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Fracturas Nasales

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GENERALIDADES 

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales. 

En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a:

• Edema postraumático.

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres, en una relación de 2:1. En los niños las caídas y los traumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito.

 

PATOGÉNESIS

La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea frontal o lateral.

 

ANATOMÍA

La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.

 ·         Esqueleto óseo

La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar.

·         Esqueleto cartilaginoso

Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.

 

En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7. 

La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis palatinas del maxilar.

 

·         Sistema músculo aponeurótico

Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.

La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la base).

 FISIOLOGIA

 

Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales actúan como órgano de resonancia para la voz.

Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta función.

La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique.

Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia.

La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos paranasales así como del aparato lacrimal.

Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo

 

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES

 

La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral. 

·         Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.

·         Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis

·         frontal del maxilar.

·         Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.

 

La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

 

I.Fractura simple unilateral.

II. Fractura simple bilateral.

III. Fractura conminuta.

a) Unilateral.

b) Bilateral.

c) Frontal.

 

IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo).

a) Con hematoma septal asociado.

b) Con laceraciones nasales.

 

V.Fracturas naso-orbito-etmoidales.

 

En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3semanas.

 

HISTORIA CLÍNICA

Antes de la exploración del paciente se procede con la historia de la causa del accidente y del estado previo del paciente.

 

• Estado previo del paciente: se debe interrogar sobre deformidades nasales o dificultades para el paso del aire antes del accidente y sobre cirugía nasal previa.

• Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente, dirección del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo (agresión, caída, accidente de tráfico).

• Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas nasoetmoidales.

• Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. Inicialmente se realiza inspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales.

 

EXAMEN FÍSICO

Se registran signos de epistaxis uni o bilateral, edema, tumefacción nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal, heridas cutáneas, telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.

Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma. 

En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio.

Si bien la utilidad de las radiografías nasales  (perfil de huesos nasales y tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar la corrección. 

 Momento de reducción

Las lesiones vistas poco tiempo después del traumatismo (1-3 horas) pueden ser reducida sinmediatamente. Si la nariz está muy hinchada, la reducción se debe postponer 2-6 días después del accidente. En niños se indica reducción temprana (2-3 días) dada la rápida cicatrización.

TRATAMIENTO INMEDIATO 

Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

 El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito.

 

Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección.


Reducción cerrada de la pirámide nasal: la reducción se puede practicar bajo anestesia local o bien bajo anestesia general.se procede a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales se dispone de dos instrumentos específicos: los fórceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique. En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una presión ejercida con los dedos en dirección opuesta puede permitir la correcta reducción.

La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultánea del desplazamiento septal, dada la íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso éste ha de ser revisado.

 

Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, éste debe ser drenado mediante una incisión con bisturí sobre la parte más caudal del mismo, abriendo el mucopericondriopara luego aspirar el hematoma; inmediata-mente se realiza taponamiento anterior bilateral para evitar la reproducción. 

 

Reducción abierta

Se indica en: fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos ú osteosíntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento

y extensión a huesos vecinos. Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar…).

 

Taponamiento nasal: cumple una doble función; por una parte, hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otra permite una buena hemostasia. Existen muchos métodos de taponamiento nasal, tales como venda de gasa impregnada en lubricante, furacim, sustancias hemostásicas como Spongostan®, Merocel® o Surgicel®. El taponamiento nasal debe ser retirado a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas, en cuyo caso se retira a los 4 ó 5días, cubriendo el paciente con tratamiento antibiótico. 

Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos alineados, disminuirla formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización dela fractura. Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgésico y antiinflamatorio de poca afectación gástrica, se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 ó 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria y el paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo a los 7 a 10 días de la reducción, momento en que se retira la férula externa.

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Comentarios Fracturas Nasales

Me parece muy buena presentacion de lesiones tan frecuentes que se presentan en la practic a de deportes de contacto, tan populares en nuestro medio, como el futb0l, Gracias

Fidel  Reyes Fidel Reyes 16/01/2011 a las 22:24

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