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LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte II

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 Mientras más conozcamos el pasado,

mejor podremos interpretar el presente

y prever el porvenir.

Thomas Hardy (1840-1928)

En cuanto a las colonias, el número de dentistas era muy reducido.  La mayoría de los trabajos de cirugía eran tratados por los barberos y la operatoria por plateros y joyeros.  En 1820 había en los Estados Unidos alrededor de cien dentistas para una población de seis millones de habitantes.  La razón en 1820 era de un dentista por cada 100.000 habitantes; en 1860 de 18 dentistas por cada 100.000 habitantes. El acontecimiento más importante para los Estados Unidos fue el establecimiento de una Escuela Dental.  Al principio no se vio muy concurrida, pero en cuento fructificó la labor de los primeros pioneros, alcanzó un rápido prestigio.

Simón Hullighen (1810-1857) nació en Florida y, autodidacta, practicó la cirugía dental en Ohio y en el este de Virginia. Fue considerado en Estados Unidos como el primer especialista en cirugía maxilofacial.  Perfeccionó numerosos instrumentos dentales; sus múltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo abarcando la extracción dentaria, fractura de los maxilares y esbozos de cirugía ortognática. Con posterioridad han existido numerosos autores que han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rápido avance de la cirugía bucal..

    

Simon Hullighen y dibujos de su trabajo publicado.

James Garretson (1829-1895) ha sido apodado  "El padre de la cirugía Bucal" y fue el que dio este nombre a la especialidad. Se dedicó con gran interés a la cirugía bucal introduciéndola en el Dental College de Filadelfia  en 1864 (actualmente Temple University School of Dentistry). Su System of Oral Surgery se publicó en 1869 y alcanzó cinco ediciones.  Insistió en practicar las intervenciones por vía intraoral salvando a muchos pacientes de mutilaciones muy frecuentes en aquella época.

Otros autores que contribuyeron a que se fuese perfilando la cirugía oral fueron Norman Kingsley (1829-1913) que escribió la obra Oral Deformities  a Pranch of Mechanical Surgery, publicada en 1880; Thomas Fillebrown (1836-1908) notable por su contribución en los métodos de anestesias; Truman Brophy (1848-1926) que estudió el paladar hendido, y Mathius Cryer (1840-1921) se interesó mucho por el prognatismo e ideó el elevador que lleva su nombre, James Baxter Bean de la Confederate Army y Tomás Bryan Gunning de la Unión Army, se hicieron célebres en los tratamientos de las fracturas en los campos de batallas.

Los nombres de Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847), con su monumental "Die Operative Chirurgie" perfeccionó las técnicas indias como las italianas de reconstrucción nasal y también aportó numerosastécnicas quirúrgicas para corrección nasal y cirugía plástica facial, realizaba la retirada de una elipse de piel retroauricular con la finalidad de llevar hacia atrás toda la oreja.; Von Langenbeck (1810-1887), sucesor del anterior y pionero de la cirugía mandibular y de paladar fisurado.

    

Dieffenbach y Langenbeck.

En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizándose radiografías intraorales. Desde los inicios del siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad diversas manifestaciones de la ideología burguesa, europea y estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la práctica y la educación médica manteniendo su carácter clasista. Se introduce el uso de la procaína como anestésico local. Buckley emplea el formocresol en 1906.

John Hunter señala la poca atención de los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas, puentes y la relación de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la “teoría de la infección focal”, época de terror de los dientes despulpados, aconsejándose la extracción de los mismos aún correctamente tratados cuando se sospechaba constituían la causa de afección de un paciente.

La cirugía bucal, lo mismo que las otras ramas de la medicina, ha ido avanzando a lo largo de los siglos XIX y XX paralelamente al desarrollo de la tecnología.  El desarrollo de la ciencia nos ha traído la anestesia, la asepsia, los rayos X y no se concibe la práctica clínica sin todos estos elementos.

El descubrimiento de la anestesia general fue lo más destacado del siglo XIX.  El empleo del óxido nitroso por Horacio Wells (1815-1848) y más tarde por William P. G. Morton (1819-1868) representa la ayuda mayor que la odontología ha podido proporcionar a la humanidad.

Warren y Morton, 1946.

La práctica de la especialidad en 1960, a diferencia de 1860 se caracteriza por los fundamentos de la patología, y la bacteriología sobre lo que se basan nuestras actuaciones.  Esto ha sido posible gracias a los avances del microscopio. En 1761, Morgagni publicó en Venecia "Las Causas De Las Enfermedades Descubiertas Por La Disección Anatómica". Con ellos quería correlacionar los síntomas de las enfermedades con las alteraciones anatómicas. Más tarde, en el silgo XIX, Matias Baillie insistió en el concepto de que la patología es un medio para encontrar las causas de enfermedad, pero no un fin en sí mismo.

A medida que se desarrolla el microscopio se encuentra un arma cada vez más poderosa para la investigación, de modo que en el siglo XIX ya es posible clasificar la patología en dos grupos: Patología microscópica y Bacteriología.

La teoría celular de los organismos vivientes publicada por Schwann en 1840 y la Cellular Pathogy, de Virchow, publicada en 1858 como una interpretación de los procesos patológicos ejerció una gran influencia en el pensamiento médico revolucionando más tarde la práctica de la medicina. La aplicación clínica de la bacteriología se empezó a notar a mediados de 1800.

Las bacterias habían sido anteriormente descritas por Leeuwwnhoek en 1683, pero el hecho de que algunas de ellas fueran patogénicas no se estableció hasta 1830, en observaciones efectuadas sobre las enfermedades de los gusanos de seda  .Joseph Lister propuso y llevó a cabo (1867), siguiendo esta doctrina la antisepsia quirúrgica, rociando el campo operatorio con pulverizaciones de ácido fénico. Así mismo, a esta se añadió la asepsia, basada en la esterilización del instrumental y del material de medicación mediante métodos físicos. Los nuevos métodos determinaron en la cirugía cambios fundamentales: por una parte se redujo a cifras próximas al cero la mortalidad por las intervenciones clásicas, por otra se abrieron a la cirugía campos hasta entonces vedados, se llevaron a cabo los primeros injertos óseos.

Las técnicas de asepsia no se han practicado de una manera rigurosa hasta el siglo XX.  La teoría del modo de acción de los gérmenes y su aplicación empezó en la última mitad del siglo XIX cuando Lister (1827-1907) aplicó sus técnicas de antisepsia. Los principales defensores fueron sir William Macewen (1848-1924), discípulo de Lister y Ernesto Von Bergmann (1836-1907), un berlinés que introdujo la esterilización por el vapor.

La bata de operaciones apareció en 1880 y los guantes de goma en 1890.  Para comprender de qué forma se temía la infección antes de la Segunda Guerra Mundial, veremos solamente que las heridas abiertas de las fracturas mandibulares estaban catalogadas en el grupo de las demasiado peligrosas.  Esto actualmente ha cambiado con el empleo de los antibióticos.

 

En 1910 se introduce el empleo de la anestesia local con la procaina.  La gran cantidad de lesiones que se observan en la Primer Guerra Mundial demuestran la necesidad de preparación de los cirujanos para los problemas orales. Al final de la guerra se establecen unas disciplinas de cirugía oral y en 1922 se instaura la enseñanza de la cirugía oral en la Escuela Naval de Washington.

La importancia que alcanzó el cirujano oral en la Segunda Guerra Mundial fue decisiva y el desarrollo de esta especialidad en el siglo XX es bien notorio.  En la reunión de la Nathional Dental Association (ahora la American Dental Association) en 1918 sirvió para que se formase en Chicago una carta de institución suscrita por 29 prominentes cirujanos orales.

El primer programa científico se celebró en la Harvard Dentral School en 1920. En 1928 un Comité estableció un proyecto de la forma de ejercer la especialidad y en 1932 otro comité sentó las bases para una organización nacional.  La American Boarf of Oral Surgery establecida en 1946 expide los certificados de las especialidades. En la mayor parte de las ciudades de los Estados Unidos se ofrecen estancias para el perfeccionamiento de la cirugía oral.  En la lista publicada por la American Dental Directory figuran, en 1963, la cantidad de 1.200 especialistas de cirugía oral.

La introducción de la anestesia local cambia sustancialmente la práctica y técnica de la exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace Wells dentista norteamericano, presenciando una sesión que Colton realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestésicos del óxido nitroso, y se sometió después el mismo a una extracción dentaria.  Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestésicas del protóxido, éter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller comienza la aplicación de los anestésicos locales a base de soluciones de cocaína hasta llegar a las sustancias actuales.

 

Horace Wells y Karl Koller

Eugene Koeberlé y Jules Péan diseñaron hacia 1860 las primeras pinzas hemostáticas. Gracias a un químico, Louis Pasteur (1822-1895), y a sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se describe que la infección es una enfermedad contagiosa.

La Cirugía Bucal fue reconocida como especialidad de la Odontología en la ciudad norteamericana de Filadelfia en el año 1864 y hoy día, la Sociedad Americana de Cirujanos Bucales define a la misma como la parte de la práctica dental relacionada con el diagnóstico y con el tratamiento quirúrgico y complementario de las enfermedades, lesiones y malformaciones de la cavidad oral y de la región maxilofacial.

En 1822 Charles Fredrick William Reiche escribió el primer tratado de fractura maxilar titulado De Maxillae Superiors Fracture.En 1823 Carl Ferdinand van Graefe describió el uso de un marco en la cabeza para el tramiento de la fractura maxilar. Su aparato era técnicamente complejo como los usados hoy en día. En 1859 Bernhard R. K. Von Langenbeck describe una técnica de reseccion osteoplastiaca de la maxila.

En 1867 David Cheever discutía la completa movilización de la maxila usando cinceles para remover un tumor nasofaringeo. En 1893 Otto Lanz también describió la fractura iatrogénica de la maxila para el acceso a un tumor.

En cuanto a la implantología dental los cirujanos introducían alambres, clavos y placas para resolver las fracturas. Imitándolos, hubo varios dentistas a finales del siglo XIX que lo intentaron. Harris, en 1887, implantó una raíz de platino revestida de plomo en un alvéolo creado artificialmente.

Durante las primeras décadas del XX se destacó, entre otros, R. Payne, quien presentó su técnica de implantación en el III Congreso Dental Internacional celebrado en 1901, utilizando para ello una cápsula de plata colocada en el alvéolo de una raíz. Posteriormente, en 1909, Algrave demostró el fracaso de esta técnica con plata, dada la toxicidad de este metal en el hueso.

E.J. Greenfield utilizó, en 1910, una cesta de iridio y oro de 24 quilates, que introducía en el alvéolo. Este podría ser considerado como el científico que documentó en 1915 las bases de la implantología moderna, haciendo referencia a las normas sanitarias de limpieza y esterilidad, e introduciendo conceptos tan innovadores y actuales como la relevancia de la íntima asociación entre el hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa, describiendo asimismo el concepto de implante sumergido, la curación del tejido bucal y la inmovilidad del implante, aconsejando un período de curación de 3 meses sin ningún tipo de sobrecarga.  Sin embargo, el problema estaba en encontrar el metal idóneo, lo mismo ocurría en cirugía general.

En Europa el devenir histórico de la Cirugía Bucal y de la Cirugía Maxilofacial tiene un tronco arquetípico común siempre ligado al arte dental, pero las trayectorias posteriores hasta la más reciente actualidad, han sido tan dispares como conflictivas entre los perfiles médicos y odontológicos de las distintas titulaciones y especialidades competentes en la cirugía de la boca y del macizo maxilofacial.

TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL

En esta etapa la odontología se desarrolla vertiginosamente, la generalización del uso de los Rx en la profesión a partir de 1920 hace que la Endodoncia tenga un valor científico y se demuestra el valor de la conservación de los dientes.

Se destacan muchos cirujanos bucales quienes escribieron libros de textos de cirugia bucal y confeccionaron numerosos instrumentos como George Winter con: Exodontia : a practical treatise on the technic of extraction of teeth: with a chapter on anesthesia (1913), Vilray Papin Blair con: Surgery and diseases of the mouth and jaws (1913), Leo Winter con: A textbook of exodontia : exodontia, oral surgery and anesthesia (1937), Harry Seldin, Sterling Mead con: Oral Surgery (1933), Adolph Berger con: The principles and technique of oral surgery (1923), entre muchos otros mas.

  

Escuela de Cirugía Bucal (1930), al lado copia del libro de George Winter (1913).

Los conocimientos de las experiencias transmitidas a raíz de la Primera Guerra y la elevación del nivel científico del odontólogo dieron como resultado un espectacular avance de los conocimientos en traumatología bucofacial, puestos en práctica prioritariamente por odontólogos que se centraron en su estudio; lo que tuvo como consecuencia que en esos años, los odontólogos colaborasen estrechamente con los equipos traumatológicos generales.

Hipocrates llego a decir: la guerra es la mejor escuela para el cirujano. No lejos de la realidad el tratamiento del trauma maxilofacial se desarrolla a partir de la primera Guerra Mundial. 

En el papiro de Edwin Smith traducida por el Profesor Breasted, parece ser obra de un cirujano militar. En el caso de una mandíbula dislocada, el operador recomienda: Pon tus pulgares sobre los extremos de las dos ramas de la mandíbula dentro de su boca y tus dos garras (grupos de dedos) debajo de la barbilla, y has de provocar su caída hacia atrás para que descansen en sus lugares.

Las fracturas de mandíbula simple fueron tratadas con los vendajes, obtenidos a partir del embalsamador, y empapado en miel y clara de huevo, mientras que las heridas fueron tratadas por la aplicación de carne fresca en el primer día, un método que bien pudiera haber introducido las enzimas en los tejidos sin tromboplastinas, es de esperarse demasiadas bacterias asociadas. Las fracturas de la mandíbula fueron vistos bajo una óptica diferente:

"Si tú examinaste a un hombre que tiene una fractura en la mandíbula pon tu mano en ese lugar. En caso de que hallaras la fractura hallarás crepitacion bajo tus dedos, has de decir acerca de él: "Uno tiene una fractura en la mandíbula, sobre la que una herida se ha infligido y el niño tiene fiebre de ella. "la enfermedad no debe  ser tratada."

En el transcurso del tiempo, los templos de Asclepio se crearon y los asistentes a los sacerdotes seculares, conocido como asklepiadae, asumierón la responsabilidad para el tratamiento de los pacientes. A uno de estos asistentes, en el año 460 B.C. en la isla de Cos en el mar Egeo, nació un hijo, Hipócrates. Su tratamiento para la luxación de la mandíbula  era esencialmente similar a la preconizada por los antiguos egipcios. Sin embargo, parece haber sido el primero en aconsejar, en el caso de las fracturas de la mandíbula, que:
Si los dientes en la herida se distorsionan y se aflojan cuando se ajusta al hueso, deben estar conectados entre sí, no sólo dos, sino varios de ellos, con un hilo de oro si es posible, pero por lo demás con un hilo de lino, hasta que se consolide el hueso . 

 El soporte  de los fragmentos fue proporcionada por bandas anchas de cuero cartaginés. Estos fueron pegados a la piel adyacente a la zona de la fractura y los elementos esenciales de este método de vendaje se mantuvo hasta bien entrado el presente siglo.

Hipócrates astutamente se señala que: "Hay que ser bien sabido que, en las fracturas de la mandíbula, vestirse con vendas, si bien realizado es de una pequeña ventaja, pero las ocasiones gran daño si mal hecho".

El Período Medieval 

Durante el período del Imperio Romano, poco o nada se hizo en el avance sobre el tratamiento de lesiones maxilofaciales, y se  dependeia solo  en los métodos tradicionales de Hipócrates. Es interesante, sin embargo, señalar que Antilo, en su  trabajo de 7 volúmenes, Compendio Medicinae, escrito alrededor del año 150 a. C. da una descripción precisa de la técnica quirúrgica de la traqueotomía, señalando los peligros de lesión en la arteria carótida y el nervio laríngeo recurrente, haciendo una incisión transversal en el cuello y también a través del espacio entre los anillos traqueales tercero y cuarto. Ningún tubo fue introducido, el paciente tenia que mantener el cuello en hiperextensión para respirar. Guido Guidi, en su libro de cirugía, publicado en París, en 1544, parece haber sido el primero que abogó por la introducción de un tubo de oro o plata, este método luego seria usado  en la práctica alrededor de medio siglo más tarde como lo evidencian de una ilustración en la Anatomicae Tabulae de Julio Casserius publicado originalmente en Ferrara en el año 1600.

La primera Escuela de Medicina se estableció en Salerno en Italia, y Guglielmo Salicetti, o Guillermo de Saliceto, en 1275, dio, en su praxeos totius Medicinae, instrucciones precisas sobre el tratamiento de las fracturas de la mandíbula. Estas son esencialmente similares a los definidos primeramente por Hipócrates, pero en una edición posterior del tratado de Salicetti, que fue impresa en Lyon en el año 1492, se aconseja al lector, tras la finalización de los métodos tradicionales de alambrado de los dientes de la  mandíbula con el maxilar, como sigue: 

"Este hecho, de atar los dientes de la mandíbula ilesa (maxilar) a los dientes  de la mandibula ".  Esto parece haber sido la primera indicación clara de la utilización de los dientes en el maxilar superior estable para usarlo en  la inmovilización de la mandíbula inferior. Es muy que este concepto de gran valor que había quedado en el olvido hasta que fue revivido por Gilmer en 1886.

Es de singular interés para encontrar que esta técnica usada por Pare se habia aplicado en fecha tan reciente como la guerra de 1914-18 y se ilustra en un artículo escrito en el British Dental Journal por el fallecido James W. Warwick. Pare también fue reconocido por la introducción de la nariz y ojos artificiales, y obturadores para defectos palatinos. Estos fueron construidos de plata repujada y convenientemente pintadas. 

Un contemporáneo de Pare, Tagliacozzi, profesor de la Universidad de Bolonia, propuso una técnica originalmente introducido por Branca en Sicilia para la reconstrucción de una nariz amputada con un colgajo de la parte interior del miembro superior  y trasladado, por etapas, al muñón nasal. Esta es la base de la técnica quirúrgica actual de la llamada rinoplastia italiana.

 Tagliacozzi 

Los Siglos XVII y XVIII

El período de la Guerra Civil en Inglaterra contiene muchas referencias interesantes a las lesiones maxilo-facial, siendo el más notable de Richard Wiseman en su libro Several Chirurgical Treatise y dedicado, como el sargento-cirujano, a su Excelentísima Majestad, el Rey Charles II. Un arma particularmente grave  herida de arma de fuego en la cara la describe así: 
"Su cara, con los ojos, nariz, boca y parte anterior de la mandíbula con la barbilla volaron con un disparo a distancia, y las partes restantes de ellos quedaron pegados a una parte de la mandíbula que le colgaba de su cuello, y la otra parte estaba dentro de él. Vi el cerebro de debajo del cuero cabelludo lacerado a ambos lados entre las orejas y las cejas. Yo no podía ver ninguna ventaja en hacerle un vendaje. Corte las partes que se habían lacerado  para exponer el cerebro al aire. Pero yo le ayude a limpiar su garganta, donde se queda la raíz de su lengua .... 
Un Soldier trajo  un poco de leche, y trajo un plato de madera para verter un poco de leche en su garganta (llevando su cabeza hacia atrás), y así bajó más de un cuarto de galón. Después de eso, le envolvi sus heridas allí y dejamos esa deplorable criatura para que se presentara unos seis o siete días. " 

 El resultado final de este caso no se menciona sino que, casi con seguridad, había sido mortal. Otro caso, de interés especial, pero no de batalla, que está relacionado al trauma Wiseman lo describe de la siguiente manera: 

"Algunos años antes del Fuego, fue enviada a una viuda pobre que habita cerca de Bridewell, cuyo hijo pequeño, de unos ocho años de edad, jugando sobre el muelle, fue golpeado por uno de los grandes caballos de compra en la cara, golpeando la Ethmoides bastante hasta el Os cribriforme, sin gran herida. El muchacho parecia muerto, mientras dormía. Al parecer, un extraño espectáculo en un primer momento para mí, con ser golpeado en la cara y la mandíbula inferior sobresalia, quise saber cómo ayudarlo, o cual arte aplicar de  mis conocimientos. Pero después de un tiempo, él recuperó sus sentidos, fui  a abrirle la boca, y allí vi el Os paladar y la úvula  golpeado tan cerca de atrás que no era posible para mí entrar mi dedo detrás, como , destinada, y otra forma de extensión que había ninguno. Una vez que tengo detrás de la úvula, y luego elevar un poco hacia arriba, tiró de él hacia adelante con el hueso vuelve a su antiguo lugar muy fácilmente. Pero no bien dejar pasar mi dedo que el cuerpo fracturado regresa de nuevo. . dentro de unas horas me provocó utilizar un instrumento para realizar la maniobra, mediante el cual el cuerpo fracturado grande era  fácilmente llevado a su lugar natural, y también se mantiene allí con la mano del niño, su madre, y de  mis sirvientes ayudándole por algún tiempo, no había otra forma. Así, por su y nuestra atención, la pieza se habia  conservado y formado un callo que se endureció, y la pieza se hizo más fuerte, y la cara se restauro en buena forma, mejor de lo que podía haber esperado con tal distorsión en ese lugar.

En la primera parte del siglo XVIII muchos avances en los conocimientos anatómicos y fisiológicos  se habian hecho, y la era de la odontología como Ciencia fue anunciada con la publicación de un libro, en 1728, por Pierre Fauchard, titulado Traite de Chirurgie Dentaire. Aunque Fauchard no hizo ninguna contribución especial para el tratamiento de las fracturas de la mandíbula, el  impulso que dio a la elaboración de prótesis dentales estimulo a otros a desarrollar técnicas para el control odontológico de los fragmentos que por el uso de la ligadura simple de los dientes y el apoyo de un vendaje.

Chopart y Desault en su Traite des Maladies Chirurgicales publicado en París en 1779, describieron una férula que era esencialmente un canalón de hierro que se invierte y se coloca a las superficies oclusales de los dientes inferiores en ambos lados de la línea de fractura, siendo más estrictas con el contacto firme con tornillos que actúan sobre barras de conexión a una placa  de metal en hierro en el dispositivo intraoral. El movimiento de los fragmentos  fue impedido por la compresión entre las superficies oclusales de los dientes y el borde inferior de la mandíbula. 

Las variaciones de este principio se emplearon durante casi cien años, se introdujeron en Alemania por Rutenick en 1799, que aplicó una mayor estabilización por medio de un arnés en la cabeza; en Inglaterra  Lonsdale lo introdujo en 1833, y en Holanda por Hartig y Grebber en 1840.

A pesar del enorme desarrollo de las técnicas reconstructivas y estéticas durante el siglo XIX, la especialidad no existía como tal. Casi ningún cirujano se dedicaba de forma exclusiva a este campo, que no se consideraba prioritario y que no estaba destinado a salvar vidas.

La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza a reconocerse la importancia de lo que hoy consideramos Cirugía Maxilofacial. El enorme número de pacientes heridos por proyectiles forzó la organización de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos.

Durante la primera Guerra Mundial, Hippolyte Morestin, en Francia, crea y dirige uno de los primeros equipos dedicados a la Cirugía Facial en el Hospital Militar Val de Grace.

Entre sus grandes contribuciones se encuentra la idea de la disección subcutánea para el cierre de defectos sin tensión, la escisión seriada de lesiones amplias, o el refinamiento de las Z-plastias para la corrección de contracturas lineales, los injertos de cartilago. Morestin muere joven (49 años) de tuberculosis, pero su trabajo inspiró a sus discípulos que continuaron la labor iniciada. Uno de ellos fue el Británico Harold Gillies estableció un centro de tratamiento para los soldados con heridas graves de cara.

De estos centros surgen los “padres” de muchas de las técnicas que actualmente empleamos y del instrumental requerido para ellas. Se comienzan a unir los trabajos aislados de cirujanos, otorrinolaringólogos, ortopedistas y oftalmólogos, dentro de una nueva disciplina que plantea otras formas de manejo del trauma y las deformidades, en la que se busca la recuperación de la forma y de la función, sin que una prime sobre la otra, pero que deja de lado la amputación como única solución, y mejora la calidad de vida como objetivo clave del tratamiento.

 

En Europa y en América se dan a conocer los trabajos de Lexer, Ivy, Joseph, Aufricht, Safian, Passot, Noel, Sheeham, Smith, Kilner, Bunnell, Kazanjian, Fomon, McIndoe, Ragnell, Barsky, Dufourmentel, Nélaton, Esser, Veau, Maliniac, Converse, Sanvenero-Rosselli, Litter y otros. Se amplía enormemente su campo de actuación y deja de estar confinada más o menos a la reconstrucción maxilofacial.

Durante la Primera Guerra Mundial se insertaron tornillos, clavos y placas en los hospitales militares. Fracasaron casi todos. En boca nadie se atrevía. Venable y Strock en 1937 publicaron su estudio sobre el tratamiento de fracturas con prótesis e implantes elaborados con un nuevo material, el Vitallium (aleación de cobalto, cromo y molibdeno).

Harold Gillies, un otorinolaringólogo de Nueva Zelanda que trabajaba en el Hospital Británico de Rouen en Francia, quedó muy impresionado por el trabajo de Morestin. El organizó el primer centro dedicado a la cirugía facial en el Hospital Militar de Aldershot, Inglaterra, con la ayuda de William Arbuthnot Lane.

 

Clínica de Sir Harold Gillis. 

Poco tiempo después el Servicio se mudó al Hospital Queen Mary en Sidcup, Kent. Aquí Gillies y Kilner junto con cirujanos de las fuerzas aliadas aplicaron las nuevas técnicas de Cirugía Plástica a los pacientes con heridas maxilofaciales. Gillies, sin embargo, fue el primero en dedicarse con exclusividad a la Cirugía Plástica y Reconstructiva.

A su Servicio concurrieron cirujanos de todo el mundo para aprender la nueva especialidad. Paralelamente, en Etaples, cerca de Boulogne, el cirujano dental H. V. Kazanjian, de Boston, aplicó el conocimiento de la prostodoncia al tratamiento precoz de las heridas por arma de fuego en la cara. Perfeccionó los métodos de fijación de fragmentos mandibulares y la utilización de aparatos protésicos, previo al cierre primario diferido de las heridas faciales, al final de la guerra en este hospital se habian realizado 11,572 cirugias mayores faciales.

PROTESIS 

En el momento en que Estados Unidos entra en el conflicto (1917), se organizan secciones de cirugía, preparadas para atender catástrofes militares. Vilray P. Blair, de Saint Louis, asistido por Robert H. Ivy, encabezó la sección de cirugía oral y plástica. Blair había publicado en 1912 "Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws". En colaboración con Edward H. Angle, ortodoncista, intentó el tratamiento del prognatismo (1907).

Los primeros textos que surgieron en esos años fueron "Principles and Practice of Plastic Surgery" publicado en 1919 por John Staige Davis de los EE.UU. y poco después, en 1920 "Facial Plastic Surgery" de Sir Harold Gillies.

 

 

La enseñanza universitaria de la Cirugía Facial comenzó con Le Maitre en la Facultad de Medicina de Paris. En 1925 organizó un ateneo internacional que continuó hasta 1928. Gillies daba conferencias y demostraciones y Joseph en Alemania enseñaba sus técnicas a cirujanos de otros países. En 1928 el otorinolaringólogo Ferris Smith publicó "Cirugía Reconstructiva" en los EE.UU., texto de avanzada en la época.

Sir Ivan Magill (1888 – 1986), un anestesiologo fue quien desarrolló el tubo  endotraqueal durante sus días trabajando con  Gillies en las reconstrucciones mandibulares. Lindemann, en el año 1915, describió la toma de hueso de la cresta iliaca anterior, con objeto de reconstruir defectos mandibulares tras heridas por armas de fuego. Dick empleaba cresta iliaca posterior en cirugía ortopédica. Reed Dingman empleó grandes segmentos de cresta iliaca anterior para reconstruir mandíbulas tras resección de tumores, el fue quien extendió la zona donante desde la cresta iliaca anterior a la posterior. La cresta iliaca anterior es más accesible que la posterior para conseguir hueso, y se pueden tomar injertos bicorticales. Además, se pueden preparar los dos campos quirúrgicos, donante y receptor, a la vez.

Mientras tanto, Varaztad Kazanjian (1879-1974) de Boston, un cirujano odontólogo de la Primera Unidad de Harvard que prestaba servicios en la Fuerza Expedicionaria Británica, luego de estudiar odontología participó en la I guerra mundial  donde el trato más de 3000 casos de disparos, metralla, y otras graves heridas en la cara y las mandíbulas durante esos años. fue un pionero en cirugía plástica y maxilofacial. aplicaba sus conocimientos en el tratamiento de la heridas faciales. Cuando volvió a los EE.UU. completó sus estudios en Medicina, y creó el primer Servicio de Cirugía Plástica del mundo. Posteriormente fue el primer profesor de cirugía plástica de la universidad de Harvard.

Sus contribuciones abarcaron una amplia gama de temas: la reconstrucción masiva de los heridos de la Primera Guerra Mundial, la meticulosidad del bloqueo intermaxilar para el mantenimiento de la oclusión dental precisa, tratamiento quirúrgico de la micrognatia y prognatismo, anquilosis y los problemas de la temporomandibular conjunta, secundaria restablecimiento de los pacientes con fisuras faciales, el injerto óseo de la mandíbula y el área frontal del cráneo óseo de las pérdidas resultantes de trauma o infección, la construcción de prótesis para faciales y defectos intra-orales, por nombrar sólo algunos.

En Estados Unidos Vilray Papin Blair, cirujano de San Luis, establece el primer servicio específico de Cirugía Plástica en el Barnes Hospital de Washington University. Publica trabajos de referencia sobre reconstrucción mandibular y junto a Barret Brown desarrollan y perfeccionan la técnica de injerto cutáneo de espesor parcial.

Se destaca tambien en la II Guerra Mundial, el francés Gustav Ginestet . Luego de la 2da. Guerra Mundial se consolida la Cirugía Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnología con la cirugía ortognática, los implantes endóseos, microcirugía, distracción osteogénica, biomateriales, cirugía oncológica y pediátrica de cabeza y cuello y el alto nivel científico y una proyección biopsicosocial de la práctica de la profesión caracterizan esta etapa.

El Sr. Adams, Ortodoncista ingles, entre la I y II guerra mundial, vio una cantidad elevada de fracturas faciales y alteraciones oclusales y diseñó las primeras ligaduras internas, la famosa Ligadura Adams. Waldron y Balkin, presentan un dispositivo universal para mantener  la reducción de  los fragmentos óseos en buena posición, compuesto por un aparato intraoral y otra externo, fijado a la cabeza con correas de cuero.

 En Alemania habían colegas ingenuos en la odontología y cirugía, quienes encontrarón que se tenia que tener experiencia en ambas especialidades para establecer los mejores resultados. De la odontología llegó Sauer, Ganzer, Bruhn y Ernst. De la cirugía, Billroth, Bergmann, Partsch, Léger y Pichler. Para este momento de los seguidores deberian tener la doble calificación como obligatoria.

Georg Axhausen se convirtió en jefe de la la clínica dental de la Charité en Berlín en 1927. En ese momento tenía 50 años de edad. La Facultad de Medicina requiere pasar el examen final dental de para esta posición. Por lo tanto, tenía que estudiar odontología cuando era jefe de la clínica. Agust Lindemann, un cirujano general, que siguió en Bruhn Dusseldorf, en 1935, tuvo que estudiar odontología en la edad de 43 años.

Para la siguiente generación Alemana después de la Segunda Guerra Mundial, estableció la cirugía bucal y maxilofacial, y se abrió el amplio abanico del campo quirúrgico; Martin Wassmund, Karl Schuchardt y Alfred Rehrmann, con la doble calificación que era obligatoria antes de empezar su formación, fundaron la Junta de los cirujanos maxilofaciales en 1950 y la asociación científica alemana para la cirugía maxilofacial en 1951.

John Marquis Converse (1909-81) y Frederick W. Waknitz en 1942 modifican  los  fijadores externo de metacarpianos (Roger ) para reducción mandibular, aunque fueron anteriormente usados por Ginestet (1933).

 

Vilray Blair (1871-1955), testigo de la gran guerra, recordó los puntos cardinales de la cirugía de campo: mantener las vías aereas libres, control de la hemorragia, suturas no oclusivas en la boca, restaurar la posición de los huesos, prevenir la gangrena.

Coakley junto White  observaron 72 fracturas del arco cigomático, pormenorizando los síntomas en orden de frecuencia, etiología, tratamiento y los accidentes. De todas las vías de abordaje preferían la temporal o la intraoral a través del antro. Es lamentable que no se refieran a los casos más tarde.

 

Para  1944, el Dr. John Erich (1907-93) y  Louis T. Austin escribieron e ilustraron en un libro de 600 paginas titulado Traumatic Injuries of Facial Bones (An Atlas of Treatment), este libro proveyó el marco para el diseño del arco-barra con ganchos siendo predecesor de la comúnmente llamada férula de Erich usada a nivel mundial para la  fijación maxilo-mandibular  y  la capelina de yeso para las reducciones nasales.

Brown McDowell en dos trabajos bien documentados  realizan las fijaciones el de las partes fracturadas por medio de fragmentos de clavos Kirschner, prefiriendo el acero inoxidable, con ocho décimas a 2 mm de diámetro.

Los ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios de la fijación interna rígida, por esta razón la mayoría de los principios de FIR en el tratamiento de las fracturas faciales se basan en los principios establecidos en la ortopedia.

Antes de la aparición de los antibióticos el tratamiento de las fracturas faciales se basaba principalmente en el bloqueo maxilo-mandibular (BMM) y la reducción cerrada. Cuando esta técnica no era suficiente para conseguir la estabilidad de los segmentos eran utilizados dispositivos extraorales como vendajes o alambres de Kirschner transcutáneos a lo largo del hueso y de la línea de fractura.

Con el advenimiento de la Segunda Guerra Mundial se establecieron Servicios de Cirugía Plástica y de Maxilofacial en Inglaterra. Estos fueron las principales fuentes de aprendizaje para los Cirujanos Faciales del hemisferio occidental.

En la segunda mitad del siglo XX la Cirugía maxilofacial crece extraordinariamente desarrollando nuevos procedimientos tanto en lo reconstructivo como en lo estético

La Cirugía Buco Maxilo Facial surgió en Latinoamérica alrededor del año 1940. Esta especialidad que surgió, como una rama de la Medicina, fue introducida simultáneamente en diversos países. Esta especialidad que surgió, como una rama de la Medicina, fue introducida simultáneamente en diversos países del continente por grandes estudiosos que tuvieron el interés de prepararse para atender mejor a sus pacientes.

Los primeros países en tener la especialidad fueron Argentina, Brasil, Colombia, México,Bolivia, Chile, Perú y Uruguay. Algunos de estos países iniciaron la técnica dentro de hospitales, mientras otros fueron pioneros en la inclusión de asignaturas específicas dentro de los cursos de las carreras de odontología o de medicina. 

Ya en la década del cincuenta otros países avanzan en la técnica de la Cirugía Buco Maxilo Facial: Ecuador y Paraguay. Posteriormente, en la década del sesenta El Salvador y Cuba inician los estudios sobre la práctica. 

Muchos de los profesionales que iniciaron la práctica en sus países fueron autodidactas, así como muchos se trasladaron a otros países para especializarse y, posteriormente, introdujeron la técnica en su patria madre. Así, en las décadas de 1950 y 1960, comenzó en Latinoamerica el proceso de fundación de asociaciones nacionales de Cirugía Buco Maxilo Facial, en la búsqueda de una centralización de los estudios de esta nueva disciplina de la odontología que estaba surgiendo.

Las primeras organizaciones de cirujanos buco maxilo faciales se fundaron en Brasil y en Argentina en 1952 y 1958 respectivamente.

CIRUGIA DE LAS FISURAS LABIO-PALATINAS 

La reacción ante el nacimiento de un niño deforme ha variado ampliamente de cultura a cultura. John Marquis Converse señaló que: "... en los tiempos antiguos muchos congénita deformidades, incluyendo el labio leporino y paladar hendido, se consideraron como evidencia de la presencia de un espíritu maligno en el niño afectado ". Esto fue particularmente cierto en el caso de las deformidades faciales y el niño fue "retirado de la tribu o de la unidad cultural y deja morir en los alrededores "desierto, una práctica que era común en la Antigüedad y todavía sucede hoy en algunas tribus africanas.

En Esparta, los recién nacidos fueron abandonados en la desafortunada Monte Tagete, mientras que en Roma que se ahogó en el Río Tíber o arrojados por la roca Tarpeya. En lugar de condenar esta práctica, el filósofo Platón justificada en uno de sus diálogos en la República, explicando que era un medio para eliminar malos presagios y la preservación la solidez de la carrera.

En una monografía sobre el tema, George Dorrance (1874-1949) examinó el caso de una momia que había  reportado en 1929 por Smith y Dawson en su trabajo momias egipcias publicado en Londres. El cráneo muestra claramente los  signos de un paladar duro hendido. W.G. Holdsworth [ interpreta esto como evidencia de que el Egipcios sabían de la condición, pero que en realidad esto representa un hallazgo arqueológico aislado y tal vez único y no hay razón para creer que el cuerpo había sido conserva simplemente porque poseía esta deformidad.

Con los Comentarios de Dorrance, dada la enorme masa de bienes arqueológicos y materiales anatómicos que han sobrevivido, es notable que "un solo caso de un paladar hendido ha salido a la luz "de la civilización del antiguo Egipto.

Para facilitar la comprensión de como ha evolucionado históricamente el tratamiento del labio leporino, revisaremos aisladamente 3 épocas:

1. Desde la antigüedad hasta el Renacimiento.

2. Del Renacimiento hasta principios del siglo XIX.

3. Desde principios del siglo XIX hasta la actualidad.

 

1. DESDE LA ANTIGUEDAD HASTA EL RENACIMIENTO

Prescindiendo de los hallazgos prehistóricos, la primera documentación en la historia de la humanidad sobre la existencia de la fisura labio-alveolar-palatina, se localiza en una momia de 2.000 años a. de C.  mencionada anteriormente.

En el Museo Arqueológico de Corinto, donde Tord Skoog (1915–1977) encontró en 1969,  una estatuilla griega de terracota, del siglo IV a. de C., que calca fielmente los caracteres del labio leporino, Datada hacia el 700-300 a. C., la estatuilla representa un payaso con un labio leporino completo modelado en detalle meticuloso, de manera que los defectos de la secundaria premaxilar y las alas de la nariz son claramente visibles. No se había hecho nada para reparar incluso estos menores defectos, y el bufón de la griega antigua, evidentemente, trató de hacer el mejor de su discapacidad mediante el empleo en el servicio de su arte.

Debemos a Celso la primera descripción científica sobre las fisuras. Celso (año 25 d. de C.), cirujano romano, proponía incindir los márgenes de la fisura,después incindir la mucosa a lo largo de la arcada alveolar, acercamiento de bordes y sutura.

Se cree que Celso se refiere a las anonalias congénitas por la frase "Quaetarnen interdutn etiam duobus locis curta ese consuerunt" ("Sin embargo en ambos lugares aconstumbraron a estar también aquellas"). Este "ambos lugares" indica bilateralidad y la bilateralidad no es frecuente en las lesiones  adquiridas.

Galeno (129-200 d. de C.) médico griego nacido en Pérgamo y que ejerció en Roma, a las fisuras congénitas de labio las llama "Lagocheilos", pero no dedica atención al tratamiento quirúrgico.

El primer informe que tenemos de una operación para reparar una labio leporino congénitos proviene de China alrededor de 390 a.C. La paciente fue un joven de 18 años de edad, con el nombre de Wey Young-Chi que nació en la ciudad de Jen en la provincia de Jupei. Cuando se enteró de que en la comitiva del gobernador Chung Ying-Khan no había un médico con la habilidad de corregir el defecto, decidió tratar de verlo, aunque no sabía su nombre y era tan pobre que tuvo que emprender el viaje a la ciudad capital a pie. Cuando llegó a Nankín, su historia llegó a oídos del gobernador, que pidió verlo y quedó tan impresionado por su coraje e inteligencia que él llamó a su médico y lo mandó para que ayudara a la joven.

Anteriormente se había creído que la operación del jóven Wey no fue un caso aislado y que  reconstrucciones similares se llevaron a cabo en China mucho antes de que se  intentara este tipo de cirugias en Europa.

K.-Boo Chai (1960) dice que durante la dinastía Tang (c.618-901 DC) muchos siglos después de la aventura Wey Young-Chi, hubo un cirujano, Fang Kan, quien fue conocido como "el médico que reparaciones de los labios", pero no aporta ninguna prueba de que estas reparaciones involucrados fisuras congénitas.

La verdadera historia de "Doctor" Fang, sin embargo, fue descubierta por J. Vrebos, mientras él estaba investigando el tratamiento de la fisura los labios en la antigua China. Llegó a la conclusión de que Fang Kan no era un cirujano en absoluto, sino un poeta que nació con un labio leporino que era conocido como el Señor labios  parcheado. Fang estaba avergonzado de su deformidad que eligió  pasar su vida ensoledad a orillas del lago Jin. Su historia ilustra la angustia psicológica profunda que los pacientes que nacen con deformidades faciales deben someterse. Adicionalmente a la investigación por Noordhoff ha confirmado esta versión de la historia de Fang Kan.

Albucasis (936-1013), cirujano árabe que trabajó en Córdoba (España), en su manuscrito que se halla en la Biblioteca Casanatense de Roma, afirma que las fisuras de labio deben ser  necesariamente reavivadas mediante cauterización y suturadas sirviéndose de agujas de peletero. La primera descripción precisa sobre la intervención de labio leporino fue hecha por Johan y Perman (1260-1332). Describe el reavivamiento de los bordes y la sutura profunda hecha con agujas triangulares.  Sutura con agujas triangulares. Curiosamente desaprueba las incisiones laterales de descarga a nivel alveolar propuestas por Celso.

Más tarde, Pietro Argelata (1423). aunque apenas hace alusión al tratamiento, diseña un  nstrumento utilizado para cortar y cauterizar los bordes, que une después con "esparadrapo".

En 1215 el Papa Inocencio III dicta un Decreto diciendo que "la cirugía y la pérdida de sangre iban en contra de la moral cristiana". Esto ocasionó un bloqueo y retrasoen la evolución de la cirugía del labio leporino que duró hasta el siglo XVI (tres siglos).

La America Pre-Colombina:

En contraste con esta falta de información sobre las fisuras en el antiguas civilizaciones del Mediterráneo, no es abundante evidencia de que eran conocidos en Mesoamérica. En efecto, niños que nacen con defectos se cree que poseen poderes sobrenaturales y representaciones de humanos figuras con varias deformidades han salido a la luz, tal como se discutido en un estudio de Fernando Ortiz-Monasterio y R.A. Serrano. Estatuillas de figuras con fisuras faciales se puede ver en el Museo Guimet de París (Wagner Collection), el Museum für Folkerkunde en Munich, y en un grupo conocido como Los Danzantes en el yacimiento arqueológico sitio de Monte Albán, en México.

Los americanos precolombinos poseía notables habilidades quirúrgicas a pesar de que no sabían nada de la metalurgia y utilizaba los cuchillos de obsidiana para sus operaciones. Como R. Moodie observado: ". Ningún otro pueblo en una fase arcaica o primitiva de desarrollo haya alcanzado un profundo conocimiento quirúrgico como los peruanos en la época precolombina" Los aztecas y los mayas en México alcanzaron un nivel similar de experiencia.

Bernardino de Sahagún  describe con admiración en su Historia General de las Cosas de Nueva España (c.1577) los puntos de sutura fina de cabello humano con que reparar las lesiones del labio para obtener la cicatriz menos evidente. Cabe señalar que no hay pruebas para apoyar el la hipótesis de que usaban las mandíbulas de las hormigas para cerrar el margen del labio leporino.

A pesar de que hay muchas referencias a las fisuras y cada civilización tiene su propio término específico para el defecto, los Incas llamándolo chektasema, los astecas ; tothcivitzy , y los pipiles de El Salvador sinsoste , no tenemos pruebas de que intentó para reparar este tipo de malformación.

2. DEL RENACIMIENTO HASTA PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX

En el Renacimiento se inician estudios más profundos y racionales. Se diferencian bien las formas congénitas de las adquiridas (frecuentemente por sífilis). Se alude ya a la coexistencia entre el  labio leporino y la fisura palatina.

A principios de 1500, Sylvius describe ordenadamente los tiempos operatorios:

- Separar el labio del maxilar.

- Escarificar los bordes de la fisura.

- Aplicar emplastos agiutinantes.

- Suturar mediante hilos fuertemente anudados.

Pierre Franco (1505? - 1579), cirujano provenzal, en su "Petit traite" publicado en 1556, realiza  un amplio estudio sobre las fisuras labio-alveolo-palatinas, remarcando la existencia de diversos tipos. A las formas bilaterales las llama "dents de lievre". Si los incisivos sobresalen mucho, los extirpa con su base ósea.

Contemporáneo de Franco, es  Ambrosio Paré (1510-1590), que en 1568 utiliza el término "bec-de-lievre" que es de la  manera que todavía hoy se denomina en Francia el labio leporino. De forma similar a Yperman sutura el labio mediante agujas e hilo encerado retorcido en 8.

Ambrosio Pare.

Gaspare Tagliacozzi, bolognés, probablemente  discípulo de Pare, en 1597 en su libro "De Curtorum Chirurgia", describe con detalle una intervención de labio leporino.

Es interesante hacer notar que durante este periodo Enric Van Roomnhuyze (1622-1672), afirma que los labios leporinos deben ser operados por encima de los 3-4 meses de edad. Según su opinión (y la nuestra) si se operan antes los resultados no son favorables.

Cook Of Warwich (1614-1688), fue el primero en advertir que la premaxila no debe de ser  extirpada ya que su extirpación afecta gravemente el desarrollo de la cara.

Como curiosidad, el periódico Boston Evening Post, el Viernes 1 de Septiembre de 1770, publicó la siguiente interesante noticia: "Hace unas semanas, en Milton cerca de Bruch-Hill se operó con  gran perfección un joven con labio leporino".

Dentro de la América Colonial, Wilson (1736-1790), fue el primer Norteamericano en publicar en artículo sobre una intervención de labio leporino.

La primera clasificación científica de las deformidades congénitas fue propuesto en 1768 por Albert von Haller (1708-1777), aunque la investigación sistemática sobre la condición, incluidos los experimentos para inducir malformaciones en los animales, no comenzó hasta el siglo XIX

3. DESDE PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX HASTA LA ACTUALIDAD

En el segundo/tercer decenio del 1800, se produce un cambio esencial, se toma en consideración la importancia estético-funcional del labio, preocupándose ya de los resultados dismórficos, retracciones, etc.

Carl Ferdinand Von Graefe, profesor de cirugía de la Universidad de Berlín (1825) traza incisiones curvilíneas para extirpar los bordes. Hasta el momento, todas la incisiones producían gran retracción del labio hacía arriba, especialmente a nivel del bermellón (escotoma labial); Joseph Francois Malgaine de París (1843), obsesionado por  ello, usa un doble colgajo cutáneo-mucoso, que traccionado hacia abajo pretende evitar la tirantez y hundimiento del labio.

 

Von Graefe y Malgaine.

Dos meses más tarde de que Malgaine reportara su método, G. Mirault, también de París (1844), le escribe, sugiriendo realizar una incisión horizontal en el borde externo de la fisura labial. De esta incisión resulta un colgajo tipo triangular. ; Es el primero en crear un colgajo triangular!.

Mirault.

Con esto Mirault mejoro, mucho la técnica de Malgaine y fue el inicio y estímulo para múltiples modificaciones en que se basan autores como Macrise Collis de Dublin (1868); James E. Thomphson (1863-1927), profesor de cirugía de Texas, aunque inglés de origen.

Passavant, en 1862 estudió el funcionamiento velofaríngeo y trató la falta de longitud del paladar blando, diseñando varias técnicas; llamó la atención y descubrió el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución. Con el transcurrir de los años, se ha denominado “Rodete o protuberancia de Passavant”.

La teoría clínica de la formación de las hendiduras está basada en las investigaciones de His. En los años 1892 y 1901 describió la existencia de diversos procesos faciales, concluyendo que las hendiduras se debían a una falta de fusión de los procesos globulares y maxilares. El desarrollo asincrónico y las fallas de proliferación mesodérmica para formar uniones de tejido conectivo a través de las líneas de fusión, se citan como factores embriológicos en la aparición de las fisuras.

Victor Veau (1871-1949), Cirujano General de París y amigo intimo de Louis Pasteur,  esta considerado como de los más grandes cirujanos de labio leporino de todos los tiempos.

En 1922 Víctor Veau dió una contribución muy importante en la cirugía del paladar al descubrir el efecto negativo de la cicatriz contráctil en la superficie nasal de los colgajos no tapizados con mucosa. Para corregir esto tomó colgajos de mucosa nasal adyacente y del vómer, para cubrir las superficies cruentas y de esta manera reducir el acortamiento que se produce durante la cicatrización.

En 1925 publica su primer método para tratar el labio  Leporino. Es una técnica de íncisiones rectilíneas inspirada en la técnica de Mirault. En 1938 publica su libro "Bec-de-lievre", donde expone sus ideas, entre ellas:

- "Toda la piel del labio es útil".

- "La reconstrucción de la cincha muscular debe ser el primer objetivo del cirujano".

Victor Veau (1871-1949).

En 1931 ya había publicado su libro "División Palatine: Anatomie. Chirurgie. Phonétique". En su momento tuvo gran influencia en Europa y Gran Bretaña y aunque actualmente no se siga extrictamente su método, sus principios, y su recuerdo gozan todavía de gran popularidad por todo el mundo.

Muchas teorías se desarrollaron para explicar la formación de estas fisuras,   en 1971,de Richard Stark  y  Patten explicaron la formación de la fisura palatina, que fue la descrita por primera vez en detalle por Victor Veau en 1934.

Estas modificaciones se fueron sucediendo por un periodo superior a los 100 años. Dos grandes cirujanos de San Louic, dedicaron grandes esfuerzos en mejorar y perfeccionar la técnica de Mirault. Fueron Vilroy Papin Blair y James Barret Brown; ambos realizaron  todos los labios leporinos que se presentaron a lo largo del Missisipi desde 1930 a 1948.

El pionero real de la que podemos ya considerar cirugía moderna del labio leporino, fue Werner Hagedorn (1831- 1894), alemán, quien a los 53 años de edad, concive un colgajo que a diferencia del de Mirault era cuadrangular. ;Es el primero en crear un colgajo cuadrangular!

El mérito de Hagedorn pasó inadvertido, hasta que un traumatólogo de Toronto (Canadá), Le Mesurier, en 1948, reintroduce el método de colgajo cuadrangulares y publica su experiencia de un periodo de 13 años.

                                 Hagedorng                                 Le Meseriur. 

Esta técnica de colgajos cuadrangulares tuvo gran aceptación y fue muy utilizada y aún hoy en día se puede considerar como vigente. Sin embargo tiene como gran inconveniente el que no  conserva bien el arco de cupido y con el desarrollo, el labio se alarga demasiado.

La ortopedia precoz del maxilar fue iniciada en Londres por Mc Neil en el año 1954 cuando diseñó una placa ortopédica de dos aletas articulares que presionan los hemipaladares para corregir los segmentos maxilares. Mostró la alineación prequirúrgica temprana del arco superior en lactantes y también influyó en el crecimiento a nivel de las apófisis palatinas disminuyendo el ancho de la hendidura del paladar duro, gracias al contacto de la placa que guía y estimula el crecimiento.

En 1952, Charles Tenninson de San Antonio (Texas), realiza una breve publicación en la que propone mejorar la técnica de Le Mesurier, inspirándose en la de Blair-Brown, (Mirault) diseñando colgajos triangulares para el cierre del labio leporino.

Su publicación fue breve, confusa e imprecisa, pero tuvo gran difusión y dio pie a que diversos autores como Hagerdon (Boston,  1958); Randal (Pensylvania, 1939),Verdeja Ibañez (Cuba, 1964) y Malek (París 1961), fueran  aclarando los puntos oscuros y desarrollando la idea de la técnica que tiene, (porque es vigente), como principal ventaja el conservar el arco de cupido.

Técnica de Verdeja, 1964.

Rene Malek, junto con Borde, en 1961 sistematizan de tal manera la técnica de Teninnson que se puede considerar como una solución matemáticamente perfecta.

La denominan "técnica a colgajos triangulares equiláteros". Malek demuestra que con la ayuda de una geometría pura es posible calcular la altura final del labio con una precisión mucho mayor que la que se había logrado por otros procedimientos. Malek, fue discípulo de Pierre Petite, el cual a su vez fue uno de los alumnos preferidos de Victor Veau.

Técnica de Malek.

El último gran avance en la cirugía del labio leporino lo ha dado Ralph Millard, Jr.; cirujano de Miami, que durante su servicio militar en Corea (1953) ideó y experimentó su técnica que introdujo en 1957 con el nombre de "Técnica de rotación-avance"

La técnica de Millard se puede considerar  como la más popular y utilizada hoy en día.  Aunque tiene ventajas sobre la técnica de Malek (disimula la sutura transversal en el pliegue subnarinario dejando el filtrum libre de cicatrices), tiene corno inconveniente la dificultad del cálculo de la  altura final del labio, que es subjetivo y por tanto sometido a posibilidad de error, en vez de ser matemático y exacto.

Tecnica de Millard.

La historia destaca la importancia que le brindaron en su momento los cirujanos, tratando de encontrar las mejores alternativas de tratamiento, desde la aproximación de los bordes con agujas, pasando por los diseños con precisión matemática, hasta la ubicación de las cicatrices en lugares anatómicos buscando evitar las secuelas o estigmas de la malformación. La fisura palatina revela su evolución dinámica disminuyendo la morbilidad, y los costos de tratamiento.

Destaca la importancia de la inserción muscular lateralmente tanto en las fisuras unilaterales como bilaterales. Muchos autores describieron la inserción muscular en la raíz del ala nasal , sin embargo ésta termina libremente agrupado en un muñón, que al momento de la contracción tiende a abrir mas el labio, mientras que la inserción medial tiende a elevar y traccionar la  premaxila.

La historia de esta cirugía  podemos destacar que en:

Fisura Labial Unilateral:

La historia del tratamiento de la fisura labial se encuentra muy bien descrita en el tratado de Millard, de la cual se puede hacer una síntesis:

  • Celsus fue probablemente uno de los primeros en describir en detalle los principios y técnica para tratar el labio fisurado.
  • Paré (1510-1590) popularizó el tratamiento, lo mismo hicieron Franco (1505-1579),
  • Tagliacozzi (1597), Velpeau (1838) mediante cierre en línea recta con suturas en figura de 8 alrededor de alfileres.
  • Von Graefe (1825) y Rose (1833) realizan incisiones curvas con concavidades opuestas a lo largo del labio. Thompson (1912) utiliza incisiones rectas oblicuamente situadas en el labio.
  • Owens (1890), Malgaigne, Mirault (1844), Collis (1868), Jalaguier (1880), Blair (1926), Brown y McDowell (1845) diseñan colgajos triangulares con doble incisión.
  • Hagedorm (1844) sugiere una técnica que tendrá importancia histórica por que sirvió para el posterior diseño que hiciera Le Mesurier (1935), que utiliza un colgajo cuadrangular en lado fisurado. Para obtener una mejor cicatrización en la reparación del labio fisurado, suturó un colgajo de la parte lateral en la línea media para lograr una línea de unión angulada.

 

  • En el año 1949 Le Mesurier en Montreal, publicó su modificación de está técnica para la corrección de los casos de labio hendido unilateral, en base a un colgajo cuadrangular, obteniendo resultados constantes, una altura normal del labio y un arco de cupido aceptable. Marcó una nueva concepción, como fue romper con una z plastia, la línea recta de la cicatriz del labio; pero no tomó en cuenta la simetría nasal
  • Tennison (1952) simplifica el método de Le Mesurier y diseña un colgajo triangular inferior. Lo mismo hizo Marks, Brauer y Bauer (1953), Cronin (1957), Randall y Hagerty (1958), Verdeja Ibañez (1964). Con Tennison se puede decir que comienza la solución al problema de estética en la corrección del labio fisurado, pero no resuelve la asimetría nasal.

  • Braner (1953), utilizó una modificación de la técnica de Le Mesurier; diseñó un colgajo triangular en la base alar que llevó a la base de la columela.
  • Randall (1959), también usa un colgajo triangular, pero utiliza el método de Tennison.
  • Win, en su procedimiento usa un colgajo triangular delgado de base superior en el lado lateral del labio hendido y lo rota para suturarlo en el lecho creado, cuando el sector medio ha sido liberado hacia abajo; da buenos resultados en la reconstrucción del piso nasal anterior. La cicatriz se retrae en el borde rojo del labio.
  • Millard (1957) introduce la técnica de rotación y avance, cuya gran ventaja es preservar el Arco de Cupido y la sutura ocupa el lugar de la columna filtral, con formación del piso nasal y rotación de la base de ala deprimida, y en una etapa posterior corrige la nariz mediante la reposición de los cartílagos alares.También corrige la deformidad nasal. Tiene como problema que la cicatriz del labio se retrae y deforma el arco de cupido cuando las hendiduras son amplias, por lo cual es mas recomendable su uso en hendiduras incompletas o completas pero no anchas.
  • Randall (1965) utiliza una adherencia temporal del labio en el tercio superior.
  • Huffman y Lierle (1949), Skoog (1958) utilizan una combinación de colgajos superior e inferior. Este último le agrega una zeta plastia en la parte alta del labio y corrige la nariz. 
  • Oscar E. Asensio (1971) publicó su técnica en acta odontológica y cuya característica es la rotación y avance del filtrum, pero se diferencia de las anteriores porque permite la reparación del área nasal en forma separada del labio. Esto facilita la manipulación de los tejidos , lo que da resultados estables como son: filtrum y arco de cupido bien proporcionados, armónicos y las alas nasales simétricas a igual altura.
  • Toor Shoog y Kernahan-Bauer hicieron la reparacion con z-plastias superior e inferior.

De todas las técnicas mencionadas actualmente las que más se utilizan son el colgajo triangular de Tenninson con algunas modificaciones, así como la rotación y avance de Millard.

1. Mirault (1884),2. Rose (1891), 3. Hagedorn - Le Mesurier (1892 - 1949),4. Tennyson (1952), 5. Win, 6. Millard (1957), 7. Asensio (1971).

FISURA LABIAL BILATERAL:

  • Franco Tanantes (1565) propuso la escisión completa del prolabio y la premaxila para facilitar la reparación del labio en la línea media.
  • Desault con aplicación de vendaje compresivo de la premaxila, Genesoul fractura el vómer, Dupuytren (1839) escinde la premaxila y utiliza el prolabio para construir la columela.
  • Blandin (1842), reseca una porcion triangular del vómer con mucosa. Algunos de estos procedimientos producen deformidad en “cara de plato”.
  • J. Marion Sims (1842) remueve la premaxila preservando el prolabio .
  • Von Bardeleben (1868), y Guerin seccionan el vómer subperiósticamente sin sacrificio de ninguna mucosa.

Otros autores utilizan elementos externos para llevar la premaxila hacia atrás como Von Esmarch y Kowalzig. Konig,  Hagedorn, Owens, llevan los tejidos laterales del labio para insertarlos debajo del borde masinferior del prolabio e incrementar su longitud, así como Rose Thompson, Berry y Legg, Veau, Barsky,  Padgett y Stephenson Schultz usaron el bermellón lateral para construir el surco entre el labio y la premaxila, construyendo el surco alveolar. Las operaciones realizadas ahora por muchos cirujanos que hacen la corrección bilateral del labio fueron resumidas por Cronin en 1957.

Sir Williams Maxwell Manchester (1913-2001):
 Manchester  (1965) describe una técnica muy sencilla para la reparación del labio leporino bilateral, en la que la nariz es mínimamente reparada. 

      


Davis Ralph Millard:
Ralph Millard afirmó que la columela esta realmente reducida, porque los cartílagos alares desplazados no han disecado de la columela correctamente, y diseñó una reparación con esto en mente. Comienza la ortopedia prequirúrgica activacon aparatos fijos  intraorales.  Si el prolabium disponible es insuficiente la  adhesion labial puede ser utilizado para ampliar la prolabium. 
 
En el momento de la cirugía primaria, es entonces capaz de hacer gingivoperiosteoplastias en los segmentos alveolares. Durante la reparación del labio, que losl colgajos prolabial  en bigote se usa para el suelo nasal ( forked flaps).

Ray Broadbent y  Robert Woolf: 
Broadbent y Woolf, fueron de los primeros en describir la reparación primaria simultánea del labio y la nariz. Ellos creían que la cirugía temprana ciertamente no retardaria el crecimiento y en realidad podría ayudar a ello. Sus experiencias les enseñó que una buena reparación primaria perdura , sin embargo, todas las deformaciones no reparadas en su totalidad no mejoran con el tiempo. Su método consiste en hacer una incisión en el defecto superior se extiende entre el cartílago lateral superior (ULC) y el cartílago lateral inferior (LLC) hasta la punta. El borde superior de la LLC es socavada, y la piel de la punta de la nariz y más se libera el ULCs. Se hace  una incisión en línea media de la punta nasal y sutura de los domos y se alarga la columela. También se trasladó los cartílagos alares  tirando hacia arriba y medial y suturándolo a los cartílagos superiores. 

Thomas Dilon Cronin (1906-1993) 
 Cronin, defendió el uso del tejido del suelo de la nariz  para alargar la columela como procedimiento secundario. 

Cronin y su técnica nasal.


John B. Mulliken:
Mulliken inicialmente fue un defensor del colgajo en bigote (forked flap) para la reconstrucción de la columela,  Encontró que los colgajos en horquilla puede ser innecesaria, ya que ahora se alarga la columela y reconstruye la punta de la nariz por la suturando los domos alares. 

También es defensor de eliminar toda la piel prolabial a excepción de un colgajo central único para la reconstrucción del filtrum. 


Tatsuo Nakajima:
 Nakajima informó de una serie de 169 pacientes que tenían reparacion primaria de los cartílagos nasales  a través de incisiones del anillo similar al abordaje de Mulliken.  Nakajima llevó a cabo la incisión en la piel externa, cerca de la punta. A medida que los cartílago alares  se mueven hacia arriba, esta piel externa se dobla bajo para formar un "triángulo suave". Con quince años de seguimiento mostró buenos resultados. 



Harold McComb 
 En 1986, McComb publicó un estudio de 10 años de seguimiento  de las reparaciones que había logrado con una segunda fase.  Se trataba de alargar la columela con colgajos en bigote tomado del prolabium cuando el paciente tuviese 6 semanas,  la reparación de la deformidad del labio y la nariz se realizaron 6 semanas más tarde. Más tarde, empezó a notar las complicaciones asociadas con este tipo de alargamiento columelar y abandonado esta técnica en favor de otro procedimento de dos fases. Al describir su nuevo procedimiento, señaló que, embriológicamente, el prolabium pertenece a los labios y, por tanto, no ser utilizados para reconstruir la columela. 



En la técnica actual de McComb, se utilizan aparatos ortopédicos preoperatoria. En su primera etapa, cuando el paciente es de 6-8 semanas, el suelo nasal se repara y adherencias de los labios son realizadas.  Los objetivos de la rinoplastía primaria son: corregir la rotación caudal del cartílago alar, reposicionando el ángulo intercrural y colocando el domus a una posición más adelantada y prominente, con lo que la narina afecta se iguala a la narina sana.



Kenneth E. Salyer: 
Salyer realiza su procedimiento de reparación de labio, junto con una reparación nasal limitada, cuando el paciente es de entre aproximadamente 3 meses18 cirugía inicial implica bilaterales basados en la elevación del colgajo superior prolabial desarrollado en torno a la solapa que se utilizarán para la reconstrucción philtral. Se trata de girar en el suelo nasal después Dde incisiones verticales bilaterales alar intranasal y de la base de las alas permitindo liberar y la rotación de las bases en sentido medial. La reparación de labio se completa.



Además de reconstrucción nasal se logra cuando el paciente es de entre 12-15 meses. Las incisiones se realizan debajo de cada base de las alas a correr hacia la línea media. 

M. Samuel Noordhoff:
Noordhoff nicialmente partidario de un procedimiento de 2 etapas con el colgajo en bigote (forked flap),  Noordhoff ahora utiliza una etapa para el labio  y la reparación nasal primaria, se realiza cuando el paciente tiene 3 meses. Las bases alares y orbicular se sutura a la espina nasal para tratar de evitar la desviacion columelar. Los domos también se sutura en la punta para mejorar la proyección de la punta. 


   En 2004,  Cort y Grayson describe el uso de aparato de moldeo nasoalveolar. Su protocolo se inicia con un dispositivo pasivo ortopédico prequirúrgico, instalado en los alvéolos del paciente y ajustado a la semana. Los avances para añadir cables estabilizadores que presione hacia arriba en el vestíbulo nasal. Esto se considera para remodelar el cartílago e incluso crear el tejido mayor para la posterior reparación quirúrgica  de la nariz.

FISURAS PALATINAS:

El primer reporte sobre fisura palatina fue conocido durante la era precristiana por los estudios de Smith y Dawson en momias egipcias. Hipócrates (460-370 A.C.) y Galeno (129 199 D.C.), describen los labios mutilados en detalle pero no mencionan la fisura palatina, la primera operación del paladar fue realizada 500 a.C. y fue por una inflamación de la úvula, en 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido; luego:

  • Pierre Franco (1556), fue el primero en describir el origen congénito de la fisura en su artículo “Lenvre Fendu de nativité” (Hendidura Labial Congénita) y Dents de levre.

 

  • Robert (1776) reporta que Le Monier cierra una fisura de paladar con suturas cauterizandolos bordes, produciendo una inflamación y supuración para promover la unión.
  • Ferdinand Von Graefe (1816), cauteriza los bordes de la fisura con tintura de Cantarida suturando los tejidos blandos.
  • Philibert Joseph Roux (1819) sutura el paladar denudando los bordes con un bisturí. El primer paciente de Roux fue John Stevenson un estudiante de Medicina canadiense en Edimburgo.

 

  • La Operación fue denominada como “Velosíntesis” por Stevenson y “Estafilorrafia” por Roux.
  • Dieffenbach (1826) utiliza alambre y aplica incisiones relajantes en el hueso para facilitar el cierre.
  • En Inglaterra la primera estafilorrafia fue descrita por Thomas Alcock (1821) y el primero en Estados Unidos lo reporta Alexander Stevens (1827) de Nueva York.
  • Sir William Fergusson (1844) disecó un cadáver con fisura palatina y describió en detalle la musculatura palatina.

  

 

 

  • Billroth (1889) propone la fractura del hamulus.
  • Krimer (1827), Nelaton (1836), Blandin (1836),Pancoast (1844), Botrel (1850), y Verneuil (1877),Fitzgerald (1875), Davis-Colley (1890) utilizaron un colgajo evertido del lado contralateral.
  • Dieffenbach (1826), sugiere la uranoplastia ósea utilizada en 1834 reportando sus resultados en1845.
  • Montin’s (1836), Brophy (1893) reportan la Uranoplastia por compresión produciendo la unión de los bordes óseos mediante alambres, este método no fue abandonado hasta 1923.
  • Cambell/Plicher  (1926) describieron el uso del colgajo mucopericondio del vomer.

 

Técnica de Plicher , al lado la Tecnica de Cambell.

  • Ganzer (1920) sugiere una incisión en V para desplazar hacia la parte posterior todo el paladar creando una especie de V- en W-V modificación del principio del V-Y conocida también como el Push Back.
  • Veau describe el Colgajo de Vómer para cerrar el paladar duro.

 

  • Wardill y Kilner (1937) diseñan el colgajo cuádruple para cerrar la parte anterior y alargar el paladar en su totalidad.

 

 

  • Leonard T. Fürlow en el año 1985, durante el encuentro anual de la Asociación Americana de Cirujanos Plásticos celebrado en Colorado (E.U.A.), presentó una técnica que llamó mucho la atención, la cual consiste en utilizar una doble “z” plastia opuesta, facilitando estas la disección y reposición de los músculos del paladar. 

    Se construye una hamaca para alargar el paladar blando sin tomar tejidos del paladar duro. Esta técnica es recomendable en el cierre de hendiduras del paladar blando.describe la doble Zetoplastia de oposición.

 

  • Toor Skoog (1915-1977)destaca la importancia de dejar íntegro el hamulus por ser un elemento de sostén de las aponeurosis de los músculos palatinos indispensables para una buena fonación. Nosotros en la mayoría de casos cerramos el paladar sin incisiones relajantes alineando la musculatura en posición transversal consiguiendo buenos resultados y con una escasa morbilidad.

 

  • Davies/Collen/Logan

 

FARINGOPLASTIA:

La faringoplastia o correccion del habla hipernasal se remonta al siglo XIX, cuando Passavant  primero exploró la palatopexia en una mujer de 23 años. En 1876, Schoenborn también trató de reducir la cantidad de aire que entraba en la cavidad nasal mediante el desarrollo del primer  colgajos faríngeo de base inferior, donde un colgajo de tejido se suturó en el velo y se adjunta al extremo inferior de la pared posterior de la faringe. Modificando  esta técnica, Schoenborn  en 1886 publicó una cirugía basada en un colgajo de base superior de la faringe unido al extremo superior de la pared posterior de la faringe.

En 1928, Rosenthal utilizó un colgajo de base inferior de la faringe, en combinación con un Palatoplastía de Langenbeck en la cirugía primaria para la reparación de paladar hendido. Adoptando un enfoque diferente, Padgett (1930) utilizó un colgajo de base superior para los pacientes paladar hendido, cuya reparación quirúrgica primaria no habían tenido éxito. En la década de 1950, cirugía de colgajo faríngeo posterior fue ampliamente adoptado en la corrección de Insuficiencia Velo-Palatina.  

Hogan en 1973 introdujo el concepto de control portal lateral en el diseño del colgajo faríngeo. Este autor empelaba catéteres de goma con diámetros conocidos y un colgajo faríngeo ancho para crear compuertas laterales en el velo del paladar con el objetivo de mantener el delicado balance entre la abertura naso y orofaríngea y una adecuada función velofaríngea.  

En 1973 Kapetansky introdujo un tercer diseño de colgajo faríngeo posterior: el colgajo transverso bilateral. Su idea era mantener el aporte nervioso al colgajo manteniendo de esta forma un mayor masa del colgajo y la función contráctil. Este diseño nunca obtuvo la popularidad de los dos anteriores debido a la ausencia de evidencia relativa a que la preservación nerviosa proporcionara alguna mejoría funcional en comparación con los otros diseños de colgajos.

La faringoplastia de Gustavo Sanvenero-Roselli (1897 - 1974) desarrollada para el 1935 que consiste en evaluar el caso y concluir en que la técnica de Wardill no será suficiente para alargar el paladar, entonces se prolongan las incisiones posteriores más allá de la úvula, siguiendo el pilar posterior de la amígdala. A través del espacio Ernst se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe; por la incisión retroalveolar y por detrás del gancho de la apófisis pterigoides se introduce verticalmente una tijera Metzenbaum, con disección roma, haciendo real el espacio de Ernst hasta llegar hasta la aponeurosis prevertebral. 

Se introduce una gasa montada en una pinza hemostática por el túnel y se realiza la disección para movilizar todo el músculo constrictor de la faringe, para elevar la pared posterior de la misma. Esta maniobra se repite en el lado opuesto y las disecciones se comunican entre sí.y sus modificaciones, se utilizaron para disminuir el espacio buco-naso-faríngeo creando conexión entre el velo del paladar. 

      

Reconstrucción esfinteriana: Sutura circular velofaríngea oronasal (Browne 1935), avance medial de paredes faríngeas laterales (McCutcheon 1954), de músculos pterigoideos mediales (Braithwaite 1968), de musculatura salpingofaríngea lateral (Hynes 1950) y de colgajos músculo-mucosos laterales puenteados a un pequeño colgajo faríngeo posterior (Orticoechea 1968 y modificada de Jackson and Silverton 1977).

Recomendamos fuertemente el libro de Ralph Millard, Cleft Craft, The Evolution of Its Surgery. Donde encontrara amplios aspectos historicos de la cirugía del labio y paladar fisurado y el libro History of Plastic Surgery en nuestra seccion de libros gratis.

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Comentarios LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte II

muy completa la revisión sobre los precursores de la cirugía maxilofacial.
me gustaría conocer la biografía de martin wassmund, por si alguien tiene referencias.
saludos cordiales
Excelente trabajo de mucha dedicación gracias por el aporte 

                                                                        Residente de 3er ano Cx Maxilofacial                                                                                                                Venezuela 
juan fco cabello juan fco cabello 25/06/2010 a las 06:04
me gustaria saber la verdadera historia del Dr Oscar Asencio Del Valle. y todas sus tecnicas para fisuras. muchas gracias.
daniel daniel 13/07/2010 a las 23:55
[...]KY mberry@kdf.org TOM BISIGNANO, CFEE IFEA Board Chair Meeting Biz Orlando, FL tombis@bellsouth.net ROBBIE KANE … zoilo ?????: Eugene Koeberlé y Jules Péan diseñaron hacia 1860 las primeras pinzas hemostáticas. Gracias a un químico, Louis Pasteur (1822-1895), y a sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se describe que la infección es una enfermedad ….. Lo mismo hizo Marks, Brauer y Bauer (1953), Cronin (1957), Randall y Hagerty (1958), Verdeja Ibañez (1964). Con Tennison se puede dec[...]
gracias por tomarse el trabajo de hacer este texto y publicarlo en este blog, con lo que podemos conocer un poco mejor la historia de una parte de la medicina
extraordinariamente completa la revision .. un aporte significativo para una ortodoncista apasionada por la cirugia maxilofacial 

saludos y felicitaciones 
norkys contreras norkys contreras 08/08/2011 a las 00:29
Muy agradecido me interesa esta lectura,tengo un hijo de 15 años que haasta el momento no le hice todavia la cirugia maxilar o sea ortopedia y ortodoncioa, porque el nación con fisura palatina y labio leporino.
irene anaya bravo irene anaya bravo 18/02/2012 a las 00:41
Obrigado por escrever esta historia ,me ajudou muito no trabalho da faculdade vou apresentar no pré- projeto deste assunto assunto .
ediene ediene 02/12/2012 a las 23:11

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