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Fijación Interna de Fracturas del Angulo Mandibular con la Técnica de Champy.

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Fijación interna de fracturas del ángulo mandibular con la técnica de Champy

Las fracturas del ángulo de la mandíbula son propensos a complicaciones, como la maloclusión y no sindicalizados. A pesar de una técnica estándar que permite la fijación rígida de carga inmediata con grandes placas y bandas de tensión tiene una larga trayectoria, el no rígido mono-corticales técnica de placa de carga con los principios de ingeniería compartir popularizado por Champy ha ganado la confianza de muchos cirujanos.

En este artículo se describe la técnica Champy en detalle en contraste con la técnica de fijación de carga.

Palabras clave: Champy, Mono-cortical mini-placa, distribucion de la carga

Las fracturas del ángulo representan de un 23% a 42% de las fracturas mandibulares.[1] ,[2] y[3] Estas fracturas generar la mayor frecuencia de complicaciones en relación con todas las demas  fracturas de mandíbula, con tasas reportadas de 0% a 32%.4 Hay varias propiedades únicas del ángulo mandibular que se refieren al manejo de la fractura.

La sección transversal del hueso en el ángulo es menor que en otras localizaciones anteriores, proporcionando menos superficie de contacto para permitir la estabilización entre los fragmentos. El ángulo es menos accesibles quirúrgicamente que las fracturas parasinfisaria o del cuerpo a través de un abordaje transoral. Las fracturas son generalmente posterior a la dentición molar, lo que impide una óptima estabilización de la fijación maxilo-mandibular. Además, la presencia de un tercer molar se ha relacionado con un mayor riesgo de fracturas del ángulo,[5] y[6] y puede impedir la reducción de fracturas, disminución de área de contacto con la superficie ósea, interrumpir la vascularización de la zona de la fractura, y ser una fuente de organismos patógenos.7

La fractura de ángulo puede complicarse aún más por la distracción y la rotación de las fuerzas de oposición de los músculos elevadores (maseteros, pterigoideos medial y lateral, temporal) y los músculos depresores (geniohioideo, geniogloso, milohioideo, digástrico). El ángulo está sujeto a fuerzas de hasta 60 DN durante la masticación, que cualquier método de fijación de éxito debe ser capaz de soportar. Las opciones estándar para el tratamiento de las fracturas del ángulo incluyen la fijación maxilo-mandibular (FMM) durante 4 a 6 semanas frente a la reducción abierta y fijación interna con o sin MMF. La aplicación de MMF crea varios problemas bien conocidos y significativos para el paciente y el cirujano. La incapacidad del paciente para abrir la boca conduce a carencias nutricionales, la cicatrización de heridas subóptima, y la pérdida de peso.

El aditamento de FMM a menudo crea abrasiones dolorosas y úlceras en la mucosa oral. Además, la inmovilización prolongada de la articulación temporomandibular puede conducir a la anquilosis y reabsorción ósea. FMM puede incluso conducir a complicaciones potencialmente mortales, como cuando los pacientes tienen náuseas y / o abuso de sustancias y la dificultad para la aspiración del contenido gástrico durante los episodios de vómitos. Debido a estos problemas, el uso de la fijación rígida es atractiva ya que permite la pronta recuperación de la función de la mandíbula con poca o ninguna necesidad de fijación maxilo-mandibular postoperatoria.

En la década de 1960, los estudios Schenk ilustra cómo la curación del hueso podría acelerarse con la compresión de los fragmentos.8 Durante décadas, la AO/ASIF (Arbeitgemeinshaft fur Osteosynthesefragen / Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis) ha subrayado la necesidad de la fijación rígida con la compresión de los fragmentos para promover la cicatrización ósea primaria y ha establecido directrices para su aplicación en el ángulo mandibular.9

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El AO recomienda la colocación de las placas de fijación interna de tal manera que evite lesiones en el conducto mandibular subyacente y raíces de los dientes. Esto se puede lograr con una placa de 6 agujeros de  compresión o de reconstrucción con tornillos bicorticales que se insertan a lo largo del borde inferior de la mandíbula. Por otra parte, una técnica de dos placas se pueden utilizar con una placa de compresión bicortical o placa de reconstrucción a lo largo del borde inferior y una banda con una placa tension de cuatro agujeros monocortical justo por debajo de las raíces del diente (ver Figura 1 ). La banda de tensión puede ser sustituido por un conjunto de barras en arco (ferula intermaxilar) para contrarrestar la tensión a lo largo de la cresta alveolar.

 

En la práctica, sin embargo, la técnica AO es un reto para llevar a cabo correctamente  la tecnica en el ángulo mandibular. La accesibilidad quirúrgica a través de una ruta transoral puede ser difícil y muchos cirujanos prefieren un abordaje externo transbuccal, lo que conlleva el riesgo de dañar la rama marginal del nervio facial y la posibilidad de infección y cicatrices importantes. Además, cuando se dobla la placa de compresión, la falta de coadaptacion precisa de la placa de la cortical externa de la mandíbula va a crear una brecha en la superficie lingual de la fractura.

Además, una fractura que se orienta en una dirección sagital no pueden ser efectivamente comprimida y en realidad puede ser distraída por la aplicación de una placa de compresión. De hecho, la compresión en el ángulo no se recomienda debido a este factor. Por último, la delgadez del hueso en el borde inferior del ángulo conduce a menos superficie disponible para la aproximación y la tolerancia menor del fragmento a la compresión de la fractura.

A finales de 1970 y principios de 1980, Champy y sus colegas desarrollaron una técnica de fijación interna con sólo 1 o 2 placas de reconstruccion con tornillos monocorticales que se inserta a lo largo de la arista superior del ángulo mandibular (linea oblicua externa).[10] y[11] Este método nace de la realización, a través de una serie de elegantes experimentos, demosstrando que existían "líneas ideales de osteosíntesis" a través del ángulo de la mandíbula, donde las fuerzas de compresión y de tensión de la masticación puede ser contrarrestada con sólo la fijación monocortical. Las placas se pueden aplicar a través de un abordaje transoral.

Fijación maxilo-mandibular puede ser aplicado por un período corto después de la fijación o no. La técnica Champy ofrece ventajas sobre el método estándar de la fijación interna AO y es una opción viable para los pacientes apropiados.

Una encuesta reciente de las prácticas de los 110 miembros facultados de  la AO, reveló que el 51% suele utilizar la técnica de Champy para una  fractura simple del ángulo, y se utiliza con mayor frecuencia por los cirujanos más experimentados.4

Por la aplicación precisa de estas placas monocortical de bajo perfil, el cirujano usa sólo la cantidad mínima de los equipos necesarios para fijar la fractura con los patrones de la fuerza predecible. Las placas delgadas pueden ser fácilmente coapted a la superficie del hueso. Los tornillos monocortical representan muy poco riesgo para el canal mandibular y nervio dentario inferior. Mediante el uso de un abordaje transoral, el cirujano puede evitar una gran incisión externa de la piel y minimizar el riesgo para el nervio facial. El abordaje transoral también es técnicamente más fácil que un abordaje externo, se puede realizar con rapidez, y requiere una disección mínima del tejido con la desvitalización del tejido menos.

Aunque la técnica de compresión Champy obvia la compresion de los fracmentos y a la cicatrización ósea primaria, la tasa de éxito para el tratamiento de las fracturas del ángulo se ha demostrado a través de muchos estudios clínicos con tasas de complicaciones tan bajos como 3,8%.10 La experiencia clínica con éxito esta, aparentemente en desacuerdo con los resultados de numerosos estudios in vitro de la biomecánica de la fijación de las fracturas del ángulo, todo lo cual concluyen que miniplacas monocortical ofrecer una resistencia suficiente para contrarestar las fuerzas de la masticación.[12] ,[13] y[14] Esto puede explicarse en parte por el hecho de que obliga a los pacientes con "mordida son mas baja de lo normal durante varias semanas después de sufrir una fractura, por lo que una forma menos rígida de la fijación es adecuada para la estabilidad fragmento durante la fase de curación.15

La técnica Champy tiene sus limitaciones en la práctica y no es muy adecuado para todas las fracturas del ángulo. Debido a que el uso de placas de monocortical no permite la cicatrización ósea primaria, es fundamental el seguimiento de pacientes de manrea ambulatoria para que la cicatrización ósea secundaria ocurre. Esto puede ser difícil o imposible en el contexto del hogar, del abuso de sustancias, y otras barreras socioeconómicas.

La reducción de una fractura desplazada o desfavorable puede ser un reto a través de un abordaje transoral. Estas fracturas se ven mejor y la reducción a través de un abordaje externo y el uso de pinzas de reducción. Del mismo modo, una fractura conminuta deben ser adecuadamente expuesta y fijada con una placa de reconstrucción a través de un abordaje transcervical.

Hay temas de actualidad en la discusión sobre los detalles de la técnica de Champy, sobre todo si es preferible usar uno o dos miniplacas  a lo largo del borde superior de la mandíbula. En 1996, Ellis y Walker16 señalaron que el uso de una sola placa de 2 mm con tornillos monocorticales se asoció con una baja tasa de complicaciones (16%), mayor frecuencia de infección loca lsucedieron las cuales  fue tratado con incisión y drenaje ambulatorio y luego la eliminación de las miniplacas bajo anestesia local. Por el contrario, estos autores informaron una tasa de complicaciones mucho mayor del 29% cuando se utilizaron miniplacas pares.17 Ellis especula que el uso de miniplacas evita la disección  innecesaria y mantiene el suministro de sangre al sitio de fractura.

Sin embargo, otros estudios que indican que dos miniplacas debe conducir a una mayor estabilidad y menores tasas de complicaciones. Fox y Kellman encontró una tasa baja de 18% de complicaciones en 68 pacientes tratados con un par de miniplacas de 2mm.18 Del mismo modo, Levy et al de trabajo19 encontraron una tasa de complicaciones muy baja de 3% en las fracturas tratadas con miniplacas emparejado en comparación con una tasa de complicaciones del 26% en las fracturas fijadas con miniplacas de un solo.

Tecnica de Champy

El paciente es llevado al quirófano e intubado con un tubo nasal. Se coloca en oclusión al paciente  primero con FMM. Esto puede lograrse utilizando las ferulas de Erich y alambres o la fijación de cuatro agujeros con los tornillos colocados en la mandíbula y el maxilar en el contrafuerte nasomaxilar (ver Figura 2 ).

 

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Se debe tener cuidado para evitar la perforación de las raíces del diente. Premórbido oclusión es, pues, restaurar y la atención se puede convertir a la exposición de la fractura del ángulo. El surco gingivo-bucal en el ángulo y el largo de la cresta alveolar ipsilateral está infiltrada con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 para la hemostasia. La incisión prevista está marcado a intervalos con marcas de identificar con punta de aguja de electrocauterio. Por lo menos 5 mm de encía debe ser colocada en la cresta alveolar para permitir que los tejidos cierren adecuadamente  al final del caso. La electrocauterización se utiliza para cortar la mucosa y la disección por el periostio de la mandíbula. El producto de disección con un elevador de Freer o Cottle para exponer la fractura y el periostio circundante.

El uso de un retractor de Sewall o Obwegeser puede ser de gran ayuda para una exposición adecuada. En el modelo de Champy de la biomecánica de la mandíbula, las líneas ideales de la fijación se encuentran a lo largo de la porción alveolar del ángulo de la mandíbula posterior a la del tercer molar inferior (ver Figura 3 ).

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Con la fractura expuesta adecuadamente, y reducir, miniplacas monocortical un hoyo 4-2-mm se coloca abarca la línea de fractura sobre el canto superior del ángulo mandibular. Miniplacas están disponibles ahora que son preconformado en una orientación de 90 ° para ayudar en la coaptación óptima para el ángulo de la mandíbula ( Figura 4 ). De lo contrario, la flexión de la miniplacas se debe realizar para permitir que dos agujeros a cada lado de la fractura.

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La perforación se debe realizar absolutamente perpendicular al periostio y sólo debe proceder a través de la corteza exterior. Una guía de broca se puede atornillar en el agujero de la placa para asegurar la orientación correcta de perforación ( Figura 5 ).

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Un tornillo de 6 mm se utiliza para fijar la placa. Los restantes tres agujeros son perforados con la placa en el lugar. Un trocar transbuccal puede ser necesario taladrar los agujeros en el segmento de la fractura distal en forma perpendicular y aprietar los tornillos al hueso. Esto se realiza mediante una incisión de 5 mm a través de la piel que cubre el ángulo de la mandíbula con un bisturí.

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A continuación, se centró procede disección roma a través de los tejidos blandos con una pinza hasta que las puntas sobresalen a través de la mucosa bucal. La pinza se retira el trocar y se puede insertar en la herida, de modo que la punta se alinea con los orificios de la placa de su interés. La guía de broca y se enhebra a través de los trócares y se atornilla en el orificio del tornillo miniplacas, lo que permite la perforación que tendrá lugar en la trayectoria perpendicular correcta. La guía de broca se retira y el destornillador, con 6 tornillos mm adjunta, se pasa a través de los trócares para asegurar el tornillo en el agujero nuevamente perforado ( Figura 7 ).

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Un segundo de 4 agujeros miniplacas entonces se puede asegurar, si lo desea, a lo largo del borde superior lateral del ángulo ( Figura 8 ).

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La herida quirúrgica se riega con bacitracina. La herida se cierra con 0-cromo en forma de bloqueo en funcionamiento. No hay drenaje quirúrgico es necesario.

 

Los alambres se retiran del FMI con las barras de arco en el lugar para permitir la colocación de bandas elásticas guía si se considera necesario en el período postoperatorio. Postoperatorio radiografías simples de la mandíbula se demostrará la colocación de los equipos y la reducción de la línea de fractura ( Figura 9 ).

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Conclusión

La pronta recuperación de la función mandibular es un claro beneficio en el tratamiento de fracturas de mandíbula.

Tanto la AO/ASIF y la técnica Champy son opciones aceptables para la fijación interna de una fractura de ángulo y ofrecen distintos perfiles de las ventajas y desventajas.

Para las fracturas complicadas, conminutas, y para pacientes en los que un seguimiento semanal no es probable, la técnica de compresión AO/ASIF se prefiere por su exposición superior, la reducción de los fragmentos, y la estabilidad rígida.

Sin embargo, para las fracturas de ángulo simple, la técnica Champy es un método elegante y eficaz de fijación interna que reduce el tiempo quirúrgico y la disección, minimiza los riesgos a los nervios faciales y alveolar inferior, y permite el pronto regreso de la función con tasas de complicaciones aceptable.

osteosintesis by craniomaxilofacial

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Comentarios Fijación Interna de Fracturas del Angulo Mandibular con la Técnica de Champy.

¡Un apunte!:
En la Fig.9, en la que se ve en la radiografía, el nombre de E. ELLIS, parece que llama la atención, que el alambrado de fijación del arco, a las piezas dentarias respectivas, se hace claro, con alambre, pero en lazada simple, de cada pieza . Y al respecto, nosotros diríamos, que desde siempre, venimos haciendo, doble lazada y ciñendo con esmero, la misma, al cuello de la correspondiente pieza, embuchando todo el contorno acerado de la misma subgingivalmente. De esta manera, creemos que las estructuras gingivales y dentarias incluso, no son tan traumatizadas , no sólo intraoperatoriamente, sino lo que es incluso más importante, en el postoperatorio inmediato y período de consolidación de la fractura y de su devolución al funcionalismo mandibular, como con la simple lazada. Además, el arco, también ha sido meticulosamente modelado al contorno gingivodentario, previamente a la fase de cerclaje propiamente dicha, donde se acopla de forma incomparable, a cuando se hace, su "fijación", con las simples.
Todo ello viene al caso, porque se hace énfasis en el trabajo que comentamos, sobre los fragmentos fracturados, en cuando a aspectos de reducción, compresión, tipos de placas y tornillos, etc., etc., y quizás se deja "olvidado", lo más tradicional, para el control preciso de la oclusión intermaxilar y base definitiva, de los procesos reductivos de las fracturas propiamente dichas (lo preciso y bien hecho, que debe ser el cerclaje intermaxilar), en este caso, para el tratamiento de las fracturas del angulo de la mandíbula.
¡SI LAS PLACAS, TIENEN QUE QUEDAR BIEN ADAPTADAS Y FIJAS A LOS FRAGMENTOS FRACTURADOS, LOS ARCOS TAMBIÉN (NO NOS OLVIDAMOS PARA NADA, DE LA SELECCIÖN DE LOS ELÄSTICOS Y DE NUEVO, DEL PAPEL QUE VUELVEN A JUGAR, AHORA, LOS ALÁMBRICOS DE FÉRULA A FËRULA!.
Sirva este apunte, si así se estima, para recuperar en un mundo tan sofisticado y costoso. el alambre de toda la vida.
Dr. F. Hernández Altemir
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 03/02/2015 a las 14:19
!Un apunte rectificado!:
En la Fig.9, correspondiente a una radiografía de control postoperatorio, parece que llama la atención, que el alambrado de fijación del arco, a las piezas dentarias respectivas, se hace claro, con alambre, pero en lazada simple, de cada pieza . Y al respecto, nosotros diríamos, que desde siempre, venimos haciendo, doble lazada y ciñendo con esmero, la misma, al cuello de la correspondiente pieza, embuchando todo el contorno acerado de la misma subgingivalmente. De esta manera, creemos que las estructuras gingivales y dentarias incluso, no son tan traumatizadas , no sólo intraoperatoriamente, sino lo que es incluso más importante, en el postoperatorio inmediato y período de consolidación de la fractura y de su devolución al funcionalismo mandibular, como con la simple lazada. Además, el arco, también ha sido meticulosamente modelado al contorno gingivodentario, previamente a la fase de cerclaje propiamente dicha, donde se acopla de forma incomparable, a cuando se hace, su "fijación", con las simples.
Todo ello viene al caso, porque se hace énfasis en el trabajo que comentamos, sobre los fragmentos fracturados, en cuando a aspectos de reducción, compresión, tipos de placas y tornillos, etc., etc., y quizás se deja "olvidado", lo más tradicional, para el control preciso de la oclusión intermaxilar y base definitiva, de los procesos reductivos de las fracturas propiamente dichas (lo preciso y bien hecho, que debe ser el cerclaje intermaxilar), en este caso, para el tratamiento de las fracturas del angulo de la mandíbula.
¡SI LAS PLACAS, TIENEN QUE QUEDAR BIEN ADAPTADAS Y FIJAS A LOS FRAGMENTOS FRACTURADOS, LOS ARCOS TAMBIÉN (NO NOS OLVIDAMOS PARA NADA, DE LA SELECCIÖN DE LOS ELÄSTICOS Y DE NUEVO, DEL PAPEL QUE VUELVEN A JUGAR, AHORA, LOS ALÁMBRICOS DE FÉRULA A FËRULA!.
Sirva este apunte, si así se estima, para recuperar en un mundo tan sofisticado y costoso, el alambre de toda la vida.
Dr. F. Hernández Altemir
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 03/02/2015 a las 15:43

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