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Fracturas Naso-Etmoido-Orbital

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Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, también llamado "complejo naso-órbito-etmoidal". Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar daño estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistémicos complicados.

La región Naso órbito etmoidal tiene una baja resistencia a una fuerza frontal directa por lo que el resultado del trauma es una impactación posterior y conminución del etmoides. La región está enmarcada por un componente nasal externo robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente frágil complejo etmoidal y pared medial antral. La frágil lámina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas etmoidales, son fácilmente aplastadas. Por último el desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso nasal, estas representan del 2-15% de las fracturas faciales.

La identificación de las fracturas NOE se basa en dos pilares diagnósticos que son los hallazgos clínicos y los escanográficos.

Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al 5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2% del total de las fracturas faciales. Fracturas más extensas pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-basales). Las fracturas de la región fronto-naso-etmoidorbitaria son clasificadas como fracturas cráneo-faciales centrales.

Las causas más frecuente de las fracturas cráneo- faciales centrales son los accidentes de tráfico, laborales o agresiones.

CLÍNICA

Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes características clínicas:

·         Trauma craneoencefálico y cervical (30% de los casos).

·         Pneumoencéfalo.

·         Equímosis periorbitaria y epistaxis.

·         Anosmia.

·         Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce cuando existe sangre por debajo del plano de la periórbita

·         Aumento de la distancia intercantal (normalidad en raza caucasiana entre 25- 35 mm) interpupilar (normalmente el doble de la distancia intercantal).

·         Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente nasal.

·         Clínica oculomotora: la lesión del recto medial o de los oblicuos pueden alterar tanto la versión interna, lateral o la conjugación de la mirada.

·         Disminución de la agudeza visual. Por lesión directa del globo ocular, por lesión del nervio óptico en su canal o por daño cerebral.

·         Midriasis unilateral con reflejo pupilar aferente conservado: lesión del III par craneal.

·         Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn): lesión del nervio óptico.

·         Fístula de líquido cefalorraquídeo cuando existe una fractura fronto- basilar o de la lámina cribosa del etmoides.

·         Meningitis por comunicación del SNC con las vías aéreas superiores. Suele ser una

·         complicación tardía, de riego acumulativo de por vida y evitable.

·         Alteraciones en la oclusión si hay asociadas fracturas del tercio medio facial.

·         Síndrome de hendidura esfenoidal: Oftalmoplejia total, midriasis y anestesia en V1.

·         Enoftalmos. Su valoración en fase aguda es difícil por el edema. Hay que guiarse por la lesión en las paredes orbitarias.

DIAGNÓSTICO

El CT craneofacial y las reconstrucciones en 2D y 3D de urgencia deben de ser un estándar en todas las unidades de cirugía maxilofacial. La proyección coronal es esencial para el diagnóstico de fracturas en techo y suelo orbitario y de la base craneal anterior. Los cortes no deberán de ser superiores a 3 mm.

La radiología simple se debe realizar en todos los casos que sea posible (Waters, Caldwell y telerradiografía craneal AP y lateral) ya que aportan una visión espacial generalextra. Se realizará una evaluación oftalmológica completa.

Por último la mejor forma de realizar un diagnóstico de fracturas NOE, es mediante la palpación, encontrando crepitación e inestabilidad ósea del área, especialmente si utilizamos la técnica de palpación bimanual con uso de una pinza de Kelly intranasal y así probar la movilidad del complejo.

La ayuda imagenológica de elección es la tomografía computarizada porque nos muestra con detalle las estructuras óseas y tejidos blandos del complejo naso órbito etmoidal y de otros tercios faciales, y así identificar otras fracturas asociadas.

Para este efecto se puede emplear la ventana ósea y la ventana de tejidos blandos, tanto con cortes axiales como coronales. El primero debe iniciar desde la parte más alta del cráneo para pasar a través de cerebro, el seno frontal, órbitas, hasta llegar a los alvéolos maxilares.

La simetría es importante en todas las proyecciones, debido a que esto nos permitirá comparar el lado opuesto y cuantificar el desplazamiento.

Las fracturas de las tablas anterior y posterior del seno frontal están asociadas frecuentemente a las fracturas del complejo naso-órbito-etmoidal y serán evidenciados en los cortes axiales.

Los cortes coronales son también básicos para el diagnóstico de fracturas del tercio medio facial. Estos cortes deberán ser realizados desde puente nasal hasta el ápex orbitario, ayudando de esta forma a evaluar el estado del piso de la órbita en su unión con la pared medial.

Las imágenes coronales ayudan también a examinar la forma del anillo orbitario y a compararlo con el lado contralateral en especial si este último no está afectado.

El compromiso de la fosa craneal anterior más comúnmente en la lámina cribiforme se hace más evidente en los cortes coronales

 

Clasificación de Leipziger y Manson

TIPO I: Fractura con fragmento único central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto.

Las fracturas incompletas son aquellas desplazadas en el reborde infraorbitario pero retienen continuidad del periostio a nivel del proceso angular interno del frontal.

En la completa en cambio el periostio pierde continuidad desplazando segmento en sentido caudal y lateral.

Según lo mencionado anteriormente estas fracturas pueden ser unilaterales y bilaterales, llamándose a estas últimas fracturas monobloque donde no se necesita cantopexia debido a la continuidad ósea a través de la línea media.

    

 TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.

  

TIPO III:  Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños. 

   

Los tipos II y III pueden ser uni o bilaterales, incluso pueden coexistir un tipo II de un lado y un tipo III contralateral.

 

 

 

TECNICAS QUIRURGICAS

 Abordajes quirúrgicos:

• Inferiores:

  •          Palpebrales: subciliar, subtarsal, subpalpebral.
  •          Transconjuntival- transcaruncular.
  •          Incisión nasal transversa.
  •          Fondo vestibular superior.

• Superiores:

  •  Abordaje coronal.
  •  Lynch.
  •  Converse: incision en H sobre el dorso nasal. 
  •  Ala de Gaviota. 

 

     PROCEDIMIENTOS A REALIZAR:

–       Reducción y osteosíntesis de las fracturas.

–       Alambrado transnasal. Este debe ser realizado superior y posterior al ligamento cantal interno o  en el fragmento central. ver figura inferior.

–       Cantopexia centrípeta. Ver figura inferior. 

–       Reconstrucción de la pared orbitaria medial.

–       Obliteración del conducto fronto-nasal.

–       Cranealización del seno maxilar.

–       Legrado mucosa seno frontal.

–       Sellado de la fosa craneal anterior. Colgajos pediculados.

–       Mínima retracción cerebral. Abordajes subfrontales.

–       Reparación de las partes blandas.

–       Reconstrucción nasal con injerto en voladizo.

Métodos de fijación

–       Osteosíntesis rígida en marco orbitario y arbotante naso- maxilar.

–       Osteosíntesis con lag- screws.

–       Osteosíntesis alámbrica.

–       Osteosíntesis con material reabsorbible.

–       Mallas preformadas (o no) de titanio para la reconstrucción orbitaria.

–       Pexia de partes blandas con dispositivos de anclaje.

Procedimientos asociados:

– Procedimientos palpebrales:

  •  Cantotomía externa inferior.
  •   Abordaje transcaruncular extendido. Desinserción oblicuo inferior.
  •   Permeabilización vía lacrimal. Dacriorinostomia.
  •   Pexia malar.
Reparacion del canto interno.
Alambrado transnasal para fracturas conminutas nasoetmoidales.
Alambre transnasal fijado a la Ferula Externa.   

Indicadores de resultado favorable:

  •  Ausencia de complicaciones infecciosas y neurológicas  tardías.
  •  Corrección de la patología orbitaria y de la región cantal interna.
  •  Recuperación de la visión, reflejos pupilares o movimiento ocular.
  •  Restitución del volumen orbitario.
  •  Reducción y proyección nasal apropiada.
  •  Repermeabilizacion de la vía lacrimal.
  • El principal determinante del resultado cosmético es el daño de las partes blandas  faciales.Por ejemplo, el trauma directo o iatrogénico y las celulitis fronto orbitarias.
  •  Estabilidad de los resultados.

 

 Indicadores de resultado desfavorable:

  •  Complicaciones intraoperatorias:
  •  Hemorragia intracraneal (seno longitudinal).
  •  Edema cerebral que impida la reposición de los fragmentos.
  •  Crisis vagal por manipulación del globo ocular.
  •  Otras complicaciones medicas anestésicas.
  •  Meningitis.
  •  Fístula de LCR persistente.
  •  Corrección de la deformidad fronto-naso-orbitaria por debajo de las expectativas.
  •  Pérdida o disminución de la agudeza visual.
  •  Restricción al movimiento ocular por causas no intrínsecamente musculares.
  •  Celulitis orbitaria, frontal. Sinusitis fronto-etmoidal.
  •  Rotura de material de osteosíntesis.

 

 

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Comentarios Fracturas Naso-Etmoido-Orbital

Buena la información, lástima que no se ven las fotografías.
Irene E.Santos Irene E.Santos 07/06/2013 a las 19:17

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