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Fracturas del Cigomatico (Malar).

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Las fracturas del complejo orbitomalar, por su peculiar posición prominente en la cara, constituyen una patología común para el cirujano oral y maxilofacial. El hueso malar es el parachoques lateral mediofacial y forma parte del suelo y de la pared lateral orbitaria. En las fracturas orbitomalares podemos encontrar afectación de sus cuatro arbotantes clásicos, que son: su articulación con el maxilar (maxilo-malares: apofisis piramidal y apofisis ascendente del maxilar), con el hueso frontal (fronto-malar), y con el temporal (cigomático-malar). En la actualidad se considera un quinto arbotante en su unión con el ala mayor del esfenoides(pared lateral orbitaria). El patrón de fractura más frecuente es aquel que recorre las suturas naturales del cigoma con el resto de huesos con que se articula. Por ello, la antigua denominación de fracturas en trípode ha dejado de emplearse para sustituirla por fracturas en “tetrápode”. 

El hueso malar tiene una posición de gran importancia en el tercio medio facial. Entre sus funciones se encuentran: proteger al globo ocular al dar proyección a la zona del pómulo, dar inserción al músculo masetero y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que éste afecte al encéfalo.

 

        

 

En nuestro servicio del HRUSVP de los 130 procedimientos traumatológicos que realizamos 35 correspondieron a fracturas orbitomalares en sus diferentes zonas para un 26.92% del total de traumas, 34 de las cuales fueron resultas de manera abierta con osteosintesis (99 % de las fracturas orbitomalares) y que detallamos en el cuadro siguiente:

Trauma

Cigoma

Reducción cerrada

1

Trauma

 

Reducción abierta+ placa cigomaticofrontal

10

Trauma

 

Reducción abierta+ placa infraorbitaria

5

Trauma

 

Reducción abierta+ placa a los pilares

12

Trauma

Piso de Orbita

Reparación alopástica

4

Trauma

 

Reparación hueso autógeno

1

Trauma

Techo Orbita

Reducción abierta

2

 

 

 

 

 

 

 

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ORBITOMALARES:

  1. Knight y North (1961). Seis tipos.
    1. Tipo I. Sin desplazamiento.
    2. Tipo II. De arco cigomático.
    3. Tipo III. En tres puntos con desplazamiento.
    4. Tipo VI. En tres puntos con rotación medial.
    5. Tipo V..En tres puntos con rotación lateral.
    6. Tipo VI. Conminutas.

 

2.       Clasificación AO-ASIF. Aplicación de la clasificación de fracturas de mandíbula al hueso malar por Haug y Greenberg (1989). Incluye diferentes apartados:

  • Fragmentos. F1 fractura incompleta, F2 f. simple, F3 múltiple, F4 conminutas, F5 avulsión.
  • Localización. L1 arco, L2 supraarco, L3 desplazamiento de sutura frontocigomática, L4 idem idem cigomático-maxilar, L5 idem idem cigomático-temporal, L6 suelo orbitario.
  • Estado de los tejidos blandos. S0 cerrada, S1 abierta intraoralmente, S2 Abierta extraoralmente.S3 abierta intra y extraoralmente, S4 avulsión.

 

  1. Clasificación de Jackson. La usaremos por su sencillez en lo sucesivo.
    1. Tipo I sin desplazamiento.
    2. Tipo II segmentaria.

a)      Pared lateral.

b)      Reborde orbitario inferior.

c)       Arco cigomático.

  1.  
    1. Tipo III tripódica.
    2. Tipo IV complejas y conminutas.

a)      Con pared lateral orbitaria intacta.

b)      Con pared lateral orbitaria afecta.

Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificación más funcional y acorde con los patrones de tratamiento actuales que está basada en la segmentación y desplazamiento que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energía.

  • Las fracturas de baja energía (18%) son aquellas con mínimo desplazamiento o sin él y que no requieren sofisticados métodos de reducción o fijación. Son con frecuencia incompletas, en “tallo verde”, suelen localizarse con más frecuencia en la unión frontomalar.
  • Las fracturas de media energía (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminución. La conminución afecta al arbotante maxilomalar y al reborde infraorbitario, extendiéndose en los casos más graves al ala mayor del esfenoides, arco cigomático y apófisis frontal. El arco cigomático está fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo precisa reducción abierta y fijación rígida.
  • Las fracturas de alta energía (5%) es raro que se presenten de forma aislada estando en la mayoría de los casos dentro del contexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminución del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminución del arco cigomático. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto.

 

 

 

CLINICA:

1.       Exploración facial: palpación bilateral comparando ambos rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, suturas maxilomalares, rebordes orbitarios externos, cuerpo malar y arco cigomático buscando escalones, decalajes o asimetrías óseas.

2.       Exploración intraoral: a nivel de arbotante maxilo-malar.

3.       Examen neurológico y exploración de columna cevical.

4.       Estudios radiológicos complementarios:

          Proyección de Waters.

          Proyección modificada de Waters. (fronto-occipital PA)

 

Observar las lineas de Dolan:

• Proyección de Hirtz.

• Técnica de Caldwell.

• Rx oblicua de cráneo-cara.

• Proyección de Rhese.

• Tomografía computerizada (TC) y en 3D .

• Ecografía orbitaria.

• RM de alta resolución.

 

Factores que afectan la decisión terapéutica

        Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura.

        Grado de conminución de los fragmentos.

        Sintomatología asociada (diplopia, enoftalmos, dificultad de apertura oral).

        Patología sistémica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones del manejo anestésico, durante y después de la intervención.

        Condiciones locales y/o sistémicas que puedan comprometer la hemostasia durante o después de la cirugía.

        Factores anatómicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad.

        Secuelas de cirugías o lesiones previas.

        Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales.

        Capacidad de entendimiento del paciente y acompañantes de su problema y su corrección.

Objetivos terapéuticos

·         Normalizar la función de las estructuras faciales.

·         Restaurar la estructura tridimensional del complejo orbito-malar actuando a nivel de la anchura, proyección y altura facial, así como la simetría facial..

·         Restaurar el volumen orbitario para evitar la distopia y el enoftalmos.

·         Eliminar la sintomatología potencialmente atribuible a la fractura orbito-malar.

·         Optimizar la salud futura de las estructuras faciales.

·         Conseguir una estética facial óptima.

·         Conseguir resultados estables a largo plazo.

·         Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento.

·         Satisfacer las expectativas del paciente.

·         Reducir el tiempo total del tratamiento.

·         Emplear los recursos disponibles de la manera más eficiente posible.

 

 ABORDAJES:

 Anteriormente la mayoría de las fracturas se trataban de modo cerrado. La estabilidad de este tipo de fracturas dependía de la integridad de las fijaciones periósticas. Este método cerrado ha conllevado muchos fracasos terapéuticos, lo que propició la búsqueda de diferentes vías de abordaje que permitiesen la reducción más exacta y osteosintesis de las fracturas.

Las vías de abordaje deben adaptarse a cada tipo de fractura y nos deben de permitir la verificación del estado de la sutura frontomalar, reborde infraorbitario, suelo de la órbita, unión maxilomalar, arcada cigomática y alineación del ala mayor del esfenoides. Esta última se ha confirmado como la zona más importante a explorar para comprobar que una fractura orbitomalar se encuentra alineada; se puede explorar con una valva maleable que se deja resbalar hacia la zona posterior de la pared lateral de la órbita. La sutura frontomalar proporciona la fijación ósea más fuerte pero es la peor guía de reducción. 

 

  1. Abordaje del reborde orbitario inferior.

·         Incision subpalpebral

·     Incision subciliar. consiste en una incisión cutánea a 2-3mm. del borde libre del párpado que lateralmente no sobrepasa el reborde orbitario externo. La disección para alcanzar el reborde infraorbitario puede continuar de manera subcutánea (colgajo cutáneo), preseptal (colgajo miocutáneo) o en escalón como preconizaron Converse y Smith en 1960. 

      Esta última se considera más adecuada ya que lo que pretende es minimizar el riesgo de ectropion y de edema crónico del párpado inferior en el postoperatorio. La incisión alcanza sólo la piel y se diseca subcutáneamente en dirección inferior sobre el músculo orbicular. Por debajo del tarso se abre el orbicular hasta que se detecta el septum orbitario que se diseca hasta 2 mm. por debajo del reborde orbitario inferior. Se abre el periostio y se levanta separándolo del reborde y del suelo de la órbita. Manson and col. extendieron la incisión lateralmente por debajo del ligamento cantal externo, lo que permite la visualización de la unión frontomalar sin necesidad de incisión en la cola de la ceja. La incisión subtarsal se realiza a unos 5-7 mm. del borde libre del párpado

·         Incision infraorbitaria o  subpalpebral: se realiza directamente sobre el reborde infraorbitario. El acceso que permiten estas 2 vías es menor que la vía subciliar ya que además no se recomienda la extensión lateral de la cicatriz. El resultado estético es aceptable y hay menor riesgo de desarrollar edema crónico del párpado inferior y ectropion.

·         Incision Transconjuntival: tiene las ventajas de no precisar cicatrices cutáneas y minimiza los riesgos de ectropion postoperatorio. La incisión se realiza en la mucosa inferior del fórnix inferior y prosigue la disección en un plano preseptal o retroseptal. Este abordaje permite una visualización limitada de las estructuras orbitarias con lo que se suele reservar para fracturas del reborde o del suelo orbitario. Con la cantotomía lateral se amplía un poco más la visualización hasta parte de la pared lateral . Tenzel y Miller26 utilizaron, para fracturas pequeñas por estallido sin restricción de los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la incisión directa de la conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.

 

 

  1. Abordaje de región frontomalar(FM): 

 

 

·         abordaje en cola de ceja (Converse): el cual consiste en una incisión de 1.5 cm en la cola de la ceja para abordar la sutura frontomalar. Se utilizó además para comprobar la reducción de la fractura pero como ya hemos dicho esta sutura es la peor guía de reducción. Si se quiere un abordaje más amplio de la pared lateral de la órbita se puede recurrir a la incisión de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongándolo en la comisura externa

·         abordaje cantal externo o abordaje de blefaroplastia (David-Kaban). Si se quiere un abordaje más amplio de la pared lateral de la órbita se puede recurrir a la incisión de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongándolo en la comisura externa

·         También en la incisión transconjuntival para abordaje del reborde orbitario inferior puede hacerse una cantotomía externa para ampliar el campo.

Abordaje de arbotante alveolocigomático(AAC). 

  1. Incisión en fondo vestíbulo oral. Hay que tener cuidado para no dañar la segunda rama del trigémino.

Abordaje de arco cigomático, pared orbitaria lateral y región frontomalar.

  1. Incisión hemicoronal o coronal. es el preferido cuando tenemos fracturas faciales múltiples ya que permite amplias exposiciones óseas con mínima secuela estética. Sigue un plano subgaleal hasta 3 cm. del reborde orbitario donde se hace subperióstico. Lateralmente al principio va en el plano de la fascia temporal superficial pasando a subfascial profundo posteriomente para evitar lesionar la rama frontal del facialCuidado con la rama frontal del N. facial.
  2. incision temporal (Obwegeser).

 

TÉCNICAS DE REDUCCIÓN:

  1. Reducción cerrada

La mayor discrepancia en las fracturas orbitomalares es el método de reducción a utilizar y como sintetizar la reducción lograda. Con el avance de los medios diagnósticos se está volviendo a utilizar métodos de reducción cerrada obteniendo buenos resultados al poder realizar control incluso intraoperatorio. Vamos a proceder a la descripción de los diferentes métodos por los que podemos conseguir la reducción y estabilización de las fracturas.

Reducción cerrada generalmente usada para fracturas de arco cigomático (segmentarias de arco tipo II de Jackson), y en contadas ocasiones para fractura tripódicas con poco desplazamiento en las que se presupones una estabilidad tras la reducción (que hay que comprobar procediendo a la máxima apertura oral y viendo que se mantiene la reducción). Si la reducción no es estable hay que proceder a reducción abierta.

·         Reducción con Gancho de malar. Es fácil y rápido y al igual que el anterior son métodos de reducción cerrada. Debe tenerse la precaución de insertarlo en la región preauricular donde aún el facial no ha dado sus ramas evitando así lesionarlo. Se utilizan para fracturas de arco zigomático recientes y algunos autores preconizan su uso también en fracturas malares sin conminución y sin desplazamiento o con desplazamiento lateral que son estables por definición. El riesgo de infección es bajo.

           Reducción Transcutanea.

·         Técnica de Gillies (1927).  Se realiza a través de una incisión temporal. Se utiliza básicamente para las fracturas de arco zigomático recientes. Es un método fácil y rápido que no deja cicatrices. El riesgo de infección es bajo. Es inapropiado en fracturas antiguas y conminutas.

                            

·         

·         Técnica de Lothrop (1906). Abordaje transantral. Consiste en la ocupación del seno maxilar por gasa o una sonda de Foley con lo que se permite la reubicación de fragmento del suelo de la órbita al hacer presión ascendente. Se emplea cuando hay gran conminución de la pared anterior del seno maxilar. Esta prácticamente obsoleto por sus múltiples complicaciones: sinusitis crónica, diplopía persistente, fístulas antrales, olor molesto, puede perderse la reducción al retirarlo, compresión del n. óptico por los fragmentos.

      Técnica de Keen (1909). Abordaje Intraoral con un elevador dental. Consiste en la realización de una incisión en el surco gingivobucal. Tuvo su empuje definitivo con la aparición de los antibióticos. Sus ventajas son que proporciona una buena vía de abordaje de la unión maxilomalar con nula secuela estética. 

  

·         Fijadores externos. Existen muchos tipos diferentes de pines (Joe Hall Morris, Roger Anderson...) que se pueden utilizar solos o como complemento a estas técnicas. Actualmente algunos autores están utilizando minifijadores tipo Orthofix. Se emplean básicamente en fracturas de malar sin conminución ni desplazamiento. Su principal ventaja es que se puede modificarse su posición en el postoperatorio en caso de que la reducción no sea buena. No precisa que las fracturas sean recientes. Es incomodo para el paciente y tiene cierto riesgo de infección por lo que se recomienda cobertura antibiótica.  

 

        Reducción Abierta:

·         Alambres de acero. Se utilizó ampliamente en el pasado con un resultado relativamente satisfactorio ya que generalmente quedaba cierto grado de rotación y desplazamiento. No precisa que las fracturas sean recientes. Posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Precisa cobertura antibiótica.

·         Miniplacas. No hay mejor método para proveer fijación estable en los 3 planos del espacio para fracturas malares inestables que las miniplacas. Es más adecuado utilizar el termino semirígidas ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin darlas compresión como hacen las placas rígidas. La introducción del titanio es lo que ha permitido aumentar la maleabilidad. Existen de múltiples formas. Pueden usarse en fracturas antiguas y sus complicaciones son las de cualquier método que precise reducción abierta. En la zona periorbitaria se recomienda el uso de placas lo más finas posibles, microplacas, para evitar complicaciones y que se noten debido a la delgadez de los tejidos de esta área. Suelen tener un espesor de 1.0 mm. a diferencia de las miniplacas que miden 1.5-2.0 mm. Estas microplacas se pueden utilizar en esta zona (apof. frontocigomática, reborde infraorbitario, arco zigomático) gracias a que las fuerzas musculares que actúan aquí son mucho menores que en otras zonas como por ejemplo la mandíbula, por lo que no necesitan una estabilización tan firme.

       Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco zigomático, reborde infraorbitario, suelo de órbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden alterar la restauración tridimensional, facilitan reabsorción ósea y favorecen reacciones inflamatorias que provocan fibrosis favoreciendo el ectropion y el edema crónico del párpado inferior. La introducción de las miniplacas reabsorbibles es interesante.


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Comentarios Fracturas del Cigomatico (Malar).

muy interesesante el documente me sra muy util en la investigacion que estoy realizando gracias

antonio antonio 03/09/2010 a las 23:40

es muy bueno el documento... claro y breve....  es de gran utilidad .. gracias

keyla paola cuesta keyla paola cuesta 13/04/2011 a las 19:36

excelente , muy bueno me ayuda para mis labores.

walter oscar huarang walter oscar huarang 17/04/2011 a las 07:26

Hola necesito reducirme los pomulos y estoy investigando como y donde lo puedo hacer la cirugia , tienen que fresar el hueso malar del pomulo  y el hueso cingomatico , me gustaria recibir imformacion de algun medico que haga esa cirugia aqui en Argentina desde ya gracias.

buenisima la info....soy instrumentadora de buco-maxilofacial y siempre leo diferentes tecnicas antes de cada cirugia....para ayudar a mi doc...breve pero conciso.

aldana aldana 13/07/2011 a las 22:40

Hola, veo este articulo dos años despùes de haberlo escrito su autor.
En el hospital donde trabajo es la causa mas comun de consulta de urgencias, donde son operados alrededor de 30 pacientes al mes.
me gustarìa saber si el autor tiene experiencia en el uso del tornilo de carroll-girard, para la reducciòn de este tipo de fracturas.
La controversia acerca del abordaje ideal para alcanzar el reborde infraorbitario està latente. En mi caso me inclino por el subciliar. Los que proconizan el infrapalpebral, es porque le tiene  miedo al ectropion, el cual con una buena disecciòn, no nos dejarà secuelas.

JORGE RODRIGUEZ BURG JORGE RODRIGUEZ BURG 16/08/2011 a las 21:03

Hola Jorge, en cuanto al tornillo de Carroll-Girard nosotros no lo usamos por que no contamos con el, pero lo he visto usandolo en Estados Unidos y me parecio muy comodo para el manejo del malar en el momento de la reduccion  y que lo puedes mover en las tres dimensiones.


como tu me gusta la subciliar y practicamente no hemos tenido complicaciones con la misma.





 Excellente trabajo Dr. buena tecnica   a mi gusta  maxilo facial es rama de cirurgia  mas buena de todas la cirurgia.


Hola muy bueno su informe, yo sufrí una fractura maxilofacial, tengo 2 placas, 1 cerca de la fosa nasal y la otra uno centímetros más arriba de las encías, quería saber si el tener placas me hace más frágil ante un nuevo golpe o corro el mismo riesgo que una persona que no haya pasado por lo mismo.

Daniel Daniel 07/03/2012 a las 20:08
Gracias me sirvio para un trabajo en la universidad
jose urdaneta jose urdaneta 31/03/2013 a las 23:09

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