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Fracturas Mandibulares.

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En nuestro servicio del HRUSVP (2008) de los 130 procedimientos traumatológicos que realizamos 46 correspondieron a fracturas mandibulares en sus diferentes zonas para un 35.38% del total de traumas, 26 de las cuales fueron resultas de manera abierta con osteosintesis (52.46% de las fracturas mandibulares) y que detallamos en el cuadro siguiente. 

Trauma

Angulo Mandibular

Reducción abierta + osteosíntesis

5

Trauma

Cuerpo Mandibular

Reducción cerrada + fijación IM

7

Trauma

 

Reducción abierta + fijación IM

7

Trauma

Cóndilo Mandibular

Reducción cerrada + fijación IM

5

Trauma

 

Reducción abierta + fijación IM

1

Trauma

 

Fractura Bilateral : fijación IM

1

Trauma

Parasínfisis Mand.

Sínfisis mand.: Reducción  cerrada + FIM

7

Trauma

 

Sínfisis mand.: Reducción  abierta + FIM

13

 Por esta razon empezaremos a hablar sobre las fracturas mandibulares. Conocida ya la clasificacion hablaremos de la clinica.

Clínica

Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar:

  • ·        una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada),
  • ·        crepitación, desplazamiento y anormal movilidad,
  • ·        inflamación dolorosa a la palpación,
  • ·        asimetría facial (por fractura o luxación ósea),
  • ·        desgarro de la mucosa, parestesias,
  • ·        disestesias o anestesia de los labios por lesión del nervio alveolar inferior.

  

Es útil preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusión así como por las pérdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusión y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentará excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxación de un diente deberá ser remitida al odontólogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsión completa, y si ha transcurrido poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con éxito, sobre todo en los niños. La pieza dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son móviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploración física antes de que aparezca la tumefacción tisular, edema, equímosis o hematoma que dificultará la correcta evaluación. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparación es difícil y poco satisfactoria).

segun el trazo de fractura

Exploración radiológica

Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clínica o en una anormal movilidad que altera la simetría facial, el diagnóstico deberá siempre apoyarse con métodos de imagen. Un estudio radiológico adecuado no sólo permitirá un tratamiento más eficiente, sino que podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnóstico de las fracturas mandibulares la radiografía panorámica u ortopantomografía proporciona una primera visión general. En ella podemos ver toda la mandíbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de una tomografía no lineal. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografías en distintas proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyección antero-posterior, otra de Townes y por último una oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada región mandibular podemos emplear proyecciones más específicas como en el caso de:

·        Fracturas de cóndilo; donde utilizaremos una radiografía panorámica, la proyección posteroanterior de Clements-chitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath.

·        En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es útil la radiografía panorámica y la oclusal inferior, sin embargo es posible que una superposición de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el diagnóstico en la región sinfisaria.

·        Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyección anteroposterior y la lateral.

·        En la región del ángulo de la mandíbula utilizaremos junto a la radiografía panorámica la proyección anteroposterior y la lateral.

·        En la articulación témporomandibular emplearemos la tomografía axial computerizada (TAC) para visualizar las estructuras óseas y sus relaciones; y la resonancia magnética nuclear (RMN) para la visualización del menisco articular.

La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horizontal y de los cóndilos al existir frecuentemente en éstas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En último caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploración en dos planos perpendiculares entre sí que permitan valorar posibles desplazamientos.

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TRATAMIENTO

Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca restituir también la posición anatómica lo más perfectamente posible. Claro todo estos tratamientos pueden variar dependiendo de las condiciones socioeconomicas de cada pais e individuo de manera particular, no es lo mismo paises desarrollados en los que se puede usar materiales de osteosintesis (200-1000dls.) a paises subdesarrollados donde el ingreso per capital es esa cantidad de dolares, y aunque los cirujanos maxilofaciales conoscan las mejores obciones, deben resolver el problema con tecnicas que ahora no son consideradas modernas pero que en muchos de los casos se resuelven de manera satisfactoria.    

 

Tratamiento de urgencia

Las fracturas de mandíbula a menudo se ven inmersas como una patología más en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-encefálicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstrucción de la vía aérea, infecciones, traumatismos torácicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitación (ABC). La vía aérea tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraños como dientes rotos o avulsionados, fragmentos óseos, vómitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilación. Debemos poder distinguir si el paciente está en respiración espontánea, si presenta una parada respiratoria o si será necesaria una ventilación artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotomía de urgencia). El paciente debe ser estabilizado hemodinámicamente y asegurada la circulación sanguínea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura, presión, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las pérdidas y mantener una buena tensión arterial.

Debido a que muchas de éstas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibiótica con amoxicilina/clavulánico, clindamicina o una cefalosporina de primera generación. Las heridas serán desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminación microbiana. Si se difiere en exceso la reducción de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.

 Existen multiples tratamientos para las fracturas mandibulares, pero basicamente lo divideremos en ortopedicos o conservadores y quirurgicos. Aunque la fijacion interna es la mejor opcion actualmente, en nuestro pais que como mencionamos es subdesarrollado con bajos ingresos per capita, debemos muchas veces usar recurso que para otros resultarian obsoletos, pero que dada la situacion lo tomamos en consideracion al momento de tomar una desicion.  Basicamente observaremos el trazo de la fractura y veremos si la acccion muscular actuantes sobre la fractura las desplaza o no, tomando esto en consideracion usaremos metodos ortopedicos o quirurgicos.

trazos de la fractura   

 Tratamientos conservadores

·        Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras técnicas.

§  Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.

§ Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.

§ Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

§ Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

 

§ Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.  

 

 

  Ligaduras dentarias:

§  Ligadura sobre un arco.

§  Ligadura de Ducloz-Farouz.

§  Ligadura de Dingman.

§  Ligadura de Risdon.

. Ligadura de Ivy.

.Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.

 

 

·         Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.        

          Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas en niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM además de comprometer la alimentación y provocar una frecuente pérdida de peso, deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción, bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios.

                                              

Existen diferentes tipos de arcos:

  •     Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
  •     Arco plano, flexible de gancho de Erich. 
  •     Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.
  •     Arco de clavijas.
  •    Tornillo de fijacion intermaxilar (ver foto superior).

Tratamiento Quirurgico:

·   Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosíntesis (actualmente esta practicamente en desuso).

·        Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosión, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integración y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. Únicamente se retirará en el niño en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto óseo que deberá ser remodelado al restituir las fuerzas de estrés. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en día. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fácil manejo y osteointegración.

A partir de los estudios diseñados por la asociación suiza para la fijación interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociación para la Osteosíntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosíntesis de la región maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleación ligera (Vitallium).

§ Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresión dinámica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensión (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresión horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las raíces dentarias y el canal mandibular. Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen también la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por vía extraoral a excepción de la región mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresión sobre las líneas de fractura y una fuerza de tracción sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la tracción. Si ésta se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de tracción con una sutura con alambre o con otra placa pequeña sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos orificios para ejercer la presión sobre la placa y otros oblicuos y más alejado de la línea de fractura que realiza la compresión sobre la apófisis alveolar y así evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema está indicado en pacientes edéntulos.

§ Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excéntricos para la compresión y circulares en los extremos para la estabilización, de forma que primero se fijan los tornillos más cerca de la línea de fractura y después los de estabilización. Son placas que se colocan por vía extraoral.

§ Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas ideales de ostesíntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de diámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2´3 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0´5 mm con tornillos de 1 mm de diámetro.

§ Los tornillos de fijación bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresión sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la línea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijación ya que la utilización de uno sólo no permite soportar grandes fuerzas de rotación.

lag screw

   También existen placas en tres dimensiones (3D) o en malla. Existen en fase de experimentación materiales de osteosíntesis reabsorbibles con una elasticidad más parecida a la del hueso que no precisarían ser retirados (p.e. poliglactín, ácido pliglicólico o polidiaxonona).

Vías de acceso quirúrgico

·        Endobucal: Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de la incisión puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos:

§ Vía vestibular superior.

§ Vía vestibular inferior lateral.

§ Vía del cuello.

§ Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.

·        Externa: Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral:

§ Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo.

§ Vía tragal.

§ Vía subangular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la rama. La incisión debe situarse al menos 1´5 cm bajo el reborde mandibular.

§ Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas infracondileas).

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Comentarios Fracturas Mandibulares. - página 2

En ocasiones puntuales, puede resultar útil y rápido, el empleo para la sujeción a las piezas dentarias remanentes, de los arcos metálicos de bloqueo intermaxilar, habituales en el tratamiento de fracturas y/o osteotomías maxilares, el llevarlo a efecto, con los diferentes hilos de sutura disponibles. Desde sedas, hasta suturas sintéticas monofilamento de naylon sin revestir, etc., por ser relativamente inertes y no irritantes de la encía gíngival (no obstante siempre vigilantes, al respecto, con unas u otras)) y con intenciones de temporalidad, ajustada al caso clínico concreto. Haciendo la lazada correspondiente, a cada pieza, para luego anudarla sobre los arcos. Se evitaran calibres altos, e incluso pueden emplearse suturas tanto reabsorbibles cómo no.
La higiene oral debe ser más vigilada, que cuando la fijación de los arcos es con alambre.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 23/08/2016 a las 11:09
Para situaciones puntuales, hemos empleado algunos de los tipos de suturas convencionales, para fijar los distintos tipos de arcos a las piezas dentarias, como si de alambres se tratara, para bloqueos íntermaxilares, poco exigentes y temporales. También como sustituto, de los elásticos íntermaxilares y para ocasiones similares.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 23/08/2016 a las 18:22

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