiento obliterativo del seno frontal es de 1 a 3% y para el tratamientono obliterativo, de 10%.

En la obliteración de los senos frontales, antes de reducir y fijar los fragmentos óseos, es fundamental resecar absolutamente toda la mucosa de dichos fragmentos, del conducto y del seno, y asimismo es recomendable fresar las paredes sinusales para eliminar la mucosa que pueda quedar en los nidos vasculares de Breschet. Se han propuesto distintos materiales para la obliteración con resultado satisfactorios, tanto autólogos,  como sintéticos.

Entre los materiales autólogos (grasa, músculo, hueso), la viruta ósea de calota  presenta como ventajas una fácil obtención, la posibilidad de combinarse con otros materiales aloplásticos y de permitir un seguimiento radiológico adecuado con TC, ya que al presentar densidad ósea en la imagen radiológica facilita la detección precoz de complicaciones tales como mucoceles, fístulas o abscesos. 

Cuando son fracturas desplazadas y conminutas, lo ideal es cranealizar el seno tras eliminar completamente los fragmentos de pared posterior, reparar los defectos durales (mediante sutura directa o parches de duramadre), obliterar los conductos nasofrontales y sellar la fosa craneal anterior con colgajo de gálea-pericráneo.

 

 Con ello se intenta aislar el espacio intracraneal para evitar la aparición de fístulas de líquido cefalorraquídeo y el desarrollo de posibles complicaciones infecciosas.

NUESTRO CASO QUIRURGICO

Se trata de paciente masculino de 35 años de edad con historia de haber sufrido accidente de transito en motocicleta.

Al examen clinico maxilofacial se evidencia herida en region frontal, depresion frontonasal, a la palpación notamos crepitacion frontal y nasal; y escalones oseos del reborde infraorbitario.

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Al examen de Imagenes se puede observar: fractura conminuta de tabla externa de seno frontal, fractura no desplazada de tabla interna de seno frontal y fractrura nasoetmoidal.    

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Se inicia la cirugía con el equipo quirúrgico conformado por Neurocirujano (Dr. Valdez Russo ) y maxilofacial (Dres. Santos Inoa y Nuñez Gil).

Se realiza abordaje por herida frontal donde se realiza la eliminacion de los fragmentos oseos,  se retira la mucosa del seno frontal, se observa lesion del conducto del seno frontal y fractura de tabla interna del frontal con salida de liquido cefalorraquideo por  lo que el neurocirujano opta por sellar la fractura de la tabla interna con DuraSeal. 

Al mismo tiempo vista la lesion del conducto del seno frontal, extraemos  grasa para obliterar el seno frontal, ésta se obtuvo del abdomen a través de una incisión suprapubica, colocándola posteriormente en el seno frontal (en la fotografia muestra la grasa sobrante del relleno en el area suprapubica) y se  mezcla con metilmetracrilato en liquido.  

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Luego se realiza reduccion de fracturas supraorbitarias, reconstruccion de la tabla externa del seno frontal con malla de titatino y reduccion de fracturas nasales.

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Se sutura por planos con vycril3-0 y Nylon 5-0.

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