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Cirugía Ortognatica.

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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA 

El término ortognático se origina del griego, Orthos, recto, y Gnathos, mandíbula. Por lo tanto la cirugía ortognática tendrá como finalidad mover los maxilares y la mandíbula a una posición más adecuada, más estética, más funcional y por supuesto más saludable; esto se logra a través de la combinación de dos áreas o especialidades médico-odontológicas: la ortodoncia que se encarga de mover los dientes y la cirugía maxilofacial  la que mueve los huesos.

Las deformidades dentofaciales son muy frecuentes, entre un 8 y un 12 por ciento de la población mundial presenta algún tipo de desequilibrio relacionado con los dientes y el rostro, es decir, padecen de desarmonías dentofaciales (D.D.), estas las podemos definir como las alteraciones que afectan tanto a los dientes (dento) como a la cara (facial).

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El propósito de la cirugía ortognática es corregir problemas funcionales y estéticos que se deben a las deformidades esqueléticas subyacentes. ¿Por qué es importante corregir una mala mordida? Maloclusión severa (mala mordida) puede causar muchos problemas funcionales.

Si ya ha experimentado alguna de las siguientes manifestaciones como: incapacidad para masticar los alimentos adecuadamente lo que compromete la digestión; problemas del habla; disfunción facial se caracteriza por dolores de cabeza, dolor en las articulaciones, y el trauma periodontal. La cirugía ortognática es también una parte importante del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.

Rosen  establece que "debe ser evidente que si la magnitud del desequilibrio aumenta en el esqueleto facial, la magnitud de los cambios necesarios para corregirlo aumenta, y por lo tanto la necesidad de una osteotomía aumenta." Lo que tal vez no es tan evidente es que se estima que el 5% de los adultos blancos en los Estados Unidos tienen un desequilibrio en el desarrollo del esqueleto facial.

Normalmente, esto se manifiesta como maloclusión durante la adolescencia. Muchos de estos jóvenes serán tratados mediante ortodoncia y como resultado tendrá oclusión normal con una desproporción esquelética residual. Son estas mismas personas que, una vez que se convierten en adultos, buscarán la cirugía para mejorar su apariencia facial. La osteotomía se indica con mayor frecuencia en estos pacientes, debido a la magnitud del cambio requerido es mayor que lo que se podría obtener de forma fiable por el contorno de la superficie.

Además, el vector de cambio es con frecuencia en la dimensión vertical y la ubicación de la osteotomía requerida es por lo general en el maxilar superior o el menton, donde la morbilidad es aceptablemente baja.

¿Cuándo se hace el tratamiento quirúrgico-ortodóncico?
Antes de la adolescencia, la cirugía es casi exclusivamente para los niños que tienen malformaciones congénitas o problemas relacionados con el trauma. Para los niños con graves distorsiones de crecimiento, guiando el crecimiento es mejor que la cirugía, si es posible.

la cirugia ortognatica rara vez está indicada antes de que termine el crecimiento de la adolescencia. la cirugía no siempre significa tiene que esperar hasta que todo el crecimiento ha terminado. Cirugía de la mandíbula tiene sorprendentemente poco efecto sobre el crecimiento. Así que si el problema es el crecimiento deficiente de la mandíbula (Clase II) o el maxilar (Clase III) la cirugía antes de la finalización del crecimiento puede ser posible. En otras palabras, cuando el crecimiento deficiente es el problema, no es necesario esperar hasta los 18 o 20 años para la cirugía de la mandíbula.

ASPECTOS HISTORICOS

En este apartado lo redireccionaremos a la pagina ya creada con estos fines por favor Clique aquí. 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pacientes que recibirán cirugía ortognática considera aspectos médicos, psicológicos y sociales que son indispensables para una evaluación completa en el preoperatorio, requisito fundamental para un diseño correcto del plan terapéutico.

Desde el punto de vista médico, implica identificar y cuantificar de manera exacta el grado de dismorfosis tanto en el aspecto dentario como esqueletal y de tejidos blandos. Para ello se utiliza la ficha clínica, imágenes radiográficas, estudios cefalométricos, modelos, registros en articulador y aspectos fotográficos.

La exploración física debe ser completa para poner en contexto a la dismorfosis maxiloman-dibular con respecto a desarrollo ortopédico y postural general, fisiología de la respiración, presencia de otras malformaciones asociadas, disendocrinias y síndromes del desarrollo, otras condiciones médicas generales, otros aspectos estomatológicos relevantes.

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La exploración radiológica incluye proyecciones dentomaxilares, articulares y craneofaciales, entre otras. Una serie retroalveolar completa con ortopantomografía permite evaluar dientes y huesos maxilares. El paciente con daño articular requerirá también planigrafías, tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética. Algunos casos especiales justifican cintigrafía ósea.

Los niños requieren radiografía de carpo para determinar edad ósea. En unos pocos casos usamos una reconstrucción tridimensional mediante tomografía computada para la planificación de las osteotomías. Desde el punto de vista del desarrollo craneofacial, el análisis cefalométrico de Ricketts en proyección anteroposterior y lateral fue lo más usado en nuestros pacientes.

La evaluación psicológica de los pacientes candidatos a cirugía ortognática es de rutina y está destinada a identificar diagnósticos psiquiátricos mayores, analizar el impacto emocional de la malformación en el paciente y su entorno familiar, identificar las expectativas del paciente y familia y encuadrarlas dentro de la realidad del tratamiento propuesto, indicación de tratamiento psiquiátrico y/o psicoterapia en forma preoperatoria.

Los aspectos sociales de la evaluación son de tipo administrativo y legal e incluyen análisis de las fuentes de financiamiento, informe médico a las instituciones que financian planes de salud, elección de la infraestructura hospitalaria, consentimiento informado.

PROTOCOLO

El paciente ingresa por demanda espontánea o derivado y la primera evaluación es ortodóncica, la cual incluye ficha clínica, radiografías, cefalo-metrías, modelos preliminares y conjunto de fotos. Para iniciar terapia ortodóncica el paciente debe presentar buenas condiciones dentarias y periodontales.

En caso de presentar patología intracapsular de la articulación temporoman-dibular, deberá realizar terapia ortopédica para asegurar la estabilidad mandibular o posición musculoesqueletal estable, condición considerada como indispensable antes de cualquier maniobra terapéutica sobre la oclusión.

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El propósito principal de la ortodoncia preoperatoria se orienta a conseguir las condiciones favorables para una resolución final mediante la cirugía y no pretende conseguir resultados definitivos ni compensatorios sobre la malformación.

Dentro de esta definición podemos señalar que el objetivo ortodóncico apunta a estimular y orientar el crecimiento anteroposterior, transversal y vertical de las arcadas dentoalveolares; alinear las piezas dentarias dentro de sus bases maxilares; crear arcos bimaxilares congruentes en una oclusión posoperatoria; corregir inclinaciones y crear espacios para una rehabilitación protésica convencional o mediante implantes, la cual a veces puede ser previa a la cirugía (al menos hasta la etapa de provisorios) cuando es indispensable para la estabilidad de la oclusión posoperatoria.

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Algunos pacientes pueden requerir terapia kinésica y/o fonoaudiológica para corregir hábitos posturales, deglutorios, foniátricos, respiratorios y otros. La planificación detallada de la operación en los trazados cefalométricos se realiza en forma digitalizada o manualmente, de tal forma de predecir los cambios esqueletales y su repercusión sobre los tejidos blandos y oclusión dentaria.

Este plan quirúrgico se lleva a los modelos articulados, los cuales una vez operados sirven de base para la confección de las férulas interoclusales. Si la cirugía es combinada, con osteotomías maxilomandibulares, se requiere de una férula intermedia que asegure una fijación correcta y predecible de la maxila mediante las osteosíntesis.

Normalmente no es necesario dejar una férula final para asegurar una adecuada oclusión posoperatoria, ya que el engranaje oclusal obtenido gracias a una acuciosa ortodoncia prequirúrgica asegura la estabilidad mandibular.

El protocolo preoperatorio finaliza con la preparación de dos a tres unidades de sangre para autotransfusión.

Los métodos específicos para conseguir los objetivos ortodoncicoquirúrgicos se centran en un detallado protocolo que no sólo determina la secuencia de cada una de las etapas sino también la participación de los profesionales en cada una de ellas. A continuación se detalla:

1. Protocolo de estudio

Evaluación del paciente para formular diagnóstico y plan de tratamiento. Ortodoncista y cirujano maxilofacial en conjunto:

- Examen inicial, ficha clínica con diagnóstico
- Exámenes complementarios
- Modelos de estudio
- Fotos
- Interconsultas con los profesionales correspondientes

2. Presentación en reunión clínica

- En una primera etapa ortodoncista y cirujano maxilofacial deben obtener en conjunto el diagnóstico y plan de tratamiento del caso.
- En una segunda etapa se realiza una reunión del equipo clínico con el paciente y sus apoderados con el fin de explicar los alcances del caso.
- Comienzo tratamiento de ortodoncia (1-2 años)
- El protocolo incluye la evaluación médica y psicológica tal como ya hemos indicado.

3. Protocolo para estudio prequirúrgico

Paciente estable oclusalmente lo cual es determinado conjuntamente por ortodoncista y cirujano.

Desprogramación: se desprograman ortopédicamente todos los casos de clase II esqueletal y aquéllos clase III con disfunción articular. El objetivo de este procedimiento es eliminar los patrones musculares anormales (engramas) y conseguir una dinámica articular asintomática en rangos funcionales.

4. Exámenes radiológicos complementarios Telerradiografía de frente y perfil con ceras de registro, ortopantomografía, retroalveolares totales o parciales, técnica transcraneal para articulación temporomandibular, radiografía de carpo para determinación de edad ósea y otras.

5. Montaje de modelos en articulador

Uso de articuladores semiajustables que mediante un arco facial reproducen la posición espacial de los maxilares.

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6. VTO quirúrgico

Modelo de predicción del resultado terapéutico utilizando programas computacionales o simulación sobre papel.

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7. Confección de férula intermedia

A veces es necesaria para determinar una posición predecible de la maxila con respecto a la mandíbula y resto del esqueleto facial antes de realizar la osteosíntesis.

8. Banco de sangre

El protocolo preoperatorio finaliza con la preparación de dos a tres unidades de sangre para autotransfusión.

9. Cirugía ortognática

Esta es ejecutada por el equipo quirúrgico, siempre cuenta con la presencia del ortodoncista tanto dentro de la sala de operaciones como en los controles postoperatorios.

Osteotomías faciales están diseñados para permitir el movimiento de la totalidad o parte o el complejo facial. El segmento de desplazados puede ser-avanzó en sentido superior, anterior o inferiormente-o retroceder-posterior. El movimiento de rotación puede incorporar así como cualquier alteración deseada en la dimensión transversal.

Un concepto tridimensional, por lo tanto, es fundamental para el plan de cualquier osteotomía. Los archivos adjuntos de los tejidos blandos son importantes para el diseño de osteotomías, ya que son la fuente de suministro de sangre a la parte movilizada. Estos mismos datos adjuntos probablemente la principal restricción al movimiento de la pieza, y pueden contribuir a la recaída.

Osteotomías sagitales estabilizar el sitio de la osteotomía en un plano transversal al tiempo que permite anterior-posterior, superior-inferior, y el movimiento de rotación. Paso osteotomías permiten el movimiento AP y un cambio en la dimensión transversal, pero proporcionan estabilidad vertical. A injertos osteotomía de cuña o una cuña de hueso añadido a la osteotomía estabilizan contra la rotación.

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Las complicaciones de la cirugía ortognática

Tratamiento quirúrgico general, la cirugia ortognática es segura cuando es ejecutado por un bien entrenado, experimentado cirujano en un centro que realiza un gran volumen de este tipo de casos.

Algunas de las complicaciones y los riesgos de la cirugía ortognática se detallan a continuación. Esto no es una lista exhaustiva, sino que representa los factores más sobresalientes que deben ser considerados por el cirujano y discutidas con el paciente.

 

Pérdida de sangre

Debido a que la cirugía ortognática para corregir la desproporción facial se realiza como un procedimiento electivo, el equipo quirúrgico debe hacer todo lo posible para controlar la pérdida de sangre y reducir la necesidad de transfusión de sangre. Anestesia hipotensora conduce a la disminución de la pérdida de sangre y la mejora de la calidad general del campo quirúrgico.  

Una transfusión de sangre rara vez es necesario para las operaciones de una sola mordaza de rutina. Sin embargo, casi el 30% de los procedimientos de doble mandíbula requiere transfusión de sangre.  Hegtvedt et al informaron de que casi el 26% de los pacientes que tienen aislado cirugía maxilar requiere uno o más concentrados de hematíes.

En un paciente sano, una presión arterial media (MAP) de 50 a 60 mm Hg se considera que representa un límite inferior seguro de la hipotensión inducida. La menor necesidad de transfusión de sangre con anestesia hipotensores potencialmente elimina el riesgo de reacción a la transfusión o la transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre.

Hemorragia profusa es rara con osteotomía mandibular. En raras ocasiones, durante una osteotomía maxilar Le Fort I, la hemorragia no controlada de la transección de la arteria palatina descendente durante downfracture del maxilar, o laceración de la arteria maxilar interna o plexo pterigoideo en el momento de la disyunción pterygomaxillary puede requerir una angiografía selectiva con embolización.

Algunos autores recomiendan que cualquier paciente sometido a Lefort I osteotomía maxilar se ofrecerá la opción de predepositing una unidad de sangre para su posterior transfusión de sangre autóloga.

Infección

La infección es sorprendentemente rara en pacientes sometidos a cirugía ortognática. La administración de antibióticos profilácticos intraoperatorias, antibióticos por vía intravenosa durante la estancia hospitalaria, y un curso de antibióticos orales sobre el alta hospitalaria representan la práctica habitual en la mayoría de las prácticas quirúrgicas ortognática.

 

Lesión del nervio

La lesión del nervio infraorbitario durante una osteotomía Le Fort I o el nervio alveolar inferior durante una osteotomía sagital de la mandíbula suelen representar un neurapraxia.

La lesión del nervio facial o lingual durante la cirugía mandibular es rara. El infraorbitario o nervios alveolar inferior se pueden estirar o contusionado, pero rara vez son lacerados o avulsión. El retorno de la sensibilidad depende del tipo de lesión y las variaciones en la curación es individual de cada caso.

 

Reincidencia esqueletica y maloclusion postoperatoria. 

Con el advenimiento de la fijación interna rígida a través del sitio de la osteotomía, es poco probable que ocurra la recidivas esqueléticas incontrolada. La remodelación del esqueleto en el sitio de la osteotomía y las cabezas condilares mandibulares puede continuar hasta 6 a 12 meses despues de la intervención.

Maloclusión aguda, no anticipado que se observó en el período postoperatorio temprano por lo general refleja posicionamiento impreciso y fijación de los segmentos óseos. En ocasiones, este hallazgo de la maloclusión temprana puede requerir retorno a la sala de operaciones para la extracción y reaplicación de fijación interna rígida.

En el momento de la división sagital de la mandíbula, es imperativo para posicionar con precisión el segmento proximal de la mandíbula antes de la aplicación de la fijación. El posicionamiento adecuado del segmento proximal, aunque crítico en el establecimiento de la posición del esqueleto correcta de los segmentos de la mandíbula, depende en gran medida de un cirujano a la experiencia, capacidad, y "sentir".

Cuando se realiza una osteotomía Le Fort I, la causa más probable de la maloclusión postoperatoria inmediata y una vista anterior temprana mordida abierta es asentamiento incorrecto de los cóndilos mandibulares en la fosa glenoidea en el momento de la solicitud de fijación interna a través del sitio de la osteotomía maxilar.

 

Articulación temporomandibular Dolor o Degeneración

Los pacientes con deformidad dentofacial y maloclusión tienen una mayor incidencia de (ATM) trastornos de la articulación temporomandibular (Estallido, sonidos, reducción de la amplitud de movimiento, y el dolor) que la población general.

 En general, los pacientes deben ser asesorados cuidadosamente que los efectos del tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática en la mejora o empeoramiento de los síntomas de la ATM es en gran medida impredecible. Reabsorción condilar progresiva es una causa poco frecuente de recaída a largo plazo que puede seguir un maxilar aislado o procedimiento de la mandíbula o la cirugía bimaxilar.

La causa de la reabsorción condilar progresiva es poco conocida, pero se observa con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino joven con el patrón esquelético Clase Angle II preexistente.

 

Fractura desfavorable en el sitio de la osteotomia sagital mandibular

En general, la tasa de fractura desfavorable de la rama o cóndilo del segmento proximal durante la división sagital de la mandíbula es rara y generalmente se cita como menos de 2%. Cuando ocurre, esta complicación es el resultado de los huesos malformados con mala acción o es una complicación técnica. El "mal de división" debe ser abordado esencialmente como una fractura y se trató con reducción y fijación interna. Los pacientes deben ser aconsejadas antes de la operación sobre la posibilidad de esta complicación y su asistente de recuperación prolongado y la posible necesidad de una segunda operación.


Conclusión

La cirugía ortognática se basa en una estrecha colaboración entre el cirujano y el ortodoncista en todas las etapas del tratamiento, desde la planificación preoperatoria hasta la finalización de la oclusión. Planificación computarizada virtual promueve un análisis más preciso de la deformidad dentofacial y la planificación preoperatoria. También es una ayuda invaluable en la educación integral del paciente.

Es importante ver el ortodoncista temprana. (7 años de edad es recomendado por la Asociación Americana de Ortodoncistas).

El resultado global del tratamiento de ortodoncia puede ser funcionalmente y estéticamente mejor que hace 30 años.

Cirugía de la mandíbula en sí puede evitarse en muchos adolescentes a través de un tratamiento de ortodoncia contemporánea, adecuadamente programado, mediante la corrección del patrón de crecimiento durante el período de crecimiento del paciente.

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Comentarios Cirugía Ortognatica.

Enhorabuena por la fantástica entrada. Gracias.
Aurora López Llames Aurora López Llames 16/11/2014 a las 16:06
Profesor Zoilo Núñez Gil:
Permítame una vez más, felicitarle, en este caso, por su capacidad, para sintetizar didáctica y de puesta al día, sobre Cirugía Ortognática (15/11/2014), apuntando los parámetros más considerados internacionalmente, para la realización de los procedimientos Ortognáticos y todo ello además, partiendo de un recorrido histórico, que por si mismo (multitud de osteotomías, incluídas las mías, con perdón) habla de la complejidad y resultados "terapéuticos", de lo que verdaderamente consideramos, es una Patología Multivisceral, en la que parecería y parece se persevera. Donde el componente dentomaxilar, es el principal protagonista. ya de forma clásica y donde parece evidente, que el milagro terapéutico, viene recayendo para su "resolución", tal vez más que nunca, en el binomio Ortodoncista-Cirujano Oral y Maxilofacial y que en el que parece, tanto monta el uno, como el otro.
Dicho esto y con intenciones de brevedad, voy a intentar más que desmontar este binomio, que además no siempre ha existido. Y hacer que otras Especialidades y colaboradores, se suban al carro asistencial y entre ellas y sólo las citaré para no alargarme (ya se sabe, que al buen entendedor con pocas palabras le basta) que considero que también deben estar: Médicos Generalistas, Radiólogos, Neurofisiólogos y/o Neumólogos, Otorrinolaringólogos, Foniatras, Psiquiatras y Psicólogos, Asistentes sociales, Profesores Escolares de adultos o niños, Educadores físicos, etc., y todo, porque las partes duras (Maxilares y Dientes) por decirlo de una manera breve, no lo son todo, en esta Patología polivalente, en la que quizás de manera más bien casi frívola, la estética, se lleva la palma. Cuando hay que pensar, que la Juventud, es sólo una parte y corta de la vida y nuestra obligación cómo Médicos y/o Profesionales, es tratar a estos enfermos, como Material biológico perdurable, en cuanto a que son anímales racionales de Ortega, dicho sin otras intenciones y en este sentido, es donde queremos recordar e incorporar con énfasis a las partes blandas, tanto intraorales como extraorales y es más, al inseparable, orgánicamente complejo visceral cardiorespiratorio, con sus enlaces esqueléticos, por muy alejados, que puedan parecer de la cavidad oral.
Sintetizar esqueléticamente pués, debe formar parte del esquema terapeútico de problemas "ortognáticos" , pero no debe hacernos olvidar, que el esqueleto, es el sustento o soporte de los elementos verdaderamente más funcionales y que corresponden a las partes blandas (naso-gloso-orofaringe y traquea...) cómo se puede deducir de lo apuntado y de las varias Especialidades y Profesiones citadas, para recorrer juntos y durante años, el devenir de nuestros pacientes.
Hablaríamos pues, con permiso, de Cirugía ortognática funcional.
Zaragoza 11 de enero del 2015
19:18
Dr. F. Hernández Altemir
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 11/01/2015 a las 20:19

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