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LA FOSA TEMPORAL.

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Introducción

El músculo temporal ha sido empleado en cirugía reconstructiva craneofacial desde hace más de 100 años. Fue Lentz en 1895 el primero en publicar la utilización de dicho músculo en un paciente con anquilosis temporomandibular, siendo asimismo uno de los primeros colgajos musculares descritos. Golovine describió su uso tras la realización de una exenteración orbitaria en 1898. Gillies en 1919 aplicó el músculo para reconstruir un defecto en la mucosa yugal y en 1930 como técnica de reanimación facial.

Campbell en 1948 lo aplicó como técnica reconstructiva postmaxilectomía siendo lecho receptor de injertos óseos. También ha sido utilizado para aislar el sistema nervioso central tras cirugía oncológica de base de cráneo y para cierre de fisuras palatinas no separadas en adultos.

Hoy en día el uso de colgajos locales como el músculo temporal parece ser desplazado por el uso de colgajos libres microvascularizados en reconstrucción maxilofacial pero en nuestra experiencia constituye una opción versátil y segura para nuestros pacientes.

El colgajo miofascial del temporal fue descrito por primera vez por Golovine en 1898  para el relleno del espacio muerto tras las exenteración orbitaria.

  1. En 1920 Gilles lo utilizó para añadir masa en la deficiencia de mejilla.

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  1. En 1958 fue utilizado por Rambo para la obliteración de cavidades mastoideas.

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  1. Bakamjian y Souther describieron su utilidad en la reparación de defectos orbitomaxilares y Brockbank en la reconstrucción del suelo de boca.

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Más tarde ha sido utilizado por otros autores como Koranda, Shagets, Huttenbrink y Colmenero en la reconstrucción de defectos de cavidad oral, faringe y defectos maxilofaciales.

ANATOMÍA

Anatomía y técnica quirúrgica

El músculo temporal se inserta en la línea temporal superior ocupando la fosa temporal. Desciende bajo el arco cigomático hasta su inserción caudal en la apófisis coronoides y borde anterior de la rama mandibular. Con forma de abanico, tiene una longitud media anteroposterior de 8 cm. y craneocaudal de 6 cm. El grosor aumenta al aproximarse al arco cigomático (1,5 cm.) siendo de 0,5 cm. en la periferia.

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Recibe su inervación a través de ramas temporales procedentes de la tercera división del nervio trigémino las cuales penetran por su cara profunda en número de 3 a 4. Es preciso tener en cuenta la atrofia por denervación que se producirá a nivel muscular cuando es utilizado en cirugía reconstructiva de base de cráneo si ha existido lesión y/o resección del nervio trigémino.

Desde el punto de vista de su vascularización, es un músculo tipo III de la clasificación de Mathes y Nahai7 con los siguientes pedículos vasculares.8,9

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a. Arteria temporal profunda anterior, responsable de la vascularización del 20% anterior del territorio muscular. Penetra por la cara profunda muscular 1 cm. anterior a la apófisis coronoides.

b. Arteria temporal profunda posterior, responsable del 40% medio del territorio muscular. De mayor diámetro que el anterior, penetra 1,7 cm. posterior a la apófisis coronoides. Ambas ramas proceden de la arteria maxilar interna.

c. arteria temporal media, responsable del 40% posterior del territorio muscular. Procede de la arteria temporal superficial.

d. ramas adicionales que parten directamente de la arteria maxilar interna en el tercio inferior muscular.

En el plano coronal, la vascularización muscular se dispone principalmente en la zona medial y lateral del músculo con densidad vascular significativamente menor en la zona media. Dicha disposición permite una división sagital muscular que asegure la vascularización del mismo y garantice una técnica reconstructiva fiable. Asimismo, la disposición vascular en el pleno sagital ya expuesta permite su división coronal para una reconstrucción adecuada según el defecto creado. 8

El retorno venoso se produce generalmente a través de dos venas que acompañan a cada arteria. Son frecuentes las anastomosis intramusculares arterioarteriales y venovenosas, típicas de la periferia muscular. La afectación de dichas anastomosis provoca edema muscular local dificultando el paso del temporal bajo el arco zigomático necesario en ocasiones para una reconstrucción precisa. Respecto a la técnica quirúrgica, todos los colgajos de músculo temporal fueron tallados a través de un abordaje coronal incluyendo los refinamientos necesarios encaminados a evitar la lesión de la rama frontal del VII par craneal (Fig. 1). En ocasiones se talla a través del mismo abordaje la fascia parietotemporal en los casos en los que sea necesaria generalmente para aumentar la vascularización de injertos empleados en la reconstrucción orbitaria10 (Fig. 2).

Planos del cuero cabelludo (SCALP):

S - Skin = piel
C = subcutaneous tissue = Tejido subcutaneo
A = aponeurosis and muscle = Aponeurosis y  músculo
L = loose areolar tissue = Tejido areolar laxo.

P = pericranium (periosteum) = Pericraneo (periósteo) 

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Incision Coronal. Esta debe hacerse paralela a los foliculos pilosos, para evitar alopecia en el area de la incision: 

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Se incide la fascia del temporal para evitar lesionar la rama frontal del nervio facial. 

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La fascia temporal se libera de sus inserciones cigomáticas y se realiza un despegamiento subperióstico sobre el arco. Esto incrementa el arco de rotación del colgajo, especialmente en la reconstrucción de la cavidad oral, disminuyendo la posibilidad de estrangulación del pedículo.


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Seccionando la apófisis coronoides, el colgajo asciende como una isla, con lo que se incrementa el arco de rotación y la longitud del colgajo que frecuentemente es necesario para la reconstrucción intraoral.

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Arterias en la cara profunda del musculo temporal.
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La fascia temporal es liberada de sus inserciones zigomáticas, se incrementa así el arco de rotación y especialmente en reconstrucción intraoral disminuye la posibilidad de estrangular el pedículo.

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En dicha reconstrucción intraoral un túnel es creado a través de la fosa infratemporal y el colgajo es vehiculizado hacia la cavidad oral con dos suturas de seda. A veces se realiza osteotomía del arco cigomático para facilitar la movilización del colgajo, reponiéndolo posteriormente mediante osteosíntesis del mismo.

En ocasiones es preciso aumentar el arco de rotación del colgajo para acceder sin tensión al defecto a reconstruir. Para ello es posible realizar la coronoidectomía mas frecuente en casos de reconstrucción intraoral.

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La porción de músculo temporal a tallar depende de la localización y tamaño del defecto a reconstruir, siendo posible su división coronal, sagital o el empleo completo de todo el músculo. Cuando el músculo va a ser utilizado parcialmente, se emplea la porción anterior para el proceso reconstructivo y la porción posterior remanente se rota anteriormente en la fosa temporal. Se preserva una pequeña cincha muscular fija a la cresta temporal anterior que permita la sutura de dicho músculo temporal posterior remanente tras ser rotado.

transpocision a la cavidad bucal.

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Metaplasia tiempo despues del musculo temporal.

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Existen 5 configuraciones básicas del colgajo de músculo temporal: músculo solo, miofascial, mioperióstico, miocutáneo y mioóseo.

ver abajo literatura  del abordaje coronal y luego el video muy interesante.

Técnica Cirúrgica,Acesso Coronal

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Comentarios LA FOSA TEMPORAL.

Cuando algo se conoce, como demuestra la excelente presentación Anatomica con fines aplicativos, que nos muestra el Dr. Zoilo, para el Musculo Temporal y todo lo que con el se relaciona, es fácil, que pueda ayudar a su recuperacion y uso, a los niveles, de los que gozó, e incluso superarlos y todo ello, porque a veces, los abandonos de lo clásico, vienen de actitudes instaladas en la moda, dicho de manera llana. Recordamos con nostalgia, los colgajos osteoperimioaponeuroticos, que es capaz de soportar y trasladar, el músculo temporal, para reconstrucciones no solo de cobertura, sino incluso funcionales, en su área de influencia, aprovechando, entre otras ahora, mejoras instrumentales como las ultrasónicas, para labrar las osteotomias, en el hueso temporal y próximos.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 10/07/2016 a las 17:42

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