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Colgajo del Pectoral Mayor.

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HISTORIA

La historia de los colgajos en la reconstrucción cervicofacial se remonta al 700 a. de C. con la descripción del colgajo frontal pediculado para la pirámide nasal. La cirugía oncológica de cabeza y cuello ha ido progresando a medida que se han podido encontrar métodos para la reconstrucción de los defectos quirúrgicos.

El uso de los colgajos miocutáneos se remonta a principios de siglo; ya en 1898 Colovine efectuó una descripción del uso del músculo temporal como colgajo. Posteriormente en 1919, el Dr. Jhon Staige Davies también hace uso de colgajos musculares y musculocutáneos.

Posiblemente por las dificultades presentes en esa época, en cuanto a la difusión de nuevos hallazgos, la rigidez de los académicos y el escaso interés que despertaron, no se continuó con el estudio de dichas técnicas. Ya entonces se sabía que el aporte sanguíneo de gran parte de la piel proviene de los vasos perforantes musculares subyacentes y esos músculos están nutridos por pedículos vasculares dominantes y segmentarios. A pesar de estas consideraciones, el esfuerzo de los cirujanos plásticos se centro en el desarrollo de colgajos convencionales y tubulados, sin que, durante más de 50 años, se estudiaran más detenidamente estos principios ya conocidos.

En 1966 Tansini emplea el músculo dorsal ancho para la reconstrucción de la mama. El año 1972 fue de gran trascendencia, ya que Mac Gregor estableció el principio de los colgajos axiales. Esta nueva concepción del trazado de los colgajos sobre territorios vasculares definidos independientes con gran garantía de supervivencia abrió horizontes para su desarrollo. Por la misma fecha, Ger introdujo los colgajos locales en la extremidad inferior, y Owens utilizó el músculo esternocleidomastioideo como colgajo.

Las investigaciones y los avances en el campo de la microcirugía constituían el área de mayor atención de todos los cirujanos plásticos, y los colgajos axiales arterializados eran los más utilizados y difundidos en ese momento. A mediados de 1960, Spadarofa publicó su trabajo en la prensa médica argentina utilizando los colgajos miocutáneos. Este monumental trabajo revela que Spadarofa ya había reconocido el principio de estos colgajos.

Desgraciadamente, este trabajo pasó inadvertido y tuvo muy poca difusión. Orticoechea reconoció también el principio de estos colgajos y publicó sus trabajos de reconstrucción de pene con el colgajo de recto diferido y el colgajo de cross–leg utilizando el colgajo musculocutáneo del músculo recto femoral. 

En 1948 Wookey describió el colgajo cervical lateral, y en 1962 Bakamjian, el deltopectoral, colgajos cutáneos regionales utilizados en la reconstrucción cervical. En 1977 McCraw et al1 estudiaron los territorios vasculares de diferentes zonas musculares, sentando las bases teóricas para el desarrollo de los colgajos musculocutáneos.

En 1979 Ariyan describió el colgajo miocutáneo de pectoral mayor (CMPM), lo que supuso un gran avance en la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello. Este colgajo permitió aportar un bloque abundante de tejido con un componente muscular y una paleta cutánea, con bajo riesgo de necrosis total, y una técnica quirúrgica relativamente sencilla en posición supina durante todo el acto quirúrgico.

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Por estas características, el CMPM se convirtió en la técnica reconstructiva de elección en una gran cantidad de procedimientos de cirugía cervicofacial durante los años ochenta.. Desde entonces, su uso se generalizó y adquirió una amplia difusión mundial, como así lo atestiguan las publicaciones de grandes series sobre el mismo . Desde su introducción, ha sido considerado por muchos autores como la piedra angular para la reconstrucción en cabeza y cuello, así como el punto de referencia con el que comparar los resultados de técnicas alternativas.

Durante los años setenta y ochenta el trabajo de autores como Harry Buncke y McLean produjo un gran avance en esta especialidad quirúrgica.

En 1987 Taylor et al describieron una división anatómica en territorios vasculares cutáneos llamados angiosomas, que corresponden a cada territorio cutáneo irrigado por una arteria y su vena accesoria, asentando las bases para el desarrollo de los diferentes colgajos libres.

Actualmente, los colgajos libres más utilizados en reconstrucción cervicofacial son los colgajos fasciocutáneos, como el radial; los miocutáneos, como el de recto abdominal y el de dorsal ancho; los viscerales, como el de yeyuno; los colgajos con componente óseo, como el de peroné, y los colgajos de perforantes, como el anterolateral del muslo, el DIEP (deep inferior epigastric perforator: rama perforante de la arteria epigástrica inferior a partir de la que se diseña este colgajo) y los del eje toracodorsal.

Históricamente Pickrell uso el músculo pectoral mayor solamente como un colgajo local para revestir defectos de la pared torácica. Conley en 1953 describió un colgajo basado en la región deltopectoral del tórax para la reconstrucción de defectos de cabeza y cuello.

En 1965, Bakamjian describió el colgajo deltopectoral basado medialmente en las perforantes de la mamaria interna, que tiene la ventaja de no ser diferido, pero no alcanza las zonas altas de la cabeza, a menos que se difiera su extremo distal.

En 1977 Stephan Ariyan ,demostró el flujo axial de la arteria toracoacromial que permite elevar solamente la porción del músculo pectoral mayor con una cantidad proporcional de piel.

En cuanto a las reconstrucciones faringoesofágicas, Theogaraj fue el primero en reportar este colgajo en reconstrucciones circunferenciales parciales de estas áreas. Bak prefiere el uso de una isla de piel a expensas de la porción esternocostal, en forma rectangular, desde el manubrio esternal hacia el epigastrio para reconstrucciones circunferenciales completas de la faringe y el esófago cervical.

En nuestro medio el colgajo de músculo pectoral mayor fue publicado por primera vez en el año 1979 (Dr. Morón- Dr. Vargas) en reconstrucciones de cabeza y cuello.

La existencia de diferentes técnicas comporta que se deba considerar una serie de principios básicos en el momento de elegir la opción reconstructiva más adecuada: 

  1. la reconstrucción no debe limitar la efectividad de la técnica ablativa;
  2. las técnicas de elección deben ser aquellas que requieran un único tiempo quirúrgico y con una menor estancia hospitalaria,
  3. se debe utilizar las técnicas que comporten una menor morbimortalidad.

La microcirugía se desarrolló a partir de los años sesenta. En 1957 Seidenberg et al. publicaron la primera experiencia con un trasplante libre para la reparación del esófago cervical. 

Hasta la incorporación de los colgajos libres microvascularizados, el CPM ha sido el colgajo más útil en las reconstrucciones de cabeza y cuello, al poder proporcionar un gran volumen tisular y poseer la mejor tasa de supervivencia de todos los colgajos a distancia . El CPM se puede combinar con otros colgajos y puede ser utilizado en reconstrucciones internas o superficiales respecto a la piel.

En los últimos años, los colgajos libres microvascularizados están siendo utilizados en muchos hospitales. Se suele citar que las reconstrucciones conseguidas con ellos tienen una mayor calidad, sobre todo cuando se trata de reconstruir la mandíbula. De ahí, que nos formulemos la pregunta de si el CPM ha perdido su utilidad o por el contrario sigue siendo una herramienta válida en el ámbito de la cirugía reconstructiva en cabeza y cuello.

PRINCIPIOS GENERALES

Todo músculo para ser empleado como colgajo, debe reunir ciertos requisitos fundamentales o acercarse mucho a ellos.

  1. Deben ser músculos que no tengan una función irremplazable, ya que su empleo no puede originar morbilidad en el área dadora.
  2. Idealmente tienen que ser músculos de fácil acceso, disección no compleja y anatomía vascular constante.
  3. En lo posible debe poder realizarse el cierre primario del área dadora y con un buen resultado estético.
  4. Deben privilegiarse los músculos con pedículo vascular dominante que entre por un extremo, lo cual le dará un mejor arco de rotación.
  5. Los músculos que se utilizan deben tener un volumen y una superficie que excedan las dimensiones del defecto que se quiere reparar, ya que todo músculo transpuesto y denervado, se atrofia al cabo de unos meses en el 50% de su volumen.
  6. En un colgajo muscular funcional, es decir que mantenga la función contráctil en el área receptora, debe conservarse el nervio motor.

Existen algunas variaciones de los colgajos musculares clásicos, como son los colgajos segmentarios, en los cuales se emplea sólo una parte del músculo, lo que permite reducir la morbilidad y mantener la función muscular en el sitio de origen. Los colgajos funcionales, corresponden a los que mantienen su función contráctil en el sitio receptor.

Los colgajos reversos o basados distalmente corresponden a aquellos que son rotados en base a pedículos vasculares secundarios. Finalmente los colgajos expandidos, son aquellos en que se empleó un expansor tisular para aumentar su superficie útil.

 

INDICACIONES

  1. En todos los defectos de la mitad torácica superior complicados o no con exposición o resección del esternón, exposición o infecciones condrales o cuando existe exposición de órganos vitales está indicada la reconstrucción inmediata mediante el músculo pectoral mayor. Si el defecto a recubrir no es demasiado extenso se soluciona rotando un solo músculo, pero cuando el defecto tiene mayores dimensiones es preciso rotar ambos pectorales mayores.
  2. En dehiscencia del mediastino: el colgajo es usado para llenar el espacio muerto.
  3. El colgajo de músculo pectoral mayor, ya sea como colgajo miocutáneo o como colgajo muscular cubierto por un injerto de piel, es una buena elección para los defectos del hombro anterior.
  4. En las reconstrucciones de grandes defectos del piso de la boca con glosectomía total o parcial si esta estuviera incluida.
  5. Está indicado en la reconstrucción de la región mandibular llevando un segmento de la quinta costilla como injerto óseo vascularizado.

  • Puede realizarse en combinación con otros colgajos ( libres o pediculados como el         Janus flap o con el deltopectoral).
  • Reconstrucción faringoesofágicas: El colgajo es tubulizado y la parte cutánea queda en la parte interna.
  • Reconstrucción microquirúrgica: es usado en la substitución de la musculatura del antebrazo, reconstrucción de orofaringe, etc.
  • Proporciona piel de buena calidad para la cobertura de la mejilla, su revestimiento o ambas cosas. La técnica del doble colchón proporciona la posibilidad de efectuar reconstrucciones primarias excelentes con cobertura total de la mejilla.

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ANATOMIA

 1.Inserciones del músculo pectoral mayor.

Músculo ancho situado en la parte anterior del tórax y del hueco de la axila.

Tiene dos porciones: clavicular y esternocostal. La porción clavicular surge de los dos tercios mediales de la clavícula. La porción esternocostal tiene su origen desde la superficie anterior del esternón y los seis primeros cartílagos costales y la aponeurosis del oblicuo externo. En total forman una línea cóncava hacia fuera mirando hacia el hueco axilar.

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Todos estos fascículos se reúnen en un tendón que va al húmero. Por parte del brazo, se insertan por un tendón en forma de U, en el labio externo de la corredera bicipital del húmero.

2. Relaciones anatómicas del músculo pectoral mayor.

El músculo pectoral mayor tiene dos caras y tres bordes. La cara anterior está cubierta por la piel y la glándula mamaria. La cara posterior cubre el esternón y las costillas y forma la pared anterior del hueco axilar. El borde superoexterno está separado del deltoides por el espacio deltopectoral (vena cefálica). El borde interno, curvo, está en relación con el esqueleto que presta inserción al músculo. El borde inferoexterno constituye el borde anterior del hueco de la axila.

3. Acción del músculo pectoral mayor.

Aproxima el brazo al tronco cuando se toma por punto fijo al tórax y levanta el tórax y las costillas cuando toma por punto fijo el húmero.

4. Irrigacion.

El músculo pectoral mayor es irrigado por las ramas toracoacromiales, la torácica lateral y perforantes de la arteria mamaria interna.

El tronco toracoacromial, surge detrás del pectoral menor cerca de su borde superior, tiene un diámetro promedio de 3.9 mm y una longitud de 1 a 2 cm.

Después de dejar la segunda porción de la arteria axilar, perfora la fascia clavipectoral hasta el pectoral menor y se divide en dos ramas principales: la acromial (o rama deltoidea) rama hacia la porción clavicular y la torácica (o rama pectoral) rama hacia la porción esternal.

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El pedículo dominante para la porción clavicular del músculo pectoral mayor es la acromial o deltoidea rama de la arteria toracoacromial. Esta arteria, tiene un diámetro de 2.4 mm en promedio con una longitud promedio de 2 a 3 cm.

El pedículo dominante de la porción esternocostal es la torácica o pectoral rama del tronco toracoacromial. Esta rama pectoral, la cual es comúnmente más pequeña que la rama deltoidea, tiene un diámetro promedio de 2mm y una longitud promedio de 2 a 3 mm. Luego de una distancia corta desde su origen, la rama pectoral se bifurca en dos ramas irrigando las tres quintas partes mediales de la porción esternocostal (menos común es la presencia de una sola rama pectoral y mucho menos frecuente es la existencia de mas de dos ramas). Esta rama pectoral (o ramas) esta presente en el 100% de los casos.

Irrigando el quinto inferior de la porción esternocostal de este músculo, esta una rama distal de la arteria torácica lateral. Esta arteria surge de la segunda porción de la arteria axilar, pasa inferior al músculo pectoral menor y va por el margen lateral del pectoral mayor.

El quinto superior de la porción esternocostal esta irrigada principalmente por ramas directas de la arteria axilar.

Autores definen los límites de la isla cutánea en base a sus estudios hemodinámicos en relación al área que mantiene un flujo sanguíneo adecuado pudiéndose extenderse esta desde el margen inferior dado por el por el margen inferior del pectoral mayor irrigado por la arteria toracoacromial por medio de la densa red vascular, el margen medial a nivel esternal dado por perforantes de la mamaria interna, el margen lateral a 2 cm del margen lateral del pectoral mayor como máximo seria de 3 - 4 cm dado por la arteria torácica lateral y el margen superior a nivel de la cuarta costilla irrigado directamente por la arteria toracoacromial.


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Para tener una idea de la localizacion de la arteria rama de la toracoacromial que irriga el musculo y la piel del colgajo, se traza una linea desde la articulacion accromioclavicular hasta la apofisis xifoides y una perpendicular de esta lianea al punto medio clavicular.

PUNTO DE ROTACION

Coincide con el tercio externo de la clavícula por donde entra el pedículo vascular dominante.

 

ARCO DE ROTACION

El arco de rotación es amplio, y llega superiormente hasta la región orbitaria y la cara; externamente cubre la axila y el brazo.

En casos que el colgajo sea aéreo, se secciona el pedículo aproximadamente a los 21 días después del primer tiempo quirúrgico.

UBICACION DE LA ISLA CUTANEA

La isla cutánea puede estar situada en cualquier parte del tórax. Según lo aconseja Magee, lo indicado es colocarla sobre el surco submamario, ya que de este modo el defecto secundario se cierra sin dificultad y evitamos alterar la morfología de la mama en las mujeres.

Otra zona indicada para la isla es la región paraesternal, donde existe piel de muy buena calidad aunque tiene la desventaja de que a veces requiere injertar sobre el esternón.

TECNICA QUIRURGICA

La reconstrucción se realiza una vez hecha la resección por los cirujanos oncólogos y los márgenes libres fueron alcanzados.

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Se realiza el diseño de la isla cutánea en la región torácica, en la región paraesternal, con azul de metileno. Se realizan las incisiones con bisturí y se extienden hasta la fascia del pectoral mayor.

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A continuación se usa el electrobisturí monopolar y se despegan la piel y el tejido celular subcutáneo de la fascia muscular hasta la línea esternal media en dirección medial, hasta la clavícula en dirección craneal, hasta el borde del pectoral mayor en dirección lateral y hasta el hombro en dirección superolateral.

Los colgajos de piel son elevados para revelar los márgenes del músculo. Se desinserta el origen del músculo pectoral de las costillas, comenzando desde el borde lateral e inferior bien definido yendo en dirección medial para desinsertarlo de su origen esternal.

Debajo de la cuarta costilla el músculo pectoral mayor está firmemente adherido a la pared torácica y a la vaina anterior del músculo recto anterior del abdomen. Por lo tanto el músculo debe ser separado de la pared torácica y la vaina anterior del recto debe ser elevada con el colgajo.

Durante este procedimiento las arterias perforantes deben ser ligadas o coaguladas con el electrobisturí monopolar.

El tejido celular que separa la pastilla de la piel del músculo varía en grosor con la contextura del enfermo, pero en general es abultada, esto hace necesario colocar algunos puntos para fijar la isla al plano muscular y evitar, de esta forma, el movimiento de la piel en sentido lateral, lo que podría ocasionar la necrosis por un efecto de “cizallamiento”.

La elevación del músculo se realiza en sentido proximal o craneal (dejando expuesta las costillas, los músculos intercostales, el pectoral menor y el músculo recto anterior del abdomen), seccionando todas sus inserciones excepto la del pedículo vascular que se localiza en el borde medial del pectoral menor, en la cara posterointerna del pectoral mayor.

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En algunos casos es preciso identificar y ligar el pedículo torácico lateral para permitir el mayor arco de rotación del colgajo.

Durante la elevación del colgajo, se observan cranealmente los nervios pectoral lateral y medial los cuales deben ser seccionados para producir la atrofia muscular y evitar espasmos musculares posteriores.

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Cuando el músculo del pectoral mayor esta preparado para su transposición, se despegan la piel y el tejido celular subcutáneo del túnel, ubicado por encima de la porción clavicular del músculo, entre las zonas donante y receptora.

En caso necesario, se puede agrandar el túnel o seccionar el puente cutáneo para acomodar adecuadamente el músculo y evitar la compresión del pedículo por el edema postquirúrgico.

Se recomienda que las heridas sean irrigadas perfectamente durante la cirugía y que sean usados drenajes al vacío separados para el sitio receptor y el sitio donante.

La zona dadora se cierra directamente practicando un buen despegamiento torácico. La zona donante del músculo se cierra con un plano de puntos subcutáneos de material reabsorvible (vicryl 3/0) seguido de puntos separados de piel no reabsorvibles (nylon 4/0).

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Según Kiyokawa, Kensuke, la isla de piel es realizada medial al complejo areola - pezón hacia abajo, pero en algunos casos el complejo areola- pezón debe ser incluido si fuese necesario. En tales casos, la areola- pezón deben ser denudados y retornados a su posición como injerto compuesto.

La forma de la isla de piel debe ser como del defecto creado y su tamaño se estima aproximadamente 10 al 20 % más que el del defecto. La acción de pasar al paciente en posición supina en sala de operaciones obliga primordialmente a este hecho, pues estrecha la región torácica.

Las arterias perforantes deben ser ligadas o coaguladas con bipolar. Estos procedimientos minimizan el daño del sistema vascular de las perforantes, más aun a nivel del quinto y sexto espacio intercostal donde la supervivencia de esta isla de piel es casi a exclusividad de estas perforantes.

La porción clavicular y la porción superior de la porción esternocostal del músculo pectoral mayor no son incluidas en el colgajo y son preservadas en la pared torácica.

Una vez que el pedículo vascular es completamente liberado hasta llegar al nivel de la arteria subclavia, el periostio de la clavícula es cortado a ambos lados, tanto medial como lateralmente. Solamente el periostio de la porción inferior es separado y llevado hacia abajo con el paquete vascular.

Figura 11. Comparación de los rangos de varios métodos del arco de rotación del músculo pectoral mayor. A. Arteria toracoacromial. B. Músculo pectoral mayor. C. Clavícula. D. Periostio de clavícula. E. Arteria subclavia F. Músculo pectoral menor.

 Arriba, método original de Ariyan. Arriba al centro el método de Wei et al y Palmer et al. Abajo al centro método de transferencia en el cual el colgajo es llevado debajo de la clavícula. Abajo, método de transferencia en el cual es colgajo es llevado debajo de la clavícula y la rama del pectoral menor es cortada.

 

NOTA, Para mas detalles recomendamos leer el la tesis de Chavez, y el capitulo de colgajo miocutaneo del pectoral  McCraw and Arnold's Atlas Muscle and Musculocutaneus Flaps (ver al final de este articulo).

 VENTAJAS:

  1. Se requiere de un solo tiempo quirúrgico pudiendo acortar de este modo el tiempo operatorio, la estancia hospitalaria y el consumo de antibióticos.
  2. La elevación del colgajo es relativamente sencilla, rápida y segura El pedículo vascular es constante y confiable no requiere el sacrificio de ninguna arteria principal importante o nervio sensitivo-motor importante
  3. La piel puede ser diseñada para medianos y grandes defectos teniendo un arco de rotación muy amplio para cabeza, cuello, tórax y hombro. La zona dadora se cierra primariamente por medio de un buen decolaje en casos de reconstrucción mediante un colgajo miocutáneo.
  4. Puede usarse en combinación con otros colgajos sean estos loco-regionales o microquirúrgicos. Pérdida parcial del 10-25% de la abducción horizontal del hombro al ser usado el músculo pectoral, pudiéndose considerar éste como un músculo sacrificable.
  5. Debido a su gran vascularización es favorable para prevenir o tratar infecciones mejorando el proceso cicatrizal en el lecho receptor.
  6. La piel utilizada en el colgajo proviene de una zona intacta, de buena calidad y generalmente de un área anatómica diferente al área a reconstruir.
  7. Su componente muscular permite cubrir y proteger estructuras anatómicas importantes (arteria carótida, vena yugular, plexo braquial, etc.) en campos irradiados y no irradiados.

DESVENTAJAS:

Resultados estéticos no muy aceptados sobretodo en mujeres por la asimetría mamaria.

Por el incremento del índice de cáncer de mama toda paciente mujer debe entrar a sala de operaciones con una mamografía control ya que puede presentar en un futuro cáncer mama en el área reconstruida pues el colgajo lleva tejido mamario en su composición.

Para reconstruir estructuras internas el índice de complicaciones es alto, por ello se prefiere, para disminuir este rango, la realización de colgajos microvasculares reservándose en muchos casos los colgajos loco-regionales en situaciones de salvamento o en situaciones donde los vasos receptores para un colgajo libre están dañados o no están presentes o no se cuenta con personal o instrumental apropiado.

El tratamiento previo, sea éste RT, QT o QX previa, solas o combinadas entre si son un factor negativo en la evolución del colgajo.

 

mccraw musclecutaneus flap atlas.pdf by craniomaxilofacial

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Comentarios Colgajo del Pectoral Mayor.

Su página no deja de sorprenderme.. Enhorabuena por tan buen trabajo!!

Kim Megías Kim Megías 01/08/2012 a las 00:38
a mi esposo lo operaron de un tumor en el cuello y le cortaron la mitad de la mandibula por lo que no puede comer , pero el ha a aprendido a tragar comida bien batida por la boca. gracia a dios esta libre de cancer , pero queremos saber si ha habido algun caso como este en que se le haya corregido la mandibula
dannia geronimo dannia geronimo 03/03/2014 a las 03:08

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