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LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte IV

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Empezare este capitulo parafraseando a Romero Zárate en una reseña que realizó con motivo del homenaje al Dr. Ortíz Monasterios, ante la Academia Nacional de Medicina de México:

Labrarse un sitio en la historia es labor impensada y a la vez merecido privilegio destinado solo a unos cuantos, quienes con su cotidiano esfuerzo y dedicación han andado y desandados caminos, con el único propósito de proporcionar bienestar a sus semejantes y de facilitar la labor de otros para el mismo fin.

CIRUGIA DEL MAXILAR

Entre 1825 y1875 cuando la maxilectomía fue desarrollada, las principales contribuciones vinieron de Francia y tres escuelas quirurgicas inglesas: Edimburgo, Londres y Dublin. Figuras  como Gensoul y Dupuytren en Francia , Syme, Liston y Lizars de Edimburgo, la Escuela Inglesa tenía a Fergusson y la de Dublin a Stokes y Butcher. la escuela Alemana solamente contribuyo al final de este periodo.

La Escuela de Dublin floreció  entre 1800-30, produciendo al bien conocido Wilde, padre de la otología moderna, Stokes, Adams, Colles, Corrigan, Graves y el olvidado Butcher, quien en su tiempo fue el eminente cirujano.

La resección de la Maxila era clasificada como una operación capital, llamada así por que los pacientes morían en el transquirúrgico o inmediatamente después de la cirugía. La asistencia a estas cirugías incluían  no solamente estudiantes sino personas curiosas, por ejemplo el famoso violinista Pagannini hizo un tours a Inglaterra y asistió a una maxilectomia hecha por Earle en 1831.  Liston las realizaba en 1835 atrayendo a grandes multitudes, la sala de cirugía se preparaban como los anfiteatros de París para facilitar la visión de los espectadores.  

En los siguientes años y con el desarrollo de la patologia, los cirujanos solamente las clasificaban por su apariencia macroscopica, la histopatología no tuvo fuertes bases sino hasta 1856 con la publicación del libro de Virchow. los terminos de descripción grueso eran todavía usados en 1863 cuando Barton dividía los tumores maxilares en medulares, cirrosos, melanoides o epiteliales.

En 1833 habían tres indicaciones para la reseccion del maxilar:

  1. enfermedades malignas
  2. crecimiento de las partes oseas.
  3. una especie de hidropesia.

El termino usado para enfermedad maligna eran vagos y era imposible saber que ellos describían.  El término carcinoma  no fue utilizado para la maxila sino hasta el año 1878 por el Alemán, Koerte. Generalmente el cloroformo era la anestesia usada para estos procedimientos, desafortunadamente los pacientes estaban conscientes la mayor parte del procedimiento y había que despertar al paciente si sangraba profusamente y el paciente se amarraba a una silla con brazos como precaución en caso de que se despertara.

Heiberg fue el primero que uso la traqueostomía, desarrollada por Billroth (1873), en  una maxilectomía. Habían muchas discusiones acerca de la manera de remover el hueso, uno de los métodos comúnmente empleado era usando la pinza Diente de León de Fergusson, el uso de sierra en cadena fue popularizada por Davies en 1858 y Heyfelder en 1857. La maxilectomía total más rápida segun registros fue la realizada por Hancock (1847) en 8 minutos, y Key en 20 minutos en 1833.

Desarrollo de la Cirugía para Cancer Maxilar 

Esta se desarrollo en tres periodos:

  1. la remoción en pedazos del tumor, periodo que finalizó hacia 1825
  2. la formal excisión de la maxila. que inicio 1825
  3. el desarrollo de refinadas tecnicas como la rinotomia lateral.  Este inició hacia finales del Siglo XIX y principos del siglo XX. 

 La Remoción Localizada:  el primer reporte de una remocion parcial de un tumor maxilar fue hecho por Wiseman, Cirujano de Carlos II, en 1676. De acuerdo a Butcher una parte de la maxila fue removida  por Acolutus, un medico de Breslau en 1693. la remocion localizada de un tumor maxilar despues de elevar un colgajo de piel fue hecho por Guillaume Dupuytren en 1818, por Robert Liston (1784-1847) en Edimburgo  en 1821, Rogers en 1824 en Nueva York.

La Maxilectomía Formal: Guthrie en 1835 dijo que la maxilectomía era uno de los grandes adelantos quirúrgicos en los últimos 16 años, sugiriendo esto que la cirugía comenzó a desarrollarse en 1820. Lizars de Edinburgo, en 1826 propuso la remoción del hueso maxilar y describió el procedimiento.

En la literatura francesa Gensoul en su monografia de 1833, describia las operaciones realizadas por Garengeot, Desault  y Guillaume Dupuytren.  Joseph Gensoul (1797-1858) quien fuera  cirujano en jefe del Hotel Dieu agradece a Lizars como el primero en hacer esta operacion. en 1850 alguien inicio un debate de quien fue el primero que realizo una maxilectomia, si Lizars, Gensoul o Syme, a lo mejor todos a la vez.

Lo que si se sabe es que Francia, Inglaterra y en menor dimensión Alemania contribuyeron al desarrollo de este procedimiento. La resección de ambos maxilares superiores fue hecha por Oscar Heyfelder en Alemania (1844).    

Muchas incisiones fueron descrita para la Maxilectomía, pero se pueden dividir en dos grupos;

 la primera es una que se inciaba en el canto y terminaba en la comisura labial esta fue usada por Lizars (1828), Ballingal (1827) y Alfred Velpeau (1832).

La segunda era una incisión que pasaba bajando por el lateral de la nariz esta fue usada por Gensoul en 1827. Gensoul hacía una incisión que dividía el labio superior a nivel del incisivo central, y Fergusson dividía el labio en la linea media, Farabeau atribuye a Blandin el realizar una incisión desde el canto a nivel del reborde infraorbirario y bajando por el lateral de la nariz, aunque esta incisión no fue descrita en el libro de Blandin.

Segun Michaux la incisión que pasaba por debajo de las pestañas se le atribuye a Ernest Weber (1795-1878), entonces  ¿de quien es la incisión?, es un misterio; una minuciosa búsqueda no revela ninguna anotación sobre la descripción de Weber, entonces la tan llamada Insición de Weber-Fergusson debería llamarse en realidad la Incision Blandin-Gensoul.  

La Resección Parcial:    La cirugía del maxilar superior fue desarrollandose, principalmente en francia por la demanda de estas lesiones. Selibeau en 1906 describió formas clínicas de cáncer maxilar y dió una descripción de la ruta de diseminación tumoral, ademas dividió la cara en supra, meso e infraestructura. 

En 1925 Cornet dividió el maxilar en tres partes: supraesturtura (el complejo etmoidomaxilo-orbito-malar), una mesoestructura nasosinusal y la infraestructura, el paladar. El discutía sobre la base embriológica, el describía los orígenes anatómicos de los tumores  y la ruta de diseminacion de los mismos, el continuó experimentando con cadáveres junto con Sebileau demostrando que era imposible extirpar los senos etmoidales por vía bucal o transantral y recomendaba la rinotomía paralateronasal del francés, Moure (1902), para la supraestructura.   

El Danes L. Georg Öhngren en 1933, dividido en los carcinomas del seno maxilar,  en supra e infraestructura por un línea imaginaria que se extiende desde el canto interno del ojo al ángulo mandibular, la conocida línea de Ohngren, aquellos que afectan la infraestructura se detectan en forma más temprana debido a que impiden su drenaje normal.

En 1854 Maximiliem Michaux  (1808-1891) describe 7 procedimientos diferentes :

  1. Ablacion del malar y la maxila.
  2. Ablacion de la maxila sola.
  3. Remoción de la porción superior de la maxila preservando el paladar.
  4. Remoción de la porción inferior de la maxila conservando el piso  de la orbita y la rama ascendente de la maxila.
  5. Remoción del arco palatino.
  6. Remoción de los alvéolos superiores.
  7. Remoción de ambos maxilares superiores.

La maxilectomía medial fue inicialmente descrita por Sessions y  Larson en 1977 como un método para la resección en bloque de los tumores de la region nasoetmoidal.

El degloving (despegamiento) mediofacial se ha constituido en uno de los más versátiles abordajes a las estructuras centrofaciales desde la base del cráneo hasta la confluencia naso-orofaríngea.  La técnica clásica (Portmann & Retrouvey, 1927) quienes describieron una maxilectomia intraoral, el degloving  medio facial fue reportado por Casson y Converse en 1974; y en 1979 Conley y Price reportaron su experiencia de 10 años realizando el degloving mediofacial. Esto aunado a la liberación rinoplástica  (Maniglia 1971).

 

Para caracterizar el defecto óseo actualmente se usa la clasificación de James Brown y cols  (2000),  definen las necesidades funcionales y esteticas que requiere la reconstructiva multidisciplinaria de cirujanos como prostodoncistas, estos la  dividen en cuatro clases que definen el componente vertical:

  1. La clase 1 implica maxilectomía sin fístula oro-antral.
  2. La clase 2 es una maxilectomía baja, que no incluye el suelo de la órbita o su contenido.
  3. La clase 3 hace referencia a una maxilectomía alta que involucra el contenido orbitario,
  4. y la clase 4 incluye además exenteración orbitaria.

 

A las clases 2-4, además, se las cataloga con las letras a, b, o c para clasificar el componente horizontal o palatal. Así se considera a, que es una maxilectomía unilateral alveolar, b, maxilectomía alveolar bilateral y c, resección alveolar total maxilar.

Otras clasificaciones han sido propupestas como la de Aramany (1978), la cual se usa mucho en la literatura de la prostodoncia  y la de Spiro et tal. (1997), que se enfoca en la infraestructura, acuñando los  términos de "limitada" (LM) se aplicó a cualquier maxilectomía que elimina una de las paredes del antro. La subtotal (SM)   elimina por lo menos dos paredes, incluyendo el paladar, y  "total" (TM), sólo aquellos que tuvieron una resección completa del maxilar superior.

La Supraestructura:

El próximo desarrollo fue la rinotomía lateral descrita por Moure en 1902 como una intervención radical para tumores malignos en el etmoides y parte superior de la nariz. La rinotomía lateral de Moure fue extendida usando una incisión que comenzaba como la Moure pero extendiéndola hasta la parte lateral del ojo, esto fue hecho por Haurant (1933).

La Mesoestructura:

Cornet en 1925 describe un inusual tumor que destruye las paredes nasoantrales e invade el antrum, el describió el procedimiento como una Caldwel-Luc extendida, la cual con pequeñas modificaciones es la operación descrita por Denker en 1909.

 

La Infraestructura:

Ya procedimientos parciales de tumores palatinos habían sido descrito por Michaux en 1854,  él describe también con detalle la técnica utilizada por Nelaton, pero desafortunadamente no hay referencias al respecto. El desarrollo final fue descrito por fue descrito por Cornet para los tumores de la infraestructura, esta cirugía fue reescrita en la literatura inglesa 25 años después por Wilson quien tiene el credito y no el francés Michaux.

Lederman que en 1970 propuso su clasificación para la maxilectomía, utilizó la división anatómica de Sebilau para el macizo facial. Definió así, la existencia de una zona no concebida por Ohngren, donde podrían localizarse y resecarse algunos tumores del macizo facial: la mesoestructura.

Con este concepto estableció criterios de resecciones limitadas para el cáncer de esta zona no antes pensada. Otras clasificaciones han sido propuestas como Aramany et tal (1978), Spiro et tal (1997) ya mencionadas.

Pietrantoni  con una extensa investigación concluyó que los tumores con origen en la cercanía del seno maxilar podían encontrarse en tres localizaciones, en la pared inferior, que involucraba a los tumores alveolares y palatoalveolares, en la pared lateral, donde se encuentran los tumores endosinusales y la pared superior, donde se asientan los tumores sinu-etmoidales, sinu-orbitales y sinu-cigomáticos.

Si se superponen las líneas de división de Lederman y Sebilau sobre las localizaciones tumorales de Pietrantoni, se logra observar y plantear sobre una base anatomoquirúrgica, que en ciertos casos se puede realizar la resección de tumores ubicados en la mesoestructura con márgenes de seguridad, que preserven la integridad anatómica de la supraestructura y la infraestructura.

A pesar de todo esto y de encontrarse establecidos ya durante la década de los 90, los criterios de posibilidad de un tratamiento más conservador para el cáncer del seno maxilar, en 1976 el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) utilizó la línea de Ohngren para estadiar los carcinomas del seno maxilar, clasificación TNM que se mantiene hasta nuestros días y que aún hoy plantea una verdadera disyuntiva en el tratamiento del cáncer de esta zona, sobre todo en el manejo del T1 del seno maxilar.

Desde 1995 los médicos de todo el mundo consultan los tratamientos contra el cáncer, propuestos por la Red Integral Nacional del Cáncer (NCCN). Un exitoso y diverso panel de expertos procedentes de 21 de los principales centros de cáncer de los Estados Unidos redactaron estas guías de práctica clínica. Utilizaron entonces, la clasificación de la AJCC (TNM), para guiar el tratamiento del cáncer según su localización. Sin embargo, esta norma de clasificación y tratamiento para el cáncer de seno maxilar plantea resección quirúrgica completa para los tumores T1 y T2 de todos los tipos histológicos.

Procedimientos Osteoplástico: 

La contribución Alemana, aparte de la resección de ambos maxilares y el abordaje sublabial de Denker, fue el abordaje osteoplástico desarrollado por Langenbeck en 1859, el dividía el hueso nasal cerca del septum hasta el frontal y otra incisión osea en el proceso nasal de la maxila y levantaba ese bloque oseo. En 1863 Voelchkers describió un colgajo osteoplástico de pedículo superior de la pared anterior del seno maxilar.

 

CIRUGIA DE LOS SENOS PARANASALES

El abordaje de las cavidades paranasales ha experimentado un enorme avance en las últimas décadas, constituyendo durante este período una verdadera revolución la implementación de las técnicas endoscópicas.

Como en otras disciplinas quirúrgicas, estos procedimientos mínimamente invasivos han desplazado a las técnicas clásicas, las cuales han quedado relegadas a una situación de 'recuerdos del pasado'. Particularmente en el abordaje del seno maxilar, la cirugía endoscópica funcional sinusal (CEFS) prácticamente ha reemplazado a la técnica de Caldwell-Luc (CL).

Sin embargo, evidencias recientes llaman a rescatar esta cirugía abierta, destacando su utilidad en situaciones específicas donde procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos aún no tienen resultados satisfactorios.

Esta técnica fue descrita en 1893 por George Walter Caldwell (U.S.A.), y un año más tarde por Henri Luc (Francia). También lo hizo Spelcer (inglaterra) aunque su nombre no trascendió en la historia. Consiste en el abordaje del seno maxilar por vía vestibular a través de la fosa canina. La entrada al seno puede ser realizada con martillo y cincel, mediante uso de fresa, o utilizando un trocar en la punción inicial para luego abrir la ventana ósea con fórceps de Kerrison.

 

Historia de la técnica de elevación del seno maxilar

El seno maxilar ha sido durante años un área evitada por la mayor parte de los procedimientos dentales. En el pasado, los Odontólogos generales y los Cirujanos bucales y maxilofaciales evitaban entrar en esta zona desde la cavidad oral, a menos que lo consideraran estrictamente necesario.

Actualmente el injerto del suelo sinusal, es una técnica rutinaria que permite la fijación ósea de los implantes dentales. Las fracturas conminutas que afectaban al maxilar, suelo de la órbita, pared lateral nasal y alvéolo maxilar, actualmente son minimizadas mediante una reducción abierta. Gracias a los injertos óseos primarios o secundarios, estos huesos pueden ser reestructurados y reconstruidos en su conformación anatómica original.

El uso del injerto óseo del seno maxilar para razones prostodóncicas, ha sido infrecuente, y la aplicación de tales procedimientos de injertos, diferentes de los empleados para la reconstrucción ósea post-resección parcial oncológica del maxilar, han sido escasamente documentados en la literatura. En 1960 se usó por primera vez el injerto óseo del seno maxilar para aumentar la profundidad y volumen del tejido óseo por razones prostodóncicas.

El pionero fue Philip Boyne que utilizó el injerto del seno maxilar para aumentar el volumen óseo y posteriormente realizar una reducción de la cresta ósea, a fin de obtener una óptima distancia entre las arcadas. Para corregir la insuficiencia del espacio maxilo-mandibular hizo una apertura de Caldwell-Luc en el antro, elevó la membrana sinusal y colocó en el suelo del seno un injerto compuesto por hueso autógeno particulado medular.

Esta técnica, conocida también como Sinus Lift, fue presentada por H. Tatum en el año 1977, en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios de Implantes de Birmingham, Alabama . Tatum describió un aumento vertical del piso antral con acceso crestal. En 1980 P. Boyne y R. James, de la Universidad de Loma Linda, California, publicarán una técnica quirúrgica con acceso por la pared lateral del seno, que permitirá la colocación de implantes metálicos.

 

          

Nuevamente Tatum, en 1986, publicará dos técnicas de aumento vertical del piso antral: la técnica de acceso crestal y la de abordaje por la pared lateral del seno con colocación simultánea de implantes en forma de raíz dental. Con el advenimiento de los implantes de titanio radiculares, ocurrió que muchas zonas maxilares posteriores, que podrían ser receptoras de implantes, eran inadecuadas en altura y anchura ósea, por lo que se requería injertar hueso dentro del seno maxilar. Se llevaron a cabo diferentes técnicas para poder entrar en el seno, elevar la membrana sinusal y colocar diversos tipos de injertos óseos.

Desde el empleo inicial del sinus lift y de la colocación de implantes, hacia la mitad de los años 70, ha habido algunas variantes en la técnica y materiales de injertos utilizados; aunque la mayoría de los autores siguen prefiriendo el abordaje de Caldwell-Luc a través de la pared lateral del seno, se han propuesto otras técnicas menos invasivas, como la de los osteotomos, para realizar una elevación atraumática del suelo del seno combinada con injertos e implantes. Hay que señalar que a finales de los años 70, se empezaron a realizar injertos de hueso autógeno en el seno maxilar, para poder colocar implantes de lámina en los pacientes que los tenían muy neumatizados. El desafío actual consiste en lograr una óptima calidad de injerto y acortar el período de formación ósea.

CIRUGIA DEL SENO FRONTAL

Vesalius describió por primera vez los senos frontales, maxilares y el seno esfenoidal. Poco o ningún progreso ocurrieron en los miles de años subsiguientes .

En esta área rinologica, la contribución de la escuela vienesa fue significativa, también, incluyendo Emil Zuckerkandl. Su tratado Anatomía de la normal y  patológica nasal en dos volúmenes publicados en 1882, traducida al francés en 1895, ha sentado las bases de la moderna Rinología. Sus estudios clínicos y anatómicos de las cavidades nasales y los senos neumáticos han servido como referencia.

No fue sino hasta finales del siglo XIX que en Francia para hacer un nombre en Rinología, como Emilie Moure con su "Tratado Práctico sobre las enfermedades de la cavidad nasal, la cavidad nasofaríngea y senos paranasales", editado por Henri Luc, 1895, , con sus "Conferencias sobre la supuración del oído medio y accesorios cavidades nasales" (1900), Sieur y Jacob con sus "investigaciones anatómicas, clínicas y funcionales de los senos nasalesen 1901.

Hasta que en 1704, Lettre desarrolló la trepanación del SF. Sin embargo, no ocurrió ningún desarrollo en el diagnóstico y tratamiento de la patología del SF hasta finales del siglo XIX cuando en 1884 Ogston operó por primera vez el SF.

Históricamente, las primeras cirugías del SF eran muy radicales, con remoción parcial o total de la pared anterior del seno cuya consecuencia era una deformación cosmética importante. Luego siguió una era de cirugía intranasal que trajo diversos fracasos con una alta morbilidad y alta mortalidad.

En 1905, Fletcher Ingals describe el uso de una “spring-gold tube” para stent del conducto nasofrontal que quedaba en posición por 3 a 4 meses. Su artículo fue publicado en 1917 donde describe que la paciente irrigaba su propio seno y que obtenía tal alivio que no quizo retirarse la sonda hasta los pasados 3 años y medio. Sin embargo, estos procedimientos intranasales no obtuvieron una preferencia entre los otorrinolaringólogos de aquella época .

En 1921 se introduce el procedimiento de Lynch, sin embargo, las obstrucciones del ducto nasofrontal llevaron a 20 al 33% de fracasos. Le siguieron modificaciones a esta técnica como la de Sewell-Boyden y la de Neel. A finales del 1800 se describe la cirugía osteoplástica con obliteración de grasa por sinusitis crónica. Esta técnica se ha popularizado a partir del 1958 y hoy en día es utilizada en varios centros otorrinolaringológicos.

Actualmente, los avances tecnológicos trajeron a la cirugía endoscópica transnasal y a medida que avanzó la experiencia con este abordaje en los distintos senos paranasales el interés en el seno frontal ganó lugar basándose en la mejoría de permeabilidad de receso frontal.

Abordajes al Seno Frontal

En 1954 MacBeth estableción que el tratamiento de la sinusitis frontal crónica es uno de los temas más insatisfactorios para la rinología. Hoy día este concepto continua vigente.

En 1870 fue publicado el primer reporte de un procedimiento en el seno frontal realizado por Wells quien curó a un paciente de un piocele frontal por medio de un drenaje externo e intranasal. Veinte años después, Schaeffer basado en disecciones anatómicas que vinculaban al drenaje del seno frontal con el infundíbulo en el meato medio anterior concluyó que un abordaje intranasal era posible para drenar los procesos supurativos crónicos sin un mayor riesgo que los abordajes externos. Se establece entonces el concepto que una adecuada función del conducto nasofrontal es indispensable para mantener ventilado y funcionante al seno frontal.

Entre 1900 y 1910 diversos autores como Ingalls, Halle y Good avocaron los procedimientos intranasales para desobstruir el conducto nasofrontal. Sin embargo, estos reportes cayeron en popularidad debido a que se publicaron artículos que nombraban la morbilidad significativa e incluso mortalidad dada por la punción inadvertida de la cavidad craneal . 

En 1884 Ogston publicó una detallada técnica para el abordaje externo al SF. Utilizó una incisión vertical en la línea media de la frente, levantó un colgajo subperiosteal y expuso la tabla anterior. Trepanó el seno del tamaño como el lo llamo (de un “penny piece” ) y evacuó el material purulento. Luego dilató el conducto nasofrontal y colocó un tubo de drenaje entre el SF y la cavidad nasal. También reportó que cureteó la mucosa en la región del conducto nasofrontal. En 1896 Luc reporta una técnica similar en la literatura francesa . Esta técnica de Ogston-Luc tuvo una alta tasa de fracaso atribuible al cierre de la comunicación frontonasal.

En 1895 Kuhnt, describión otro procedimiento externo en el cual extraía la totalidad de la tabla anterior, suprimió la mucosa de la porción superior del conducto nasofrontal y colocó un stent a través del conducto para mantener el drenaje temporariamente. La obliteración del seno se realizó con la piel anterior contra la tabla posterior.
Coakley resumió los abordajes vigentes en la época para el tratamiento de la supuración frontal de la siguiente manera. Primero realizar una vasoconstricción intranasal con cocaína. La porción anterior del cornete medio se extrae para dejar descubierto el conducto frontal seguida de la irrigación así como la dilatación del mismo para promover el drenaje. Cuando este abordaje fallaba en controlar la infección era necesario un abordaje externo. 
Lack reportó que con estas intervenciones vía externa el éxito era ocasional y los pacientes desarrollaban una desfiguración cosmética significativa.

Logan-Turner informaron que la operación de Ogston-Luc fracasaba en más del 50% de los casos. Riedel-Schenke introdujeron el primer procedimiento obliterativo radical completo en 1898. Se resecó el hueso de la tabla anterior y del piso, la mucosa del piso se resecó en su totalidad. la piel de la frente se colapsó contra la tabla posterior. Sin embargo, las tasas de curación con este procedimiento no justificaban la muy importante deformidad cosmética que resultaba.
En 1903 Killian introdujo un variación de la técnica de Riedel donde preservaba el anillo supraorbitario y eliminaba un cierto grado de deformidad estética. Mediante este abordaje se realizaba la exenteración del laberinto etmoidal. También se creaba un colgajo mucoso de la nariz que se rotaba hasta el conducto nasofrontal. Luego se colocaba un stent del seno a la cavidad nasal y también hacia la porción lateral de la incisión cutánea brindando drenaje externo.
Desafortunadamente la técnica de Killian tenía algunos inconvenientes: la obliteración de las porciones distales del SF a menudo eran incompletas , necrosis del anillo supraorbitario que llevaron a deformidades estéticas y varios casos se cerraba durante el postoperatorio el conducto nasofrontal. 

En 1903 Hajek introdujo los primeros conceptos de una operación osteoplástica del SF. La deformidad cosmética podría ser eliminada creando un colgajo óseo de la pared anterior que se reponía en la misma posición luego de la inspección y la remoción de la mucosa enferma. El drenaje intranasal se facilitaba removiendo las celdillas etmoidales anteriores e insertando un tubo a traves de la cavidad quirúrgica y la nariz. La función del conducto nsaofrontal era necesaria para asegurar el éxito quirúrgico. Infección recurrente atribuible a la obstrucción secunadaria del conducto nasofrontal era una secuela común luego de la extracción del tubo de drenaje 6 a 12 semanas luego del postoperatorio.

Desde 1915 a 1917 Lothrop introdujo un procedimiento donde creaba un comunicación nasofrontal amplia basado en que el cierre del conducto estaba dado por la estrechez del mismo. Lothrop creía que si se establecía el libre drenaje todos los síntomas subjetivos resolverían. Resecaba el complejo etmoidal anterior junto con el piso del seno frontal anterior, el septo interfrontal y la porción superior del septo nasal. Técnicamente dificultosa y dado que seguían ocurriendo las estenosis del conducto nasofrontal esta técnica no solía utilizarse.

En 1921 Lynch publica una serie de 15 casos con un seguimiento de 30 meses. Lynch realizaba la exenteración del laberinto etmoidal mediante una incisión periorbitaria medial, sugiriendo la remoción completa de la lámina papirácea y el proceso frontal de la maxila. También removía el piso del SF para acceder a curetear la mucosa del seno, colocaba un tubo de drenaje por 5 días y la comunicación nasofrontal era dilatada por 10 días durante el postoperatorio.


Más adelante surgieron reportes donde se hablaba de las infecciones recurrentes debidas aparentemente por el cierre del conducto nasofrontal (CNF). El tejido de granulación orbitario de la etmidectomía externa se adhería a la traumatizada mucosa del CNF creando tejido cicatrizal y estenosando el conducto. 

Mientras ocurría esto informes esporádicos surgían utilizando una vía intranasal para drenar el seno. Mosher describió un abordaje en el que cureteaba el etmoides anterior y el agger nasi para abrir el CNF y proveer de drebaje al seno.

En 1927 Lillie y Anderson sugirieron una operación en dos tiempos donde inicialmente se agrandaba el CNF mediante la resección del agger nasi y cureteando el ostium para ensanchar la comunicación. Si los síntomas persistían se realizaba una técnica de Killian o Lynch.

En 1935 Good publicó resultados de más de 300 procedimientos intranasales que incluían el raspado del labio anterior óseo del ostium frontal. Sugería que con esta técnica por lo menos aliviaba los síntomas de sus pacientes.

En 1940 Williams y Mousel recomendaron el abordaje intranasal para la enfermedad frontoetmoidal si la anatomía permitía que esta técnica fuera segura. Además informaron que las técnicas intranasales requerían de mayor habilidad manual y eran técnicamente más delicadas, además de resultar más peligrosas que las técnicas externas .

En 1942 Goodale resumió las fallas en la técnica de Lynch. Al menos 30 pacientes de 106 operados requirieron una cirugía adicional. El principal fracaso era debido a la estenosis del CNF por tejido de cicatrización. Debido a que la mayoría de los fracasos de la técnica no obliterativa era el cierre secundario del CNF una gran variedad de métodos surgieron para lograr un CNF permeable. Incluyó el uso de tubos , stents, injertos y colgajos. Los tubos eran de diversos materiales como goma, acrílico, oro y dacron.

Debido a que continuaron los informes relatando una tasa de fracaso del 30% con la frontoetmoidectomía de Lynch sumado a la visión dificultosa de las porciones distales de los grandes senos, la escuela osteoplástica fue ganando terreno. Esta técnica provee de una excelente visión dentro del seno. Este abordaje era ideal para el tratamiento de osteomas, celdillas frontoetmoidales obstruída, mucopioceles y enfermedad inflamatoria crónica irreversible. Incluso un problema localizado podía manejarse mediante una remoción parcial de la mucosa sin llegar a la obliteración del SF. Esta técnica provee de una visualización directa de uno o amnos senos y cuando se combina con la obliteración elimina la necesidad de dejar permeable el CNF.

La primera operación por fractura del seno frontal fue descrita por Reidel en 1898. Realizó una exenteración total del seno, resecando la pared anterior, creándose así un colapso del colgajo frontal sobre la pared posterior. Para minimizar el defecto estético con el procedimiento de Reidel, Killian en 1904 realizó una operación similar pero preservaba 10 mm del reborde supraorbitario con fines estéticos. En 1921, Lynch practicó una frontoetmoidectomía resecando el suelo del seno frontal, el hueso etmoidal y los cornetes medios. La incidencia de complicaciones con este procedimiento eran comparables a los procedimientos más radicales de Reidel y Killian.

La técnica osteoplástica fue practicada inicialmente por Brieger y Schornborn en 1894. En Latinoamérica la cirugía osteoplástica del SF fue popularizada y modificada por Bergara y Tato en 1953.

En Estados Unidos sus seguidores fueron Goodale y Montgomery en 1958. A pesar de la excelente visualización que provee esta técnica se asocia con una alta morbilidad y deformidad cosmética. Hardy y Montgomery informaron acerca de una incidencia del 19% de fístulas de líquido cefalorraquídeo, y de 208 pacientes 35% se quejaron de parestesia o anestesia frontal persistente y 20 requirieron cirugía de revisión. Cefaleas en 6% aún sin evidencia de enfermedad sinusal. 

 

El desarrollo de los endoscopios cambió dramaticamente el manejo de la enfermedad sinusal. En 1879 Nitze inventó el citoscopio que en 1901 Hirschman introdujo dentro del seno maxilar. En esta época la visualización del seno servía solo como un instrumento de diagnóstico.

En 1922 Spielberg publica un informe describiendo un antroscopio para poder examinar dentro del seno maxilar a través del meato inferior.

En 1925 Maltz propone el término “sinoscopy” y Wolf en Berlín construye un improvisado instrumento óptico. Luego hubo poco desarrollo en estas ópticas hasta la llegada de las fibras ópticas. Le siguieron el desarrollo de ópticas anguladas de 30 y 70 grados incrementando de esta manera la visualización de las estructuras nasales y paranasales.

En 1970 las técnicas endoscópicas se desparramaron por toda Europa. Messerklinger obtuvo fotos con gran detalle de la intrincada pared lateronasal que fueron combinadas con datos de la TC. 

Nota del Editor del Blog: La parte de la cirugía del maxilar superior fue tomada del libro Tumours of the Upper Jaw, de los autores Harrison y Lund (1993).

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Comentarios LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte IV

exelente forma de recopilar informacion!, la estoy utilizando para realizar introducción de mi tesis
gracias

tania alberto tania alberto 29/08/2011 a las 00:54

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