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Colgajo en Isla de la Arteria Submental.

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El colgajo en isla de la arteria submentoniana esta bien descrito, ha superado la prueba del tiempo, es un colgajo versátil y fiable para determinados defectos intraorales o faciales de tamaño moderado.

El colgajo en isla arteria submentoniana se ha convertido cada vez más popular desde su introducción por Martin et al en 1993. Su uso en la reconstrucción de cabeza y cuello se ha descrito, y se ha demostrado ser muy adecuado para los defectos de la lengua, el suelo de la boca , la cara de la mucosa bucal, el paladar, y externos.  Particularmente cuando se utiliza para la reconstrucción intraoral, el colgjao en isla de la arteria submental posee muchas ventajas del colgajo libre radial, en que es delgada, flexible, y permite una gran superficie para ser cosechado. Aunque colgajo submental arteria isla pueden ser cosechadas para la transferencia de tejido libre, su principal ventaja para la reconstrucción intraoral es que puede ser utilizado como un colgajo pediculado y túnel en el defecto

Introducción

La extirpación de lesiones de gran tamaño en el territorio maxilofacial implica la necesidad de reconstrucción. En los defectos importantes los colgajos libres microvascularizados serían de elección. Colgajos delgados y versátiles como los fasciocutáneos radial y ALT han demostrado sobrada eficacia. Estos ofrecen indudables ventajas, pero también inconvenientes, como tiempos quirúrgicos prolongados, morbilidad en la zona donante, problemas estéticos, y un mayor riesgo de fracaso. A pesar de no existir contraindicaciones absolutas, estos no estarían indicados en pacientes de alto riesgo quirúrgico ya sea por severa comorbilidad o por edad avanzada. En estos casos se opta por el uso de colgajos pediculados o por tratamientos alternativos como la radioterapia o la quimioterapia. 

El colgajo submental (CS) es un colgajo axial descrito por Martin et al. en 1993 tras aplicarse con éxito en 8 pacientes. Durante este tiempo las indicaciones para lesiones de tamaño medio en el territorio maxilofacial han sido ampliamente descritas. Se caracteriza por su delgadez, versatilidad, mimetismo con la piel facial y una mínima morbilidad en la zona donante. No obstante, su uso en lesiones malignas es controvertida por el riesgo de trasladar enfermedad metastásica regional del cuello a la zona receptora.

La disección cuidadosa y precisa del pediculo garantiza la seguridad oncológica en el tratamiento con T1-2 N0 en cánceres bucales.  

Anatomía

La arteria submental (AS) es una rama de la arteria facial. Nace en profundidad a la glándula submaxilar y transcurre a lo largo del borde inferior del cuerpo mandibular, por encima del músculo milohioideo hasta la sínfisis. Tiene un diámetro de entre 1 a 1,5 mm con un pedículo de unos 8 cm. Circula por debajo del vientre anterior del músculo digástrico, donde emite la mayoría de perforantes cutáneas, aunque también puede pasar superficialmente.

El número de perforantes varia de 1 a 4. También emite ramas para el periostio del hueso mandibular, los músculo milohioideo y platisma, y a nivel de la sínfisis mandibular, ramas para el labio inferior y la glándula sublingual.  La AS termina contactando a través del plexo subdérmico con la rama contralateral permitiendo su extensión como colgajo random en el hemicuello contralateral. Esto permite levantar un colgajo grande de ángulo a ángulo mandibular. El drenaje venoso depende de la vena submental, que circula acompañando a la arteria submental para acabar drenando a la vena facial.

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Tecnica quirurgica

Con el paciente en posición de hiperextensión se dibuja el límite superior del colgajo justo por debajo del arco mandibular para disimular la cicatriz. La longitud de la paleta cutánea se puede prolongar hasta los dos ángulos mandibulares. El límite inferior se dibujará después de comprobar el cierre directo con la prueba del pellizco. Se incide la paleta cutánea dividiendo la piel y tejido subcutáneo hasta el músculo platisma y se empieza a levantar el colgajo subplatismalmente de distal a proximal hasta exponer el músculo digástrico y la glándula submaxilar.

 

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Seguidamente se separa la glándula submaxilar ipsilateral del colgajo ligando los vasos que se dirigen hacia ella. El siguiente paso es abordar el polo superior del colgajo dividiendo el músculo platisma e identificando la rama marginal del nervio facial y la arteria facial. Esta última se diseca cuidadosamente proximalmente hasta que esta se pierde por debajo de la glándula. En este punto traccionando la glándula distalmente se identifica la arteria submental; no obstante, no es preciso disecar la arteria submental para que el colgajo alcance la mayoría de lechos receptores más habituales. Evidentemente esto dependerá de la cantidad de pedículo que se precise.

La arteria facial y su vena acompañante se diseca cuidadosamente a través de la glándulay después de ligar y cortar todas sus ramas, excepto la submentoniana el pedículo arteriovenosa del colgajo se identifica y separa cuidadosamente de los tejidos fibroadiposo que contiene los ganglios linfáticos microscópicos para garantizar una buena limpieza del nivel 1b. 

La isla a tomar se plantea en un plano subplatismal dejando tras de sí los tejidos fibroadiposo del nivel 1A, teniendo cuidado de no golpear las ramas terminales del pedículo vascular que se desprenden del borde medial del vientre anterior del músculo digástrico. El uso de lupa quirúrgica es de gran ayuda para lograrlo. 

Seguidamente se levanta el lado contralateral por debajo del músculo platisma de lateral a medial, Para garantizar la máxima seguridad para el pedículo y sus ramificaciones terminales, a nivel de la línea media se incorpora al colgajo el vientre anterior del músculo digástrico ipsilateral, desinsertandolo de la sínfisis y seccionándolo a nivel de la polea. Una tira del músculo milohioideo subyacente (Patel et al.) al vientre  anterior del digástrico se diseca como un sandwich a los vasos . Así, el pedículo queda protegido y el procedimiento es mucho más sencillo y rápido, aunque aumenta el grosor del colgajo.

La envoltura muscular por lo tanto, ofrece protección contra las fuerzas inevitable de traccion durante la transferencia del colgajo y la eliminación de la porción de la milohioideo facilita la construcción del túnel para el colgajo hacia la cavidad oral sin la morbilidad  funcional añadida o efecto cosmético adversos.

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Más lejos más, prefiero el diseño de una elipse modificada como se muestra en la para asegurar un cierre sin oreja del perro.

La utilización de un colgajo submental no impide la realización de una disección cervical radical. No obstante esta obligará a modificaciones en el diseño de la incisión que dependerá del tamaño del colgajo y del lado pediculado.

Es recomendable empezar primero levantando el colgajo para así proteger el pedículo. En colgajos grandes se amplía la incisión a nivel del extremo lateral de la elipse hasta la región mastoidea realizando una incisión vertical unos 2 cm por detrás del ángulo de la mandibula hasta la clavícula evitando ángulos agudos. En colgajos pequeños es posible realizar un diseño de base superior que asegura una mejor irrigación.6

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Este enfoque debe asegurar un procedimiento seguro oncológicamente. Al acercarse el triángulo submaxilar, la arteria y la vena facial son cuidadosamente disecados fuera de la glándula submandibular por ligar las ramas que van a la glándula y la preservación de los vasos submentoniana. En el caso de la disección cervical bilateral es necesaria, el colgajo debe ser levantado en el lado menos afectado del cuello que debería estar terminado en primer lugar.

La levantamiento del colgajo

La disección del colgajo comienza desde el lado contralateral del pedículo en el plano subplatismal.Cuando llega a la disección de la línea media, se tiene cuidado de identificar y analizar la arteria y la vena submental en ese curso a lo largo del borde interno del vientre anterior del músculo digástrico. Ocasionalmente una tira del músculo milohioideo está incluido en el colgajo. Se separa de la mandíbula y el hueso hioides, y fuera de la disección roma del músculo genihioideo ipsilateral. Esto se traduce en la movilización completa del colgajo.

Un túnel generoso entonces se puede crear entre el defecto y el sitio donante. El colgajo se enruta medial de la mandíbula cuando el defecto implica el suelo de la boca, la base de la lengua, la fosa amigdalina, o el trígono retromolar. Alternativamente, la solapa lateral se dirige a la mandíbula para defectos que implican la mucosa bucal. La parte de l colgajo que atraviesa el túnel se desepitelizada y el colgajo se ubica. El sitio donante se cierra entonces principalmente en planos.

En la cavidad bucal se consigue preservar notablemente las funciones orales de alimentación y dicción. El pedículo es suficientemente largo para que éste alcance casi la totalidad de la cavidad oral, consiguiendo reconstruir lesiones de lengua y suelo de boca incluso en pacientes déntulos.

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En los casos donde el CS debe ser tunelizado a través de la musculatura del suelo de la boca suele aparecer, en la mayoría de las series, congestión venosa que no suele comprometer la viabilidad del colgajo.

 

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