Avisar de contenido inadecuado

La Cirugía Académica en los Albores del Siglo XXI

{
}

pez cirujano TAGS:

Pez Cirujano Azul (Paracanthurus Hepatus).

Articulo interesante para Cirujanos y Residentes de cirugia de cualquier especialidad, escrito por Arturo Soriano Benitez (a excepcion de las fotografias usadas en este Tag), publicada en la Revista del Colegio Oficial de Medicos de la provincia Santa Cruz de Tenerife,Ed.5, 1998; espero que reflexionen sobre ello. 

Me gustaría entrar en el tema de mi disertación, recordando las siguientes palabras de Sir William Osler, el famoso cirujano de comienzos de siglo (1), "El secreto de la vida está en esta palabra: trabajo, que es como la fórmula mágica "ábrete sésamo" que nos franquea la puerta de la vida. El mejor medio para igualarnos unos a otros. Convierte al más torpe de entre nosotros en listo, al listo en brillante y, además, perpetúa la brillantez en el estudioso..." 

Dr. Arturo Soriano Benítez de Lugo (*) 

A lo largo de su desarrollo desde un arte antiguo, mágico y religioso, hasta su estado actual de ciencia y tecnología, la cirugía ha inspirado sentimientos diversos, desde miedo, terror y crítica hasta el de admiración y optimismo, pero nunca indiferencia.

En base a ello, me atrevo a hacer, en esta audiencia, unas reflexiones sobre la cirugía general actual, su campo de actuación, no sólo el práctico o asistencial sino el relacionado con su enseñanza, lo que generalmente realizamos en determinados Hospitales u Hospitales docentes. Trataré de recalcar la importancia que ha tenido, y por supuesto tiene y tendrá, la investigación en el papel actual y futuro de la cirugía. Mencionaré el dilema que engendra la forma de vida actual sobre la elección de nuestra sacrificada carrera y especialidad y, por último, haré unas reflexiones y propuestas en base a lo argumentado.

La cirugía ha existido en todas las culturas y épocas; así, en la Epoca Greco-romana el cirujano existía como especialista y se describía a la cirugía como aquella rama de la medicina que cura con las manos. Esta forma de considerar a la cirugía se prolongó hasta la Edad Media en la que los cirujanos, ya más desligados de la medicina, intervenían cálculos, cataratas, hernias, etc. Sin embargo, se puede decir que desde la invención de la pólvora y su empleo en la guerra, en el siglo catorce, se creó la necesidad de la cirugía moderna que, desde entonces, buscó los caminos para constituir lo que es en la actualidad: una ciencia altamente tecnológica, desarrollada dentro del campo de la medicina, para tratar enfermedades específicas, y de una forma específica.

Dentro de esa ciencia tan compleja que es la medicina, e íntimamente unida a ella, se lleva a cabo la formación del cirujano actual que, al tener un componente de arte muy importante, exige que su aprendizaje se siga llevando a cabo mediante la adquisición de sus principios básicos y por su práctica directa, bajo la supervisión escalonada de diferentes maestros que todos los cirujanos hemos tenido a lo largo de nuestra formación. Se necesitan unos conocimientos médicos básicos muy altos, unas cualidades personales y habilidades muy especiales para adquirir y desarrollar esos conocimientos, madurarlos, enriquecerlos, ampliarlos y, casi simultáneamente, irlos transmitiendo a otros cirujanos más jóvenes.

Es fácil comprender que, para poder completar este proceso, se requiere añadir, a esas habilidades psico-motrices, clínico-quirúrgicas y de docencia que hemos descrito, un nuevo elemento por el que se pueda adquirir una metodología científica, con análisis crítico de resultados y otros elementos, constitutivos de la llamada investigación.

Por eso a esta actividad que se desarrolla en los Hospitales de Enseñanza se reconoce que debe tener una triple faceta: la clínica, docente e investigadora; actividades que debe engranar magistralmente el cirujano de un Hospital docente: el llamado cirujano académico. A diferencia del denominado cirujano universitario, es decir aquél que meramente ejerce su función en un Hospital docente, el llamado cirujano académico dedica más tiempo a la docencia y a la investigación que aquél (2).

Ese cirujano tiene que ser por ello: primero, un excelente cirujano asistencial; segundo, estar dispuesto a iniciar y ensayar nuevas ideas relevantes tras un juicio razonado; ser un buen comunicador al que le guste transmitir conocimientos de forma natural, espontánea y comprensible para el enseñado; cuarto, además, hoy en día, tener la habilidad para conseguir una buena ejecución de las cada vez más frecuentes obligaciones administrativo-burocráticas.

¿Es posible hoy en día todo eso en una misma persona? En palabras de William Longmire (3), el desarrollar y mantener las habilidades técnicas que indentifiquen a un cirujano como bien formado y excelente y, al mismo tiempo, ser merecedor de ser calificado como un científico, conlleva más dificultades en la cirugía que en ningún otro campo de la Medicina. Estas dificultades son tan diversas y múltiples para un cirujano que algunos autores (4) las han comparado con el pentalón del mundo atlético, que requiere un atleta que sea excelente y competitivo en cada una de estas cinco parcelas: la equitación, la esgrima, el tiro, la natación y la carrera; es decir, un atleta que tenga fortaleza, resistencia y espíritu de superación únicos.

Este atleta no será el mejor individualmente en cada una de sus áreas, pero sí tendrá opción a medalla en cada una de ellas. Para seguir más con el símil que hemos puesto, se dice que al igual que el atleta del pentalón adquiere su desarrollo partiendo de la natación, el cirujano académico debe construir su formación teniendo como núcleo su habilidad quirúrgica, clínica y asistencial, pilar básico de su razón de ser. Analizaremos algunos aspectos de ese penta-atleta, el cirujano, que debemos formar ¿Es ello posible hoy en día?.

El cirujano general asistencial o clínico 

El término cirugía general existe en el léxico médico desde hace más de 100 años, aunque sus orígenes son oscuros. A comienzos de siglo se empezaron a crear en los países de nuestro entorno muchas especialidades médicas, pero la mayoría de los especialistas quirúrgicos eran cirujanos generales.

La primera guerra mundial marcó el comienzo de algunas especialidades quirúrgicas, como por ejemplo la oftalmología, y, en los años 30, se consolidaron en muchos países especialidades como la obstetricia y ginecología, la cirugía ortopédica, la urología, etc.

 

En España, y en nuestra isla, las especialidades quirúrgicas son mucho más jóvenes. Yo viví la época, en mi formación como estudiante, de ayudar a cirujanos generales que eran también ginecólogos. Otros hacían también la Traumatología. Incluso asistí en mi época de recién licenciado a Cirujanos Generales que hacían cirugía cardíaca abierta: la cirugía de la válvula mitral. Yo mismo hasta hace unos 15 años, mientras trabajaba en el Hospital Clínico, realizaba también cirugía Torácica (sobre todo traumatológica) y la Cirugía Infantil.

Hoy en día, los grandes avances tecnológicos y el crecimiento poblacional han conducido casi a lo contrario: el ciudadano cuando enferma quiere al mejor especialista, casi al superespecialista. ¿Qué es el Cirujano General hoy en día?

Para el Comité Nacional de la Especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo y para la comunidad quirúrgica internacional, nuestra especialidad abarca los siguientes aparatos y sistemas orgánicos: aparato digestivo, sistema endocrino, mama, abdomen y su contenido, piel y partes blandas, cabeza y cuello. Además, incluye los fundamentos biológicos y técnicos básicos de todo tipo de cirugía, como la cirugía del cáncer y los traumatismos, y la obligación de solucionar problemas quirúrgicos urgentes de cirugía vascular, cirugía torácica, urología y neurocirugía, cuando el cirujano general tenga que asumir dicha responsabilidad.

De ello se deduce que la cirugía general es una especialidad de las más complejas y difíciles que existen. El título de especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo se adquiere tras un período de 5 años, y con criterios muy exigentes y, si nos referimos al punto de vista estrictamente laboral, sin parangón en el mundo que nos rodea. Una vez superado el examen MIR, el primer año de su formación, el residente lo dedica directamente a nuestra especialidad, participando en todas nuestras actividades clínicas y docentes.

El segundo y tercer año rota por diversas especialidades básicas, desde la Unidad de Cuidados Intensivos hasta Cirugía Pediátrica, volviendo el 4º y 5º año a Cirugía General donde, progresivamente, va desempeñando funciones de responsabilidad creciente hasta adquirir, al término de los 5 años, el título de especialista.

Nosotros, como la mayoría de los programas de Formación de Cirujanos en España, formamos Cirujanos generales en el sentido amplio del término, que sean capaces de resolver los problemas que se les puedan presentar en muchos de nuestros Hospitales, los llamados Hospitales comarcales, distribuidos por toda la geografía nacional y en las llamadas islas menores.

En un Hospital de Tercer Nivel como en el que desarrollo mi actividad profesional, muchas de estas funciones, cirugía torácica, pediátrica, vascular y otras, no las ejercemos en la actualidad los Cirujanos Generales, por lo que algunos han llegado a pensar que la cirugía general es una especie amenazada que está perdiendo terreno, a expensas de otras nuevas que van emergiendo a nuestra costa (5) (6).

Hace sólo tres décadas, cuando empecé cirugía, las intervenciones más frecuentes eran la cirugía gástrica, donde nuestros maestros eran excelentes, la del tiroides, la cirugía de las hernias y de la vesícula, la apendicectomía, mastectomía, hemorroides, resecciones intestinales y similares.

Hoy en día, nuestro campo se ha expandido sobretodo en complejidad y hemos aprendido, desde entonces, a hacer cosas que no hubiéramos soñado cuando éramos residentes o cirujanos jóvenes (7); por ejemplo, la cirugía endocrina actual de las suprarrenales, la del páncreas, la del esófago, la compleja cirugía de las resecciones del hígado, la cirugía rectal con preservación de esfínteres y creación de bolsas intestinales continentes, la cirugía de la obesidad, la cirugía laparoscópica, etc., son hoy una parte importante de nuestra cirugía habitual. Como dijo James Hardy en 1982 (5), aún antes de producirse muchos de estos avances, se puede predecir con confianza la supervivencia del cirujano general.

 

Esta complejidad de la cirugía general, en la actualidad, nos obliga a irnos polarizando hacia áreas de interés, en las que un cirujano o un grupo de cirujanos se encargan de tener el mayor conocimiento, y ser las máximas autoridades en ese campo como, por ejemplo, sucede en la cirugía colo-rectal, la cirugía laparoscópica y otras, aunque sin dejar de seguir siendo cirujanos generales (8).

Esta polarización para algunos, para otros verdadera superespecialización, viene dada porque estos procedimientos, a parte de ser complejos y difíciles de realizar, son más bien infrecuentes. Hace sólo una semana asistí a un simposio sobre cirugía pancreática organizado por un gran Hospital de la región. En él se puso de manifiesto que aún en los grandes hospitales, tanto nacionales como regionales, en los últimos 10 años sólo se han realizado, por hospital, entre 30 a 50 resecciones de cabeza de páncreas, es decir: de 3 a 5 anuales en cada hospital. En general este tipo de intervenciones no son realizadas, prácticamente nunca, por residentes, ya que son operaciones que requieren una especialización muy sofisticada y avanzada y tras un cierto número de años de experiencia.

Esto que he descrito se da muy raramente, y si ocurre se debe a otros motivos, en la formación de otros especialistas quirúrgicos. Por eso esta polarización -nuestra Comisión Nacional de Especialidades la llama áreas de interés- es, en realidad, una superespecialización aunque sin ese reconocimiento que se les confiere a otros especialistas. Por ello se defiende en EE.UU. el término de cirugía del tracto digestivo, que incluye este tipo de intervenciones y a la que se accede como una superespecialización tras acabar Cirugía General (9).

En definitiva, lo más recomendable es que este tipo de grandes intervenciones, por lo infrecuentes y complejas, sean realizadas sólo por cirujanos seleccionados para obtener resultados óptimos. Un campo extraordinariamente difícil en nuestra especialidad, es la cirugía de urgencias. En los últimos años, la cirugía del anciano constituye una buena parte de ella, lo que ha obligado a aunar esfuerzos con los anestesiólogos para salvar vidas que hace unas décadas eran irrecuperables. La experiencia adquirida en el manejo de estos enfermos tan difíciles ha sido extraordinaria.

En definitiva, como dice ORGAN (10), tratamos enfermos muy gravemente comprometidos, que requieren una evaluación pre-operatoria exhaustiva, un juicio intraoperatorio maduro como en ninguna otra cirugía, y unas potenciales complicaciones post-operatorias que exigen una responsabilidad que se manifiesta por la obligación de un seguimiento continuo.

El cirujano y la docencia 

Pocas profesiones combinan tanto la práctica y la teoría como la cirugía. Como hemos dicho, el cirujano académico, el cirujano docente, debe ser primero un excelente cirujano clínico y, después, docente e investigador.

Para ser un buen cirujano clínico, en la época actual, se debe ser, en primer lugar, un estudioso. El estudio y sólo el estudio, realizado en la soledad, en nuestras horas libres, permite estar al día en todo lo relacionado con nuestra profesión.

El cirujano debe ser -antes que cirujano- el mejor clínico posible, capaz de dialogar de tú a tú con el mejor internista. Debe estar al día en toda la parte médica de los procesos que trata quirúrgicamente, desde las hepatitis virales hasta la fisiopatología y diagnóstico de la más complicada y rara de las enfermedades endocrinas.

Además de ese dominio clínico debe pasar horas preparando las intervenciones quirúrgicas que debe realizar y que, sólo por el estudio, logrará estandarizar.

Por ello creo que la docencia, en tanto obliga a estar al día para transmitir conocimientos, debe ser algo innato a todo cirujano de un hospital docente. Todos sus cirujanos y sus residentes (11) estamos obligados a asumir la enseñanza de estudiantes de medicina y de otros residentes (cirujanos en formación).

Asumimos la más noble de las misiones: pasar nuestras habilidades y conocimientos a la próxima generación de cirujanos. Ello exige (12) un esfuerzo considerable, a menudo no valorado. Hay que estar, observar, ser pacientes, efectuar interacción, ser positivos y al mismo tiempo exigentes. El quirófano es el aula del residente (13), porque está demostrado que la experiencia práctica operatoria determina el conocimiento científico del residente.

En la enseñanza teórica se empieza hablando a grupos pequeños de forma informal. Posteriormente, se pasa hablar a grupos mayores en charlas de mayor trascendencia para lo que se tiene que ensayar mucho el contenido y la forma. Para ello es imprescindible estimular el arte de la comunicación, para transmitir conocimientos de forma comprensible; ser, en definitiva, un buen orador.

La habilidad de ser un buen orador y un buen escribiente es más fácil para unos que para otros. Sin embargo, para la mayoría es el resultado de un esfuerzo individual considerable. A la postre el beneficio es inconmensurable, y no precisamente desde una recompensa económica, pues no hay programas de formación de residentes que compensen económicamente a sus miembros por el tiempo y la energía emocional que se derrocha en esta enseñanza pero es que, además, como dice Roslyn (14), ello no se debe hacer.

La amenaza a esta formación, viene dada por el enorme incremento en la carga de trabajo que estamos soportando los Hospitales de enseñanza debido a los programas de control de calidad. Año tras año, mejoramos la estancia media de nuestros enfermos a costa de aumentar el número de ingresos, de aumentar el número de operaciones, el número de horas de quirófano, al mismo tiempo que se produce un aumento inimaginable de la complejidad de nuestros enfermos que demandan, en general, unos cuidados casi intensivos en salas ordinarias de hospitalización.

El problema, como dicen Zelenock y cols. (15), es que éste aumento desproporcionado de la demanda de trabajo recae en una sustancial proporción en nuestros residentes. Además, los enfermos son ingresados en nuestros hospitales con pocas horas de antelación a la intervención quirúrgica, por lo que se da poca oportunidad a los residentes para adquirir la debida experiencia en su diagnóstico y manejo pre-operatorio. Por ello se debe hacer el esfuerzo necesario para mantener un perfecto equilibrio entre este aumento de actividad asistencial, con las necesidades educativas de nuestros residentes.

El cirujano y la investigación 

Muchos se preguntarán qué valor tiene para un paciente concreto, que se va a intervenir de una hernia, que el cirujano que lo vaya a intervenir sea "investigador". El hacer comprender a la sociedad, a los políticos y autoridades sanitarios y, a veces, a nuestros propios colegas tal cuestión, es una de los aspectos más difíciles de los cirujanos académicos. Pongamos como ejemplo un Cirujano X, de una Ciudad X, de un País X (cualquiera), que ejerce su práctica desde hace treinta años en que acabó su más o menos largo período de formación. En aquél tiempo no existía, durante su período de residencia, ambiente científico-docente ni, por supuesto, hizo ningún tipo de investigación. Ese cirujano, poco a poco, ha ido abandonando sus hábitos de estudio y en la actualidad, probablemente, practique la misma cirugía que entonces. Indudablemente puede ser que sea un "manitas", como a veces se dice, y que haga su oficio perfectamente.

A ese cirujano se le habla de cualquier avance en nuestra profesión y su respuesta es "me va bien con lo que hago". Posiblemente, ni para una cosa tan sencilla como una hernia, pueda ser válida esta respuesta ya que, en los últimos 10 años, se han desarrollado unos principios en su tratamiento -evitar la tensión- que acorta la estancia post-operatoria y la recuperación laboral de ese paciente y, además, disminuye el porcentaje de recidivas, por lo que dichas técnicas se están aplicando cada vez con más frecuencia en todos los hospitales del mundo.

El cirujano académico-investigador, por el contrario, sí pone en práctica los avances que se van presentado en nuestro arte, porque ha sido educado a analizar el resultado de sus intervenciones, porque en algunos momentos de su formación y durante largo tiempo, que se perdura en toda su actividad clínica, ha tenido que iniciar y ensayar ideas relevantes, que es lo que constituye la investigación, por la que se adquiere metodología científica y efectiva para desarrollar hipótesis con objetivos científicos.

Esa metodología la necesita el cirujano hospitalario para formar a los futuros cirujanos. A través de ella se adquieren y perpetúan conocimientos de estadística, fisiología, metodología de laboratorio, biomecánica, anatomía patológica, etc.

Todo ello se debe desarrollar una vez que el residente -cirujano en formación- demuestre que es competente en el campo clínico y tenga la suficiente flexibilidad para sacar el máximo beneficio de los hábitos y aptitudes adquiridas en el laboratorio, lo que probablemente sea a partir de la mitad de su período de formación, aproximadamente al tercer año, con una rotación bien establecida en las Unidades de investigación. Ello hará que ese cirujano pueda, más tarde, adquirir ese interés que le permita continuar por esta senda de "iniciar y ensayar ideas relevantes" durante toda su vida de cirujano, para la mejora del tratamiento de sus enfermos.

 Hay otro aspecto de la investigación en cirugía, en el momento actual y con vistas al futuro, que quiero comentar. Algunos autores, como Passaro (16), piensan que los programas de formación quirúrgica están construidos bajo la influencia de la idea de servicio a los demás.

Así, hacemos rotar a nuestros Residentes por diferentes servicios más o menos afines con un aprendizaje práctico excelente pero, posiblemente, sin profundizar en las raíces de las enfermedades que tratamos. Por ejemplo el cáncer, enfermedad hoy en día catalogada como de biología molecular. Es tratada en su mayoría por cirujanos, pero en ningún programa de formación quirúrgica existe una rotación en biología molecular. La consecuencia negativa es que el cirujano está siendo excluído del mundo científico - por ejemplo, la transferencia de genes- y de las nuevas vías genéticas de tratar el cáncer.

Posiblemente debamos meditar sobre esta idea y de si nuestra enseñanza es conveniente que siga aquélla senda de resolver lo inmediato sin preocuparnos de los eventos científicos a los que, tarde o temprano, tendremos que enfrentarnos. Tendríamos así que ir cambiando el esquema formativo de nuestros residentes de cirugía hacia una formación más progresista, con una mayor aproximación a las fronteras de la ciencia, como dice Passaro (16). De otra forma los servicios quirúrgicos nos quedaríamos atrasados.

El estudiante que piense ser cirujano, debe tener dos cualidades esenciales: habilidad manual y capacidad de tomar decisiones pronta y decididamente (18). Debe estar preparado para afrontar situaciones críticas, manteniendo la compostura bajo la presión de complicaciones inesperadas.

El estudiante debe comprender que el cirujano es el especialista quirúrgico que trata al enfermo globalmente, no sólo de un problema que requiera un tratamiento quirúrgico corrector. Nuestra profesión tiene un compromiso establecido de servicio y un sentido estricto de responsabilidad, como una especie de contrato no escrito, que aceptamos para siempre.

El cirujano debe tener un juicio exacto de cuando se debe llevar a cabo, y cuando no, una intervención quirúrgica. Además, debe ser previsor de futuras complicaciones y escrutiñador de las mismas, de manera que reconozca situaciones menos brillantes y posibles errores de los que pueda aprender, para llegar a ser experto en su campo. El balance de las "satisfacciones" y de las "complicaciones", ambos entrecomillados, hacen al cirujano científico adquirir una madurez humana y profesional difícil de describir.

El desarrollo de un cirujano es demandante, largo, tedioso y sacrificado. La profesión del cirujano y, sobre todo, la de un cirujano académico, es más que una ocupación: es un estilo de vida que se debe conocer y evaluar antes de decidirse por él. Todo lo que hemos analizado es el sentimiento, que la mayoría de los estudiantes de mi generación, y yo personalmente, teníamos del cirujano y lo que nos hizo "abrazar" esta especialidad casi como vocación.

Sin embargo, corremos el peligro de que todos estos ideales se puedan volver como un boomerang en contra de nuestra especialidad: lo que antes era consustancial al entorno -ser atleta para participar en el pentatlón- hoy se hace menos atractivo por la nueva forma de vida de la sociedad actual. La mentalidad yuppie, joven profesional y con ansias de triunfador precoz, es la meta de muchos escolares actuales y, además, lo dicen directamente: su objetivo, al escoger una carrera, es que ésta sea corta, fácil y que le permita ganar dinero lo antes posible y con poca responsabilidad. Algo impensable en la época de mi generación y, por supuesto, las anteriores.

Indudablemente ello supone, en primer lugar, una criba de jóvenes talentos para la profesión médica en general, pues de todos es conocido que el nivel exigido en las pruebas de ingreso a las Facultades de Medicina -las pruebas de selectividad- está en muchas ocasiones y facultades, por debajo de otros estudios, como ciertas diplomaturas, mucho más cortas y exigentes que los de Medicina.

Además se resiente el reclutamiento de cirujanos de entre los ya idealistas y sacrificados jóvenes que han estudiado Medicina. Estos tienen hoy en día unas prácticas clínicas muy amplias, entre las que se incluyen los centros de salud. Perciben la carga y complejidad asistencial, la complejidad de guardias y llamadas nocturnas, los posibles problemas médicos legales, la responsabilidad de las diferentes especialidades, etc.

El resultado es la preferencia del joven licenciado, a la hora de elegir especialidad dentro del sistema MIR, por aquellas que tengan un período de formación más corto, menos extenuante, un futuro con lucro precoz, más tiempo para sí mismo y una responsabilidad menos fuerte con el paciente. En definitiva, una especialidad en la que el futuro especialista pueda controlar su propio estilo de vida, para que éste sea lo más confortable posible. Por contra, exigimos a los residentes de cirugía que, como hemos hecho siempre, después de todo un día y noche de trabajo e intervenciones, permanezcan al día siguiente en el hospital y acudan a quirófano porque hay casos interesantes que no se pueden perder. En definitiva, toda aquella mentalidad yuppie que nos circunda está diametralmente opuesta a los principios de servicio y enseñanza que han distinguido a la profesión médica, y sobre todo quirúrgica, de otras profesiones.

Como dicen Griffen & Schwartz (19), como cirujanos que enseñamos, que formamos a futuros cirujanos, deberíamos estar muy preocupados por esta incapacidad para atraer a los jóvenes más brillantes. Sin embargo, es la sociedad, todos ustedes, señoras y señores, la que será servida por una comunidad médica primero y quirúrgica después, con menos talento y con menor interés en tratarles en la forma en la que se ha hecho hasta ahora.

Además, todo ello se ve agravado en nuestro sistema por las, cada vez más, igualizantes estructuras públicas en las que al cirujano académico le corresponde trabajar -la sanitaria y la universitaria- en las que es tratado como mero funcionario en el sentido peyorativo del término. Afortunadamente para la sociedad, somos mayoría, los que a pesar de ello, hacemos caso omiso de esa vejación y nos exigimos a nosotros mismos y transmitimos en el ambiente de trabajo, una actitud diametralmente opuesta a aquella consideración.

Este cirujano académico que hemos descrito, que conjuga en una sola persona y en una institución pública la asistencia, la docencia y la investigación es una "joya" para esta sociedad. Y es que, como dice el citado Organ (9), los cirujanos generales siempre hemos sido una "bicoca".

 El cirujano académico en la actualidad 

Muy pocas personas son capaces, sobre todo en la época actual, de alcanzar la excelencia en todas y cada una de las actividades que hemos definido como características de un cirujano-académico, que sólo podrá alcanzar el éxito como profesor y/o investigador si goza de prestigio como cirujano clínico (2).

Para alcanzar todos esos objetivos, el cirujano académico vive rodeado de frustraciones y amenazas (17), entre las que enumero la falta de tiempo para dominar el amplio campo de la cirugía asistencial, con la que tendría más que suficiente desde todo punto de vista, y la mala retribución de la docencia y la investigación para el esfuerzo extra realizado y, muchas veces además, la falta de estabilidad hospitalaria y/o docente. Sin embargo, las gratificaciones deben sobrepasar con holgura a esas posibles frustraciones.

Una de ellas es la oportunidad de trabajar en un buen ambiente académico que genera el trabajo en equipo, que mejora y perpetúa la calidad asistencial y que permite que compañeros menos estudiosos por su esfuerzo individual, a base de participar en las actividades docentes de su Unidad, vayan desarrollando, sin darse cuenta, este espíritu académico y adquiriendo conocimientos que hacen posible su participación en dicho equipo, casi de igual a igual con el más estudioso.

El nivel científico, y con él el asistencial, se elevan progresivamente. Con respecto a la investigación, el problema es mucho más grave debido al tiempo que exige la complejidad actual de la cirugía clínica y docente y, en nuestro país, a la ausencia de infraestructura y, en general, a la escasez de medios materiales y/o humanos para la investigación. Sin embargo, en el mundo académico presente se están produciendo adaptaciones tendentes a la supervivencia de la cirugía académica, basada en el trabajo en equipo.

Para algunos en ese equipo académico no todos los cirujanos tienen que ser investigadores; sin embargo, la existencia, la presencia, de uno o varios investigadores en las Unidades Docentes de Cirugía, creará la atmósfera adecuada para perpetuar el ambiente científico. Como ha dicho Roslyn en 1996 (14), tendríamos que aceptar la premisa de que aunque los Servicios Quirúrgicos tienen que ser completos, es poco real el pensar que hoy, cada miembro de un servicio sea una superestrella en clínica quirúrgica, en enseñanza, en investigación y en administración.

Además, debemos hacernos a la idea de ello y darlo por supuesto. Recientemente, algunos autores llegan a decir (18), que eligiendo el camino investigador se corre el riesgo de aislamiento y pérdida final de la credibilidad como cirujano clínico. La clave estaría en la integración, y no simple cooperación, del cirujano con colegas de disciplinas básicas para proyectar trabajos originales con metodología científica.

Este tipo de modelo ha sido implantado en numerosos Hospitales a nivel mundial -tomando como base el llamado Experimento de Marburgo, en Alemania (21)- que tiene como objetivo el crear mecanismos estructurales que eleven el entusiasmo y la disposición para integrar la investigación entre las distintas disciplinas y con una estructura interdepartamental, lo que se ha ido creando en nuestros Hospitales en los últimos años. En España, las Unidades de Investigación tienen un papel importante para cumplir esta misión.

A través de este modelo será posible enfrentarnos a la amenaza de la desaparición de la figura clásica del cirujano académico (22). Además, se deberían establecer vías de promoción que tengan en cuenta, individualmente, cada una de las partes de la cirugía académica en la promoción hospitalaria, para hacer posible la supervivencia de la cirugía académica. El esfuerzo conjunto permite que el producto (la cirugía académica) sobrepase la suma de sus partes (cuidado de pacientes y trabajo en quirófano, enseñanza, investigación y administración).

 

Reflexiones

Nuestros hospitales docentes, en general, han alcanzado un nivel asistencial y docente óptimo y equiparable al de cualquier hospital del mundo occidentel, a pesar de tener una infraestructura investigadora basada casi exclusivamente en las inquietudes de individuos aislados.

Creo que este excelente nivel asistencial ha sido logrado a expensas del empuje de la mayoría de los profesionales, en base al estudio y al trabajo personal. Aunque ello ha sido difícil, no lo es tanto como mantenerlo y, además, mejorarlo día a día sin lo que nos quedaríamos atrasados.

Creo que ello será imposible a partir de ahora, sin un proyecto definido de ayuda a la investigación hospitalaria, y que como responsable de un servicio quirúrgico debo destacar (17), que pase -por lo menos en algunos hospitales como el mío, y de la mayoría en este país- por potenciar, tal como hemos comentado, a las Unidades de Investigación como núcleo de aquélla, aunando grupos de diferentes servicios, compartiendo equipos y experiencias lo que es, además, la solución más económica (23).

Tienen que existir fondos importantes para la investigación hospitalaria, desde los propios presupuestos hospitalarios y sanitarios, hasta ahora injustificadamente inexistentes. Es muy positiva la idea de dotar de puestos de médicos en formación -Fellowships- a las Unidades de Investigación y a ciertos Servicios Hospitalarios, con objeto de potenciar la investigación.

La Cirugía General debe contar con cirujanos especialistas que sean atraídos por esta idea y que participen directamente en las actividades de estas Unidades, merced a una disminución razonada de sus obligaciones asistenciales.

Solamente creando este espíritu investigador dentro de los Servicios Hospitalarios se conseguirá que, en el futuro, los hospitales de nuestra región sigan manteniendo su excelente estatus actual. En Cirugía General, y siguiendo las directrices europeas, se debe ampliar a seis años la duración de la especialidad con una parte importante de investigación en el programa formativo (16).

Cesar Guerrero y Hugo Obweseger

Un problema, extraordinariamente serio y preocupante, es el paro real que afecta, aunque de forma desigual, según las comunidades, a los jóvenes especialistas en cirugía general. Posiblemente, su incidencia fuera menor si algunos de los programas de formación de especialidades quirúrgicas muy afines a la nuestra -como la cirugía torácica, la cirugía vascular y otras-, considerasen el establecer a la cirugía general como especialidad troncal, con un número de años mínimos a definir y sólo desde la cual se podría acceder a aquéllas especialidades. Posiblemente el día en que el paro afecte también a estas especialidades, podamos todos comprender lo realmente útil que serían estas medidas. Por razones históricas, que no es el caso comentar, la relación entre los Hospitales docentes en general y la universidad española está mal definida y regulada, debido sobre todo al recelo existente -y en muchas ocasiones justificado- por parte del mundo sanitario y hospitalario, sobre la universidad española.

La consecuencia de este divorcio, casi absoluto, entre ambas estructuras, son tensiones constantes entre ellas, derivadas de la falta de co-relación entre el más bien estricto organigrama jerárquico hospitalario, al menos en el llamado Sistema Insalud, con el más escabroso sistema universitario. En los Hospitales docentes, se debería tender a crear un modelo directivo y gerencial hospitalario autónomo, muy bien definido en ciertos países, con el objetivo claro de conseguir la integración y unificación progresiva, pero absoluta, de las funciones y responsabilidades asistenciales, docentes e investigadoras, y desde el propio hospital, y con la debida participación de la universidad en aquél modelo.

En la época de contención de gastos, los hospitales son desde hace tiempo las organizaciones estatales más concienzados en ello. Actualmente, el ahorro de gestión hospitalaria con controles más estrictos si cabe, y según se ha puesto de manifiesto recientemente por el Sr. Consejero, no sería mayor al 1%. Los programas de control de calidad hospitalaria deberían ser copiados por otras organizaciones públicas de nuestro país, algunas de ellas sin ningún tipo de examen de conciencia de su propia actividad. Por eso la sociedad, obviamente por manos de sus políticos, debe reflexionar acerca de la contención del gasto sanitario.

Elevemos el porcentaje del producto nacional bruto que dedicamos a la Sanidad -lo que parece ser que se empezará a realizar próximamente-, equipemos bien a nuestros hospitales -base de los grandes avances sanitarios-, dotémoslos de medios y autonomía sobre las bases que hemos definido, invirtamos en investigación en base a las premisas que hemos apuntado y contengamos el gasto público, pero sólo aquél que sea superfluo.

 

BIBLIOGRAFIA

 

(1) OSLER, SIR W., citado por Satiston D.C. Jr.: The Development of Surgical Investigation, en Principles and Practice of Research, Strategies for Surgical Investigators. H. TROIDL y cols. 1991. Springer-Verlag, pág. 16-24.

(2) ROMBEAU, J.L.: ¿Qué es un cirujano académico?. Nuevas Técnicas en Cirugía. Cursos Internacionales de Verano. Universidad de La Laguna. Secretariado de Publicaciones, 1991, ppágs. 79-81.

(3) LONGMIRE, W.P.: Conjoint Council on Surgical Research Report of the Committees of Special Interest, 1986. Publicado por The American College of Surgeons, Chicago, ILL. USA.

(4) BALCH, C.M.; Mc KENEALLY, M.F.; Mc PEEK, B.; MULDER, D.I., SPITZER, W.D.; TROIDL H.; WECHSLER, S.A.: The Academic Surgeon en Troidl, H., pág. 25-30.

(5) HARDY, J.D. Will the General Surgeon became Extinct? Wold J. Surg. 6: 488-500, 1982.

(6) FERNANDEZ ZUMEL, M.: La Cirugía General y las Especialidades. En Tribuna Médica, 1983: 9894: 16-18.

(7) LANGER, B.: Don't Look Back Something Might Be Gaining on You. Am. J. Surg., 1995, 169: 2-8.

(8) JOHNSON, C.D.: La Especialización en Cirugía General. Br. J. Surg., Ed. esp., 1991; 5: 459-460.

(9) CAMERON, J.L.: Is Fellowship Trainning in Alimentary Tract Surgery Necesary?. Am. J. Sur., 1993; 165: 2-8.

(10) ORGAN, C.H.: The General Surgeon'S Image in a Modern Society: How does a Surgical editor see it. Am. J. Surg., 1994; 168: 293-294.

(11) SHEETS, K.I:; HANKIN, F.M.; SCHWENK, T.L.: Preparing Surgery House officers for their Feaching Roles. Am. J. Surg. 1991; 161: 443-449.

(12) RESNICK, R.K.: Teaching and Testing Technical Skills. Am. J. Surg. 165: 358-361, 1993.

(13) LUCHETTE, F.M.; BOOTH; SEIBEL, R.; BERSTEIN, G.; RICOTTA, J.; HOOVER, E.; HASSETT, J.M.: Experience as a surgeon determines residente Knowledge. Surg, 1992; 112: 419-423.

(14) ROSLYN, J.J.: Presidential Address: A tale of two cities-o-one surgeon's perspectiva. Surgery, 1996; 120: 121-129.

(15) ZELENOCK, G.B.; HOLMES, M.M.; CAMPBELL, D.A. JR.; STANLEY, J.C.; GREENFIELD, L.J.: Quantitative increages in surgical house officer Clinical activity as the basis for increased work loads in a University Hospital. Surgery, 1992; 112: 235-243.

(16) PASSARO, E.: Back to the Future (Editorial Opinión). Am. J. Surg., 1992; 163: 369.

(17) SKINNER, D.B.: Recruitment and Retention of acadamic surgeons. Surgery, 1979; 86: 1-12.

(18) KOOP, C.E.; SPENCER, F.C.; WILBANKS, C.D.; KRIZEK, J.J.; SHELDON, G.F.: Modern Surgery, A profession of challenge and opportunity. American College of Surgeons, 1991, Chicago.

(19) GRIFFEN, W.O.; SCHWARTZ, R.W.: Controlalle LIfe-Style as aFactor in Chossing a Medical Career. Am. J. Surg., 1990; 159: 189-190.

(20) LOHENZ, W.; TROIDL, H.; and ROTHMUND, M.: The MARBURG Experiment: Developing the New Speciality of Theoretical Surgery. En H. TROIDL Ed.: "Principles and Practice of Research. Strategies for Surgical Investigators". Springer-Verlag, 1991, págs. 41-45.

(21) WECHSLER, A.S.; Mc KNEALLY, M.F.; BALCH, C.M.; MOSTELLER, F.; Mc PEEK, B. y MULDER, D.S.: Strengthening the Research Evironment, en H. Troidl y Cols.: Principles and Practice of Research; Strategies for Surgical Investigation, 2nd Edition, Springer-Verlar, 1991, pág. 31-40.

(22) SOUBA, W.W.; GAMELLI, R.L.; LOBERT, M.I.; THOMPSON, J.I.; DKROM, I.L.; TOMPKINGS, R.G.; HOYT, D.B.: Strategies for succes iin academic surgery. Surgery, 1992; 112: 235-243.

(23) WEATHERALL, D.J.: The physisian cientist: an endangered but far from extint species. Br. Med. J., 1991; 302: 1002-1005.

 (*) Jefe de Servicio de Cirugía y Unidad de Trasplante Hepático del Complejo Hospitalario de la Candelaria

{
}
{
}

Comentarios La Cirugía Académica en los Albores del Siglo XXI

Leído el texto, con toda nuestra atención, no resulta difícil aceptar su contenido, que podría y deberia hacerse extensivo a cualquier especialidad siempre medico quirurgica. Nosotros como Cirujanos Orales y Maxilofaciales, en primer lugar, nos sentimos médicos en continúa formación y a ese concepto, encima le añadimos, nuestra dedicación quirúrgica especifica, arropada siempre, en el entorno global y de conocimientos, medios y aptitudes que puedan tener las diferentes ramas de la cirugia. Aprovechandonos de todo lo que pueda ser aplicable a nuestro área. Resumiendo, un especialista en cualquiera que sea su área intervencionista, deberá ser y por este orden, médico generalista, por no decir, médico internista y en segundo lugar, el de los mas preparados en sus capacidades quirúrgicas, sin tener en consideración, el tamaño del área a tratar, siendo pilares para estos efectos, el aprendizaje continuo, la investigación, la docencia, la asistencia y la difusión de los conocimientos.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 11/03/2016 a las 01:33

Deja tu comentario La Cirugía Académica en los Albores del Siglo XXI

Identifícate en OboLog, o crea tu blog gratis si aún no estás registrado.

Avatar Tu nombre

Los comentarios de este blog están moderados. Es posible que éstos no se publiquen hasta que hayan sido aprobados por el autor del blog.