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Colgajo Libre Antebraquial. Colgajo Chino

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Introducción

La cirugía reconstructiva tras la resección de tumores de cabeza y cuello ha experimentado un gran avance y perfeccionamiento en los últimos años, cambiándose los objetivos de dicha cirugía, que van desde el cierre directo en un comienzo, hasta las formas más complejas de restauración en la actualidad, y que permiten restituir la estructura anatómica y funciones de las partes resecadas.

 El principal objetivo de toda reconstrucción es conseguir la máxima recuperación funcional del paciente, siendo la reconstrucción de la lengua el factor más importante en dicha recuperación. Sin embargo, la complejidad en la disposición de las fibras musculares linguales y el extraordinario rango de movimientos de las mismas aún no se ha podido alcanzar con las técnicas reconstructivas actuales. Lo que sí se sabe es que, tras la glosectomía parcial, es primordial mantener la movilidad de la lengua residual mientras se restaura el revestimiento mucoso oral.

Los colgajos libres inervados se han propuesto como la otra forma de garantizar un alto grado de recuperación de la deglución, habla y protección de la vía aérea en la reconstrucción de la lengua.

Dentro de los colgajos libres utilizados en la reconstrucción lingual, el colgajo libre radial microvascularizado, popularizado por Soutar, se ha convertido en el de elección, no sólo para la reconstrucción lingual, sino, en general, para los tejidos blandos de la cavidad oral y faringe. El colgajo radial proporciona un tejido delgado, redundante, plegable y flexible, características que son críticas a la hora de conservar la movilidad lingual.

La vascularización de la piel del antebrazo por la arteria radial es conocida desde los trabajos de Salmon (Salmon M. Artéres de la peau. Masson. Paris. 1936;14:80-115) en 1936.

Desde que en 1957 Seidenberger y colbs realizaron la primera transferencia de tejidos libres vascularizados autógenos, con un segmento de yeyuno que utilizaron para reconstruir un defecto circunferencial de la faringe, después de una larigectomía, y para lo cual, utilizaron lupas de amplificación; hasta la fecha, las reconstrucciones con esta técnica han ido desarrollándose progresivamente. 

El colgajo radial fue realizado por primera vez el 29 de Marzo de 1979 como colgajo libre para cobertura de mano, en el Departamento de Cirugía del Hospital General de Shenyang en China. La primera publicación acerca de este colgajo apareció en el "National Medical Journal of China" en 1981 ( Guo Fan Y, et al. Forearm free skin flap transplantation. Nat Med Jour Chine 1981; 61: 139-143.). Hecho que lo mantuvo aislado del mundo occidental durante casi 16 años en que recién se logra publicar "traducido" en el British Journal of Plastic Surgerydel año 1997; a partir de ese momento se da a conocer a nivel mundial con una rápida aceptación, convirtiéndose en el "caballito de batalla" utilizado por distintos especialistas para la reconstrucción de múltiples y variados defectos.

En 1994 Urken diseñó el colgajo radial bilobulado fasciocutáneo, que permite separar en la reconstrucción oral la lengua móvil del suelo de la boca y encía, con lo cual se maximiza la movilidad postoperatoria de la neolengua.

En la actualidad es ampliamente conocido como "colgajo chino", con tal grado de popularidad que al cumplir los 25 años de ser presentado al mundo científico, fue realizado en la misma ciudad de Shenyang en China, un Simposio de carácter mundial que se centró únicamente en el desarrollo y los logros del colgajo radial obtenidos a lo largo de su historia.

Ese mismo año 2006 el Departamento de Cirugía Plástica del Hospital Militar de Shenyang, publica el libro con la "Historia del Colgajo Radial" en el que se recopilaron anécdotas, modificaciones y evolución de la técnica quirúrgica, estadística y datos científicos descritos desde su inicio hasta nuestros días.

Claramente podemos ver que desde su introducción, el Colgajo Radial ha demostrado ser una herramienta tremendamente versátil, que nos permite incorporar piel, huesos, tendones, nervio y músculo para reparar lesiones complejas, con flujo directo, retrógrado o en forma libre dependiendo del defecto a cubrir, permitiéndonos así una amplia gama de alternativas en reconstrucción. Se caracteriza por ser un colgajo fasciocutáneo libre del aspecto volar del antebrazo y pediculado sobre la arteria radial. 

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Anatomía.  Es un colgajo fasciocutáneo o colgajo osteofasciocutáneo de la clasificación de Cormack y Lamberty y como colgajo tipo 4 de la clasificación de Nakajima (cuyas perforantes septocutáneas corresponden al tipo E).

La arteria radial, continuación de la arteria braquial, corre lateral al septum intermuscular, por debajo de los músculos braquioradial y flexor radial del carpo, separando los compartimientos de los músculos flexores y extensores del antebrazo. Desde su origen a nivel del pliegue del brazo y hasta 1-3 cm proximal a la apófisis estiloides, emite una serie de ramos perforantes que a través de las fascias profundas, septales y septocutáneas van a irrigar a los músculos, huesos y % partes la piel del antebrazo.

 La arteria radial con un diámetro medio de 2.5 mm es la rama terminal más pequeña de la arteria braquial.  Se extiende inicialmente por encima del Brachiorradialis (BR) y  Pronator teres (PT) proximalmente y distalmente entre el  Flexor carpi radialis (FCR) y el  Brachiorradialis (BR).  En su porción inferior se encuentra revestida superficialmente por la aponeurosis antebraquial.  Distalmente se asienta sobre los M. Flexor digitorum superficialis (FDS) y Flexor pollicis longus (FPL)  primero y sobre el radio y el Pronator  quadratus (PQ) después. 

 

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La unica rama proximal importante es la arteria recurrente radial, discurre en dirección proximal para anastomosarse con la rama anterior de la arteria braquial profunda.´

El número de perforantes cutáneas varía entre 9 y 17.  En su tercio proximal proporciona la también llamada arteria cubital inferior en la que se basa el colgajo fasciocutáneo antecubital (Lamberty 1982).

 En el tercio medio se encuentran pocas perforantes cutáneas por lo que la isla debe incluir una porción de fascia proximal o distal, según se realice el colgajo pediculado distal o proximalmente.

Estudio Preoperatorio

Como estudio preoperatorio de factibilidad sólo se utiliza el Test de Allen2, que es un examen clínico realizable al pie de la cama del paciente; consiste en realizar una isquemia de la extremidad a ser estudiada y así evaluar la perfusión de la mano por sus distintos afluentes en forma separada:

con el brazo en alto se debe cerrar y abrir la mano para disminuir el retorno venoso, luego se comprime a nivel de la muñeca el trayecto de las arterias radial y cubital, nuevamente se realiza el cierre y apertura repetido de la mano hasta que se torne pálida y entonces se descomprime el trayecto de la arteria cubital y se evalúa el tiempo en que se logra un adecuado llene capilar de la palma de la mano;

si éste es menor a 7 segundos el Test de Allen es positivo (indicando que la perfusión de la mano sí es la adecuada sólo con el flujo de la arteria cubital); si el tiempo de llenado es entre 7-10 segundos, el resultado es dudoso, y si el tiempo supera los 10 segundos, el resultado es negativo (indica que no se logra una adecuada perfusión distal sólo con el aporte de una de las arterias y que necesita de ambas).

Diseño del Colgajo

La isla cutánea se dibuja sobre el septum lateral de la cara anterior del antebrazo quedando 2/3 del colgajo por dentro y 1/3 por fuera del eje del pedículo radial, mientras más distal sea el defecto más proximal habrá que situar la isla cutánea en relación con el punto pivote.

Elevación con pedículo distal de flujo invertido.  La disección comienza en la porción distal para exponer la arteria radial y sus venas concomitantes situadas en el septum intermuscular entre el Brachiorradialis y el Flexor carpi radialis . 

La elevación del colgajo comienza en su borde cubital, la fascia antebraquial es seccionada y levantada con la paleta cutánea, en el borde radial, la disección vuelve al plano profundo por debajo del pedículo radial ligando y seccionando todas sus ramas musculares. 

Se deberá cortar el septum intermuscular que lo fija al radio.  El colgajo es levantado de esta forma sobre el pedículo radial.

Técnica quirúrgica

Como podemos apreciar, la estructura anatómica de la arteria radial nos permite escoger el realizar un colgajo radial de pedículo proximal, de pedículo distal, o un colgajo libre que a su vez puede ser fasciocutáneo u osteocutáneo, dependiendo del defecto que necesitemos cubrir.

Se debe diseñar la isla cutánea requerida que puede ser bilobulada, longitudinal, en omega o rectangular, con un máximo aceptado de 20 x 10 cm como zona dadora y un largo del pedículo según necesidad. El colgajo radial a pedículo proximal nos permite abarcar tanto la zona del codo como de la fosa antecubital.

El colgajo radial de pedículo distal llega a cubrir dorso y palma de la mano, así como también el pulgar y la 1a y 2a falange de los dedos índice al meñique. Para los colgajos libres, ya sea este fasciocutáneo u osteocutáneo, las zonas receptoras pueden ser muy variadas; se utiliza principalmente en casos de cobertura de defectos de cabeza y cuello (partes blandas, piso de boca, lengua, faringe, esófago) o en reconstrucción de pene.

Aquellas lesiones que requieran además soporte óseo disponen del colgajo radial osteocutáneo, como por ejemplo en reconstrucción de maxilar superior o mandíbula. 

La técnica clásica del levantamiento del colgajo radial consiste en realizar inicialmente la isquemia del antebrazo mediante un torniquete neumático, diseñar el colgajo adecuado y realizar la incisión en piel y tejido celular subcutáneo, teniendo especial precaución con los vasos perforantes y de identificar y preservar la rama sensitiva del nervio radial que debiera encontrarse lateral al tendón del músculo braquioradial.

Una vez identificada la arteria radial y sus venas acompañantes (generalmente la cefálica) se individualiza el pedículo con la isla cutánea hasta el punto pivote específico: si se trata de un colgajo de pedículo proximal éste será a nivel del origen de la arteria radial en la fosa antecubital; si se trata de un colgajo de pedículo distal el punto pivote será a nivel de la apófisis estiloides en donde se percibe el pulso radial.


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En el caso de los colgajos libres se seccionan los vasos que posteriormente serán anastomosados bajo técnica microquirúrgica al lecho receptor.

 

Una vez comprobados la viabilidad del colgajo y con un adecuado control de hemostasia posterior al retiro del torniquete, se coloca el colgajo en la zona receptora cuidando siempre de no comprimir o torcer el pedículo vascular.

 En el caso del colgajo libre osteocutáneo, tomando idealmente como zona dadora al brazo "no dominante", se sigue el mismo procedimiento pero tratando de preservar la fascia, visualizar y mantener los vasos perforantes aferentes al músculo braquio-radial y al hueso radial, la sección ósea se realiza con un corte en bisel con un máximo de 10 cm de largo y de no más del 40% de la circunferencia del hueso radial. La colocación de placas de fijación ósea a la zona dadora es la conducta con la que actualmente se previene en forma adecuada la fractura patológica del hueso radial.

 

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Comentarios Colgajo Libre Antebraquial. Colgajo Chino

Descubrir ahora, los beneficios y los inconvenientes de las técnicas micro -quirúrgicas, puede resultar casi trasnochado, pero al respecto, no siempre es lo más adecuada, la micro inmediatez, para todo tipo de patologías y como no puede ser de otra manera, nos estamos refiriendo a las oncológicas avanzadas fundamentalmente, donde hemos visto, como se debe esperar a la evolución de la enfermedad tratada y del enfermo, en si. Y es ahí, con cirugias de cobertura, no constrictoras, donde luego, la micro, puede dar sus mejores resultados.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 21/02/2016 a las 23:54
Nuestros primeros casos microquirurgicos fueron, con colgajo libre antebraquial (Colgajo chino) y al respecto, con cierta nostalgia, recordamos, como nuestras coberturas con los mismos, casi siempre excedían en algún grado, la zona a recubrir, resultando por ello, para algunos observadores del entorno, que podríamos haber realizado algún tipo de mala técnica, cuando luego, se trataba de hacer, algún pequeño retoque del exceso.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 26/07/2016 a las 18:30

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