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LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte V

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CIRUGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR 

La articulación témporomandibular (ATM) ha sido estudiada hace muchos años, desde el descubrimiento de fósiles y momias. En Egipto de los faraones, papiros del año 3000 aC hacen referencia a los cuidados necesarios para el tratamiento de la luxación de la ATM.

En India, al inicio de la era cristiana, en Grecia de Hipócrates y en Pérgamo de Galeno, también se estudió la ATM. Sin embargo, fue Andrés Vesalio, con su metodología de enseñanza y la publicación de su obra maestra, De Humani Corporis Fabrica, quien permitió que la Anatomía Humana se tornara conocida en la forma en que es estudiada hoy. La descripción de los huesos de la cara, del disco articular y de los músculos de la masticación, con sus acciones, constituyen la contribución de Vesalio para el estudio anátomo-funcional de la ATM.

Sobre la ATM John Howship registró un caso de artritis supurativa temporomandibular que condujo a una anquilosis. El estudio de la patología inició en 1827 con los trabajos de Dogés sobre deformidades en la rama mandibular; en 1851, Esmarch trató quirúrgicamente esta patología resecando una porción de la rama mandibular.

La cirugía de resección de la mandíbula se remonta a principios del siglo XIX. La  primera resección de la mandíbula sin exarticulación se ha atribuido a Deadrik en 1810 y a Dupuytren en 1812.

La primera hemimandibulectomía incluyendo la desarticulación se llevó a cabo por Karl von Gräfe (1787-1840) en 1821, pero en  1793  el médico austríaco Fischer  había eliminado fragmentos de hueso como consecuencia de un disparo. Signorini realizó la primera  mandibulectomía total con desarticulación en 1843.

 

Rosner introdujo la interposición de materiales aloplásticos en 1898 después de la resección del cóndilo relacionados con la anquilosis de la ATM. Se implanta en este caso una placa de oro para prevenir la recurrencia. Este método fue modificado por Orlow que se adjunta oro y aluminio recubriendo el hueso expuesto. 

  • en 1856, Humphrey trató la anquilosis mediante la resección condilar;
  • en 1860 Veneuil sugirió la interposición miofascial temporal entre las superficies osteotomizadas;
  • en 1951 Blair publicó el abordaje a la ATM en forma de palo de hockey invertido para la resección ósea amplia;
  • en 1918, Pheminster recomienda la fisioterapia precoz posterior a la resección ósea;
  • en 1920, Gillies fue probablemente el primero en usar injertos costales para reconstrucción, posterior a la remoción de la anquilosis deATM;
  • en 1951 Myrhaug porpuso la eminectomia del temporal para la luxacion mandibular.
  • en 1955, Thoma propone como tratamiento la artroplastia;
  • en 1953, Pichler refiere la dilatación brusca de la ATM y el riesgo de la fractura mandibular con este método;
  • en 1958, Etin trató la anquilosis con injerto metatarsofalángico;
  • en 1959, Krueger lo hizo con condilectomía y dilatación vigorosa inmediata;
  • en 1962, Georgegade usó injerto de dermis decorticada como material de interposición;
  • en 1963, Litherman usó polímeros como material de interposición; 
  • en 1969, Bromber usa el silicón como interposición.

Ware y colaboradores (1981) destacaron el uso del injerto costal y, en 1978, Kummoona sugirió la reconstrucción de la ATM con prótesis de cromo-cobalto en adultos jóvenes en quienes el crecimiento craneofacial está casi completado.

Abordajes:

Indudablemente el abordaje Preauricular y sus modificaciones son los mas populares (Ginestet, Duffourmentel, Rowe, Obweseger y la Al Kayat et Bramley).

Bockenheimer (1920) expuso la articulación por una incisión post-auricular con una transfixion de conducto auditivo externo de esta vinieron diversas variantes (Dingman, Rongetti, Davidson, Shambaugh).; el  retro-mandibular descrito por Ginestet (1963) y Hinds (1967) despues por Norman . Perthes (1924) fue el primero en describir el abordaje submadibular a la ATM con una incisión tipo Risdon. Silverman (1925) fue el primero en describiri el abordaje bucal; Steinhäuser  lo uso mas tarde (1964) prara tratar fracturas de condilo. 

  

 

El abordaje intra-oral de la articulación temporomandibular (ATM) se reportó por primera vez por Sear en 1972. Eller et al. También utilizaron este acceso para la resección del cóndilo en la ATM  en un osteocondroma en 1977. Nickerson y Veaco describe una técnica condilectomía intra-oral mediante instrumentación estándar para osteomía vertical de la rama en 1989.

 

El acceso retro-mandibular fue descrito por Ellis, Reynolds y el Park (1989).

  

 

 

en 1951 Blair publicó el abordaje a la ATM en forma de palo de hockey invertido para la resección ósea amplia;en 1918, Pheminster recomienda la fisioterapia precoz. 

Resección de  ATM y reconstrucción con férula:

La Resección de ATM con férula fueron introducidas en el siglo 19 por Alemania o Escuela de Berlín y fueron principalmente  realizadas por Bönnecken, Hahl y Sauer. Estas férulas debían contrarrestar la contractura cicatrizal después de la resección parcial de la mandíbula y fijar el resto de la mandíbula en su posición fisiológica. Después de la cicatrización de la herida con éxito la feruala fue sustituida o complementado por un próstesis definitiva. En muchos casos esto no incluía la restauración de la rama ascendente mandibular para prevenir cualquier contacto de heridas frescas con el cuerpo extraño implantado. 

En 1883,  Sauer resección con férula combinada con una placa de metal en un plano inclinado (Fig.  abajo), que se fija a los dientes de la mandíbula residual. Este plano inclinado se desliza a lo largo de los dientes superiores durante los movimientos de la oclusión de la mandíbula residual en su anatómicamente correcto position. En una mandíbula desdentada, el plano inclinado estaba anclado en el hueso mismo. Tratando de preservar el periostio, si era posible, el defecto óseo mandibular fue regularmente cubierta con gasa yodoformada en un período de varios meses. La férula de alambre permitía la regular higiene de la herida, pero fue incapaz de apoyar los tejidos blandos.

Hahl sustituyó a la férula de alambre de Sauer para la resección con  caucho natural en el que los dientes restantes fueron incorporados para un ajuste perfecto del anclaje de retención y que se transmitía la forma exterior del proceso alveolar (fig. 1b). El la parte libre de la base de goma ahuecada fue diseñado para proporcionar apoyo a las mejillas y evitar el contacto directo entre el material aloplástico y la herida. Los dientes de la mandíbula resecada fueron moldeadas de goma blanca natural. La cooperación entre los cirujanos y dentistas para rehabilitation óptima era tan problemático que a veces era evitado.

Garré introdujo un aro de alambre de piano, la inclinación de la sección que se apoyaba en la fosa, mientras que sus dos extremos se adjunta a la resección mandibular, y fue diseñado para permitir a los cirujanos a trabajar de forma independiente de dentista.

Las Prótesis para la reconstrucción de la mandíbula, incluyendo el cóndilo se inician hacia el final del siglo 19 y en el principio del siglo XX, la Escuela francesa o "escuela de Lyon" fundada por Martín fue considerado (junto con el Escuela Alemana en la líder mundial en la sustitución de la articulación temporomandibular aloplástica. Sus protagonistas principales a favor de la reconstrucción con prótesis hecha de caucho natural, que fueron colocados por los dentistas en un paciente por paciente, y se adjuntaron a los dientes por medio de clips o se atornilla a la resección (fig. abajo).

Esta llamada prótesis inmediata, primero implantado por Martin en 1878, fue diseñada para apoyar a los tejidos blandos adyacentes inmediatamente después de la resección y luchaba contra contracción cicatrizal postoperatoria y la deformación del área de la herida. La limpieza de las superficies de la herida se logró mediante un sistema de válvulas que se lava con soluciones antisépticas de riego en 1-2-intervalos de una hora.

 

Las Prótesis para la Reconstrucción de la Mandíbula, incluyendo el Cóndilo: 

Hacia el final del siglo 19 y en el principio del siglo XX, la Escuela francesa o "escuela de Lyon" fundada por Martín fue considerado (junto con el Escuela Alemana en la líder mundial en la sustitución de la articulación temporomandibular aloplástica. Sus protagonistas principales a favor de la reconstrucción con prótesis hecha de caucho natural, que fueron colocados por los dentistas en un paciente por paciente, y se adjuntaron a los dientes por medio de clips o se atornilla a la resección (fig. abajo).

Esta llamada prótesis inmediata, primero implantado por Martin en 1878, fue diseñada para apoyar a los tejidos blandos adyacentes inmediatamente después de la resección y luchaba contra contracción cicatrizal postoperatoria y la deformación del área de la herida. La limpieza de las superficies de la herida se logró mediante un sistema de válvulas que se lava con soluciones antisépticas de riego en 1-2-intervalos de una hora.

Los de materiales aloplásticos de interposicion entre la fosa y el cóndilo para el tratamiento y la prevención de la recidiva de la anquilosis de ATM se llevó a cabo antes de 1945. Después de la Segunda Guerra Mundial, Eggers y Goodsell se ocuparon de este concepto terapéutico insertando hojas de tantalio entre la base del cráneo y la mandíbula; Goodsell además puso dos alambres de acero inoxidable a través del tantalio y los taladro para inmovilizarla.

En la década de 1950, Smith y Robinson utilizan a placas dobladas de acero inoxidable para la misma indicación. La placa fue deliberadamente inclinada para proporcionar un punto de giro virtual en el centro del cóndilo anterior, lo que incluye el movimiento mandibular en el concepto de reconstrucción para el primer tiempo. Tres años más tarde Robinson describió una "prótesis falsos de fosa construido inicialmente a partir acero inoxidable y más tarde de Silastic ® de esponjas (polisiloxano); este diseño 'en caja' de la fosa y la eminencia articular era para mejorar la estabilidad y se unía al arco cigomático por dos tornillos.

Christensen asumió la idea de Robinson de una prótesis de fosa con una delgada placa de 0,5 mm de Vitallium cubrir la fosa y la eminiecia articulares (ATM Inc, Golden, CO, EE.UU.).

  

Inicialmente, la implantación se limita a pacientes que sufren de anquilosis, pero la gama de indicaciones, posteriormente se amplió para incluir trastornos crónicas degenerativas la ATM, la artritis y el dolor y se multiplicaron los pacientes operado. Entre 1993 y 2003, se han implantado 4868 prótesis en la fosa de hemiartroplastias, y su uso continua.

Otros autores como Blair, Risdon, Kazanjian, Dingman, Walkely, Christensen y Hinds, entre otros, han descrito el uso de materiales aloplásticos.

El sistema Lorenz (W.Lorenz) es una prótesis de stock, modifica el diseño de la parte craneal descendiendo el eje de rotación, lo que provoca una prótesis de fosa eminencia gruesa en sentido vertical, fabricada en polietileno de ultraalto peso molecular (UHMWPE) que se fija con tornillos al arco cigomático, se presenta en tres tamaños y permite ser cementada con PMMA para mejorar la estabilidad.

El componente condilar está fabricado en cobalto-cromo, la superficie de contacto con el hueso huésped está cubierta de plasma de titanio rugoso. El diseño implica la resección de la parte más craneal de la rama mandibular. Este diseño se basa en la literatura de ortopedia enfrentando polietileno (componente fosa-eminencia) contra metal (componente mandibular) y en las innovaciones de diseño de Falkestrom y Van Loon,15, 16 para aumentar el efecto de traslación.

También hay que destacar el uso de la artoscopia de la ATM introducido por Ohnishi en 1974.

La meniscoplastia, inicialmente descrita por Toller  (1974)  tiene por objeto la liberación del disco articular mediante la liberación de sus inserciones laterales. No obstante, existen diferentes técnicas, que tienen por objeto eliminar las zonas dañadas del anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámina retrodiscal o a la cápsula articular. La discectomía se considera una meniscoplastia radical o de sustitución.

La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmente descrita por Leopard (1984)  tenía por objeto restringir la movilidad del disco articular, al contrario que la meniscoplastia de Toller.

La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinberg y Cousens, consiste en la fijación del disco articular al cóndilo, después de abordar la articulación con una eminoplastia y de practicar una condiloplastia del polo lateral del cóndilo, para favorecer la adhesión  entre ambas estructuras.

La Artroscopía de la ATM

El desarrollo y la aplicación de los principios artroscópicos ortopédicos en las pequeñas articulaciones y la instrumentación han permitido al cirujano tratar la ATM mediante una técnica cerrada.

Los descubrimientos obtenidos mediante el diagnóstico artroscópico produjeron una nueva apreciación para el diagnóstico de patología de ATM.

Los procedimientos quirúrgicos artroscópicos fueron desarrollados para reemplazar a la cirugía abierta en muchas condiciones patológicas.

En la década del ’70 se comienza a producir una nueva apreciación para el diagnóstico de la patología de ATM gracias a los descubrimientos obtenidos mediante la artroscopía, método que hasta entonces había sido utilizado sólo en procedimientos diagnósticos y terapéuticos de grandes articulaciones, la cual fue adaptada para poder ser usada en articulaciones de pequeñas dimensiones como la ATM.

En 1975, se reporta el primer caso de diagnóstico artroscópico de una ATM humana y fue descrito por Masatoshi Ohnishi, a quien se lo considera el Padre de la Artroscopía Temporomandibular.

En 1982 en subsecuentes investigaciones los japoneses Ken-Ischiro Murakami y Kasumasa Oshimo fueron presentando distintas técnicas de punción de la ATM, aspectos artroscópicos de la anatomía normal y anormal, terminología topográfica y técnicas de triangulación.

Fue a partir de 1980 cuando comenzaron a tomar mayor impulso los avances de estas técnicas a través de Joseph McCain en los Estados Unidos. Las observaciones histologicas celulares de la superficie interna de la ATM fueron realizadas por Murakami y Hoshino, mediante cuidadosos movimientos artroscópicos de barrido, pistoneo y rotación.

Ver el siguiente artículo Chirurgie de Reeducacion de ATM... para profundizar en el tema y este tambien Historical Development of allopastic... 

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