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Degloving Facial. Técnica Quirúrgica.

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"El Degloving" es un abordaje quirúrgico endobucal y endonasal del tercio medio de la cara, que permite una exposición amplia, simétrica y bilateral de, cavidad nasal, senos paranasales, sin producir cicatrices en piel. Complementando con osteotomías -desarme óseo- se puede acceder a la base del cráneo y resecar tumores de esa localización.

El degloving (despegamiento) mediofacial se ha constituido en uno de los más versátiles abordajes a las estructuras centrofaciales desde la base del cráneo hasta la confluencia naso-orofaríngea. 

 La técnica inicial  (Portmann & Retrouvey, 1927) en ella se describia una maxilectomía intraoral, posteriormente se realizó la liberación rinoplástica  (Maniglia 1971). Casson, Bonnano y Converse en 1974 realizaron una descripcion detallada de la tecnica, la popularizaron y es la que se usa en la actualidad. Conley y Price  (1979) fueron los primero que la usaron en neoplasias

Introducción

 

Tradicionalmente, el abordaje quirúrgico hacia las estructuras del tercio medio en trauma maxilofacial ha sido a través de incisiones sublabiales y cutáneas para lesiones orbitarias de suelo y pared medial. La técnica de disección del tercio medio facial ha sido desarrollada con el uso combinado de incisiones sublabiales y de rinoplastía, para tener acceso a esta zona en el tratamiento de lesiones neoplásicas sinonasales superficiales.

En 1974, Casson et al. propone el procedimiento como abordaje al esqueleto del tercio medio facial por diferentes indicaciones como fracturas faciales, resecciones de tumores en el maxilar, osteotomias del tercio medio o en procedimientos que requieran de injertos óseos.  

Diversos autores popularizaron su uso como Mangiglia,  Hollyday  y Romo, siendo aplicado principalmente en cirugía de cabeza y cuello como abordaje para la resección de neoplasias de senos paranasales benignos y malignos.

El primer reporte de su aplicación como abordaje quirúrgico en trauma facial es con Baumann y Ewers, quienes lo aplicaron en 14 pacientes con fracturas del tercio medio facial, obteniendo buenos resultados tanto en exposición del campo quirúrgico como en la disminución de complicaciones postoperatorias como las que se habían reportado previamente en la literatura.

Esta técnica permite exposición de las estructuras del tercio medio facial sin incisiones cutáneas externas. El procedimiento de disección del tercio medio facial requiere de habilidad tanto en cirugía de senos paranasales como de rinoplastia básica, debido a que el abordaje involucra una incisión bilateral sublabial, junto con elevación del tejido blando de todo el dorso nasal. La irrigación de la piel desinsertada es suplida por las arterias infraorbitaria y facial, por lo que se pueden realizar otras incisiones para proporcionar exposición adicional sin comprometer la vascularidad de la zona.

Indicaciones clínicas:

1. Para la resección de enfermedad sinonasal benigna, particularmente papiloma invertido, angiofibroma y enfermedad fibroósea.

2. Septodermoplastia y reparación de perforaciones septales amplias.

3. Fracturas del tercio medio facial.

4. Osteotomías del tercio medio facial.

5. Injertos óseos en el tercio medio facial para la reconstrucción del contorno facial.

6. Tumores malignos selectos que puedan ser abordados adecuadamente con la exposición conseguida, por ejemplo, angiofibroma y papiloma invertido.

El procedimiento de disección del tercio medio facial es idealmente aplicable en niños y en adolescentes, en quienes las incisiones externas pueden ser particularmente indeseables. Sin embargo, también se puede realizar en adultos.

Ventajas:

1. Buena exposición de las cavidades nasales, tercio medio de la cara y base del cráneo en su porción central.

2. Permite modificación y extensión adicional.

3. No hay cicatrices externas.

4. Complicaciones postoperatorias mínimas.

5. Control exitoso de una amplia variedad de enfermedades.

6. Buena tolerancia del paciente.

Desventaja:

La única desventaja es la incidencia ocasional de estenosis del vestíbulo nasal.

Técnica quirúrgica

Se advierte al paciente antes del procedimiento sobre el trauma quirúrgico y edema facial resultante, así como la posibilidad de su resolución con el tiempo. También, se comenta sobre la formación de costras intranasales, particularmente en aquellos pacientes que se someten a retiro de las lesiones más extensas. También se previene al paciente en relación a la parestesia que puede experimentar después de la operación.

La operación se realiza bajo anestesia general; el tubo endotraqueal se coloca centralmente en la boca y se fija al mentón. El paciente se coloca en posición supina en Trendelenburg invertido con una flexión de la cabeza hacia arriba de aproximadamente 15º. Se infiltra xylocaina con adrenalina 1:200.000 en los sitios de incisión propuestos del tejido blando de la nariz, surco bucogingival y cara anterior del maxilar, para producir hemostasia.

1. Se colocan suturas de tarsorrafia o protectores corneales de modo bilateral.

2. Previa infiltracion anestesica, se realiza una incisión sublabial bilateral con una extensión lateral hasta la tuberosidad maxilar en ambos lados. 

 

3. El periostio sobre la cara anterior del maxilar se eleva bilateralmente junto con los tejidos blandos, teniendo cuidado en identificar y preservar los nervios infraorbitarios.

Si se pretende llegar a la parte anterior del arco cigomatico se debe cortar las inseciones del masetero como se ve en la  figura inferior.

4. A continuación se utilizan incisiones intercartilaginosas tipo rinoplastia. Esto permite separación de los tejidos blandos de la nariz de los cartílagos laterales superiores. El periostio suprayacente a los huesos nasales se eleva tan lateral y superior como sea posible hasta la raíz de la nariz.

Se usa ahora una incisión de transficción  a lo largo de los bordes dorsal y caudal del septum cartilaginoso desde la prolongación medial de los cartílagos laterales inferiores. Esa incisión se extiende a lo largo del suelo de la fosa nasal hasta el aspecto lateral de la fosa piriforme conectándose con la incisión intercartilaginosa para una liberación circunvestibular completa .

Se completa el procedimiento con disección cortante lateralmente conectando la nariz desinsertada con las áreas anteriores del maxilar previamente disecadas.

5. La piel del tercio medio de la cara se desinserta del cráneo superiormente hasta la línea de sutura frontonasal, el reborde infraorbitario y lateralmente, hasta el proceso cigomático. La boca puede ser retraída lateralmente lo suficiente para disecar por atrás del seno maxilar hacia la fosa infratemporal.

6. Maxiloetmoidectomía a demanda.

  • Las osteotomías complementarias -desarme óseo- se realizan teniendo en cuenta la particularidad de cada caso, estas permiten la exposición de regiones de difícil acceso: celdas etmoidales, seno esfenoidal, rinofaringe base de cráneo, etc. y la extirpación total de tumores de regiones cercanas.
  • Liberación, retracción o resección septoturbinal según necesidades de visualizar nasofaringe.
  • Resección pared posterior seno maxilar y pterigoides para exponer base de cráneo en su fosa media en caso de ser necesario.
  • Lefort I asociado para exponer lesiones que se extiendan a orofaringe.
  • Esfenoidectomía para acceder el clivus y base del cráneo.

7. Una vez resecada la lesión bajo criterios oncológicos de márgenes de seguridad conforme el diagnóstico de trabajo, se repone el colgajo de hemiliberación y se suturan los tejidos blandos con sutura absorbible tanto las incisiones endonasales como las orales. Teniendo pendiente la sutura en V-Y  en la mucosa bucal para corregir la anchura de las bases alares. 

8. Taponamiento anterior y/o posterior según necesidad. Ferulización con yeso por 7-10 días. Colocación de prótesis obturadora.

 

Puntos especiales a observar

A. Se requiere retracción considerable durante esta operación y se debe tener cuidado de evitar lesionar el nervio infraorbitario.

B. El aporte sanguíneo al colgajo facial se deriva de las arterias facial, infraorbitaria, supratroclear y transversa de la cara. Esta vascularidad permite la adición de incisiones nasales laterales y orbitarias mediales , que se requieren para una exposición amplia.

C. El canal, foramen y paquete vasculonervioso infraorbitario pueden ser liberados mediante osteotomias a lo largo de cada lado del canal. Se obtiene así movilidad mejorada del colgajo y un acceso incrementado a las órbitas.

Las estructuras nasales se reposicionan cuidadosamente y se aplican con precisión suturas reabsorvibles, asimismo se cierran con cuidado las incisiones sublabiales. El uso de la vestidura y férula nasal ayudarán a inmovilizar la nariz, a reducir el edema facial y evitar el desarrollo de hematoma.

Conclusion:

Las técnicas tradicionales con abordaje externo -Rinotomía lateral y Weber-Fergunson- permiten una buena exposición quirúrgica, pero tienen la desventaja de producir cicatriz externas en la piel de la cara. Con el abordaje Caldwell-Luc la exposición es limitada y unilateral. Con la vía propuesta por Rouge-Dencker se obtiene una exposición bilateral aceptable del seno maxilar y fosas nasales, pero el abordaje de estructuras más profundas es muy difícil.

La técnica del degloving mediofacial, consideramos es una técnica con muchas ventajas sobre los anteriores procedimientos, porque evita las incisiones faciales externas y formación de cicatrices, importante en todo paciente sobre todo si se trata de, jóvenes, mujeres y pacientes con patología benigna.

La radicalidad de la intervención quirúrgica no debe ni puede oponerse a un abordaje cosmético.

Hochman  considera que en la mayoría de los casos "los abordajes suelen ser excesivos e innecesariamente mutilantes", facilitan la labor del cirujano, pero dejan huellas imborrables en el paciente.

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Comentarios Degloving Facial. Técnica Quirúrgica.

Es un exelente abordaje para tratamiento de patologia tumoral, traumatológica y reconstructiva del tercio medio, pero creo que es importante un manejo acabado de las técnicas de rinoplastía, ya que la liberación de los cartílagos alares en buena forma es fundamental para un correcto acceso quirúrgico a este territorio.
Lo he realizado varias veces y con excelentes resultados estéticos y funcionales. 
Dr. Ramon Torrealba Dr. Ramon Torrealba 15/07/2011 a las 05:57
Estimado colega soy de Argentina tengo un paciente que he operado en 2-3 oportunidades por un Estesioneuroblastoma y me encuentro actualmente con una residiva en 1/3 anterior del septum e inferior y se prolonga a3 mm por detrás del vestíbulo nasal y piso de la naríz.Siempre lo he intervenido poe endoscopía,me gustaría saber si es aplicable esta técnica ya que la he usado hace mucho tiempo y no quisiera ser demasiado agresivo.

Gracias Dr.Donnet
claudio donnet claudio donnet 04/08/2012 a las 14:52
ok
Irene Santos Irene Santos 18/12/2012 a las 10:42
Acabamos de presentar en II Congreso smnax de la Sociedad madrileña de Cirugia Oral y Maxilofacial celebrado del 22 al 23 de enero del 2016, la Comunicación Titulada: Modificación gráfica de: "The midface degloving procedure", que en síntesis refleja, como la incision fondo vestibular clásica, la sustituimos por una estrictamente, situada en la cresta gingival, que recorre todo el arco alveolar y en su caso más concretamente alveolo dentarío, si asi fuera. Con descargas verticales retrotuberositarias bilateralmente y/o otras de similar trazado, esto es verticales alveolo gingivales, a modo de descarga(s), si fueran precisas puntualmente, para desde allí, llevar a efecto, esto es incluyendo en el colgajo la mucosa gingival adherida, para no seccionar el faldón vestibular, como en la de tradicional diseño, que nos parece interrumpe de forma excesivamente cruenta, la anatomía funcional de la profundidad vestibular, con la seccion de su contenido vasculonervioso y de su delicada funcionalidad naso vestibulo labial y sin la necesidad de emplear elementos tan cruentos, como el bisturí eléctrico o similares, que pueden ayudar al desarrollo de deformidades, estenosis y secuestraciones del tercio medíos facial. Ningún interés nos mueve, para que tratemos de defender las incisiones externas, de las técnicas transfaciales., con este relato, ya que nos dan buenos resultados esteticos y de acceso. Señalar, que la "técnica del degloving", la veníamos haciendo de forma natural, antes de conocer su publicacion y autoría, pero eso si, sin incisiones en el fondo del vestíbulo. Y lo mismo lo hacemos extensivo, en el degloving mandíbular, Dr., F.Hernández Altemir.
Francisco Hernández altemir Francisco Hernández altemir 08/02/2016 a las 00:24
En Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery VOLUME 44 NUMBER 12 2016 el lector debería acceder al Artículo : "The effect of a Le Fort I incision on nose and upper lip dynamics: Unraveling the mystery of the "Le Fort I lip"
Herman Vercruysse Jr., Luc Van Nassauw, Joan San Miguel-Moragas, Eva Lakiere, Sten Stevens, Geert Van Hemelen, Mirco Raffaini, Naser Nadjmi.
Por posibles relaciones con nuestro Comentario de 08/02/2016.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 14/01/2017 a las 00:56
Unificamos aquí, nuestros Comentarios sobre el Degloving Facial. Técnica quirúrgica (Tradicional) y: Nuestras Propuestas Recientes Escritas, pero que venimos practicando clínica y quirúrgicamente, desde muchos años antes de conocer el Convencional Degloving y Aportamos, estudios en Cadaver de terceros, sobre el particular y así decíamos y decimos que:
Acabamos de presentar en el : II Congreso smnax de la Sociedad Madrileña de Cirugia Oral y Maxilofacial celebrado del 22 al 23 de enero del 2016, la Comunicación Titulada: Modificación gráfica de: "The midface degloving procedure", que en Síntesis refleja, como la Incision fondo vestibular clásica, la sustituimos por una estrictamente, situada en la Cresta gingival, que recorre todo el arco alveolar y en su caso, más Concrétamente alveolo dentarío, si asi fuera. Con Descargas verticales retrotuberositarias bilateralmente y/o otras de similar trazado, esto es verticales alveolo-gingivales, a modo de descarga(s), si Fueran precisas puntualmente, para desde allí, llevar a efecto, esto es Incluyendo en el colgajo la mucosa gingival adherida, para No Seccionar el Faldón Vestibular, como en la de tradicional diseño, que Nos parece interrumpe de forma excesivamente cruenta, la Anatomía funcional de la Profundidad vestibular, con la Sección de su Contenido Vasculonervioso y de su Delicada Funcionalidad Naso-vestíbulo-labial y sin la Necesidad de emplear elementos tan Cruentos, como el Bisturí eléctrico o similares, que Pueden ayudar al desarrollo de Deformidades, Estenosis e incluso Secuestraciones del Tercio medíos facial.
Ningún interés nos mueve, para que tratemos de defender, a través de este estudio, las Incisiones externas, de las Técnicas Transfaciales, con este relato, que nos dan, Buenos resultados Estéticos y de Acceso.
Señalar, que la "Técnica del degloving", la veníamos haciendo de forma "natural", desde, antes de conocer de su existencia, publicación y autoría, pero eso si, Sin Incisiones en el fondo del vestíbulo. Y lo mismo, lo hacemos extensivo, en el Degloving mandíbular.
Francisco Hernández altemir 08/02/2016 a las 00:24
En Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery VOLUME 44 NUMBER 12 2016 el lector debería acceder al Artículo : "The effect of a Le Fort I incision on nose and upper lip dynamics: Unraveling the mystery of the "Le Fort I lip", de
Herman Vercruysse Jr., Luc Van Nassauw, Joan San Miguel-Moragas, Eva Lakiere, Sten Stevens, Geert Van Hemelen, Mirco Raffaini, Naser Nadjmi.
"The effect of a Le Fort I incision on nose and upper lip dynamics: Unraveling the mystery of the "Le Fort I lip"
"El efecto de una incisión de Le Fort I en la dinámica de la nariz y el labio superior: Desentrañar el misterio del" labio Le Fort I "
Todo para posibles relaciones con nuestro Comentario de 08/02/2016 a valorar por los estudiosos, después de que, los que han hecho estudios en cadáver y otros, para que ahora los puedan confirmar con precisión, en la práctica clínica y quirúrgica, exquisita para valoracíón de posibles daños de las estructuras y funciones del tercio medio facial, denudado de la forma clásica y el de nustra propuesta.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 14/01/2017 a las 13:32

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