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LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte VI

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CIRUGIA ONCOLOGICA Y RECONSTRUCTIVA

En los primeros años de la historia del hombre los escritos antiguos, Asirios, Chinos , Egipcios e Indios hacen referencia a enfermedades humanas las que más bien se relacionaron a consideraciones teológicas y astrológicas y no a “enfermedades”.

Los papiros de Eberth y Edwin Smith son los documentos más antiguos que hacen referencia al cáncer y lesiones de cabeza y cuello (1600-1550 A.C.). Contienen descripciones originadas entre el 2500 y 3000 A.C. El Papiro de Eberth correspondería a un documento médico y el de Smith a uno quirúrgico.

En este último se describen 27 heridas de la cabeza y 6 casos de lesiones en garganta y nariz; los tratamientos descritos son canela, miel y aceite.

Fue Hipocrates en el año 460 AC. el primero en utilizar el termino “carcinoma”. Hizo alusión a descripciones del cáncer de piel. Describió la alteración del equilibrio de los 4 humores: flema (agua), bilis amarilla (fuego), bilis negra (tierra), y sangre (aire). Planteó tratamientos con Cauterio y pastas cáusticas y también advirtió sobre la cirugía en tumores profundos. Estableció el concepto de “Corpus Hipocraticum” o Escuela Hipocrática y formuló el llamado “Juramento Hipocrático”.

Durante la Roma antigua, el filiiatra o amigo de los médicos, Aurelio Cornelio Celso en el año 30 AC escribió su monumental obra la “Re Medica”, la cual se perdió por muchos años y fue encontrada por le papa Nicolás V alrededor de 1450 DC siendo la primera obra médica multiplicada. También fue el primero en describir los signos clásicos de la inflamación: Calor, rubor, tumor y dolor. Trató el cancer de piel y labio mediante la escisión quirúrgica y utilizó colgajos de rotación y de avance.

Luego Galeno de Pérgamo (200 DC) identificó siete pares de nervios craneales y según la Teoría humoral Hipocrática explica que las neoplasias se debían a un exceso de bilis negra las cuales solidificaban en ciertos sitios como labio o lengua.

Durante los años venideros entre el 300 y el 1500 DC hubo un estancamiento del conocimiento médico debido a problemas religiosos en relación a las disecciones anatómicas y operaciones quirúrgicas. Durante el renacimiento hasta el siglo XVI decae la doctrina y los conceptos acuñados por Galeno.

En este periodo gracias a los estudios anatómicos de Andreas Vesalius, se ampliaron los conocimientos médicos. En la famosa obra “De humani corporis fabrica”  De los siete libros de que consta la obra, el primero trata de los huesos y cartilagos; el segundo de losmusculos y ligamentos; en el tercero se describen las venas y las arterias; en el cuarto lo nervios; en el quinto, los aparatos digestivo y reproductor; en el sexto el corazón y los órganos que le auxilian como los pulmones; el séptimo y último está dedicado al sistema nervioso central y a los órganos de los sentidos. Su modelo anatómico contrasta poderosamente con los vigentes en el pasado.

En el siglo XVII Richard Wiseman dio los primeros reportes sobre los detalles del tratamiento del cáncer oral en 1650, el cual había presentado un lento pero progresivo aumento de junto con el consumo de Tabaco en Europa.

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A Wiseman se le considera como el "Padre de la Cirugía Inglesa". Quince años más tarde Pietro Marchetti (1589-1673) describió la primera glosectomía por cáncer. Sin embargo el progreso se veía limitado por infecciones, problemas de hemostasia y manejo de vía aérea. Durante todo este tiempo el cáncer tuvo menos importancia comparado con las enfermedades infecciosas que provocaban alta mortalidad como la Tuberculosis y Sífilis.

Fue en Rheims, Francia en 1740 donde se creó el Intitut Jean Godinot, que fue el primer hospital para el cáncer: “Centre de la Lutte Contre Le Cáncer”. Se destaca la importancia de las metástasis linfáticas y aparecen por primera vez en la literatura medica en 1790. Estas fueron consideradas un signo de incurabilidad hasta mediados de 1800. Se definieron 5 fases en la evolución del cáncer: liberación, transporte, deposito, establecimiento y crecimiento de células malignas como elemento crucial de la diseminación metastásica.

En siglo XIX hubo cambios fundamentales en las herramientas diagnosticas, anestésicas, terapias quirúrgicas y entendimiento de los mecanismos patológicos, lo que llevó a importantes desarrollos de la patología y cirugía del cáncer oral, laríngeo y la cirugía del cuello en general.

Con el alemán Johannes Muller (1801-1858) y el francés Alfred Donné (1801- 1878) comienza la era de la evaluación microscópica de los tejido humanos. Muller se concentró en la descripción y funcionamiento microscópico de los órganos sensoriales y Donné fue el primero en describir la presencia de tricomonas en la secreción vaginal. A pesar de los adelantos el “análisis microscópico y químico nunca será lo principal del diagnostico quirúrgico”, Muller.

Posteriormente el discípulo de Muller, Rudolph Virchow (1821- 1902) fue quien inició el análisis histológico de los tumores y revirtió el concepto de la patología humoral de éstos. Postuló erróneamente, “Los tumores se originarían en el tejido conectivo rompiendo hacia el epitelio”, dicho error obstruyó el desarrollo del diagnostico tumoral (Gerald Dohm).

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Finalmente Karl Thiersch (1822-1895) y Heinrich Wilhelm Gottfried Waldeyer (1836 -1921) probaron el origen epitelial de los tumores con invasión secundaria del estroma.

Entre 1885–1893 hubo un cambio en el uso de la anatomía patológica y los cirujanos examinaban las piezas operatorias, dicho avance fue impulsado principalmente por Bilroth y Von Langenbeck.La biopsia por congelación fue publicada por primera vez en el John Hopkins Bulletin en 1895 y popularizada por Thomas Stephen Cullen en 1900.

A principios del siglo XX la evaluación de los tumores llego a ser una práctica estándar. Durante la segunda mitad del siglo XIX se lograron importes avances en antisepsia, anestesia, y manejo de vía aérea, abriendo nuevas posibilidades en el campo quirúrgico. Dentro de los principales desarrolladores e impulsores de la anestesia general destacan Horace wells (1815-1848), William Thomas Green Morton (1819- 1868) y John Collins Warren (1778- 1856).

El 16 de Octubre de 1846 el Dr. Warren realiza la extirpación de un tumor cervical a un paciente anestesiado con éter administrado por el Dr. Morton.

Cáncer Oral

El desarrollo de las técnicas del abordaje del Cáncer Oral se le atribuye a Von Langenbeck y C. A. Theodor Billroth (1829-1894).

E. Theodor Kocher (1841-1917) y Von Volkman, desarrollaron abordajes quirúrgicos para el cáncer de cavidad oral, la laringe y el cuello.Posteriormente Kocher introdujo el concepto del abordaje de cavidad oral a través de la región submandibular.

 

Éstos consideraron el abordaje intraoral como inadecuado, por lo realizaron técnicas de abordaje mediante división del labio inferior combinado con sección temporal de la mandíbula accediendo a la cavidad oral, las cuales muchas de ellas se mantienen hasta el día de hoy.

 A pesar de los adelantos de la cirugía la sepsis y desnutrición mantiene una altísima morbimortalidad durante este periodo. Los intentos iniciales de extirpación de neoplasias malignas de lengua se remontan al siglo XVII con Pimpinella, de quien se dice, lo intentó por vía transoral.

La labiomandibulotomía media, inicialmente descrita por Roux en 1836, la labiomandibulotomía fue retomada por el Ingles Wilfred L. B. Trotter (1872-1939) en 1929, que amplió el abordaje de su precedente a través de una faringotomía media translingual.

Desde su descripción inicial, la mandibulotomía media ha experimentado sucesivas modificaciones, sobre todo en relación con la técnica de osteotomía y su fijación posterior.

Posteriormente Hayes E. Martin (1913-1977), en 1961, popularizó la labiomandibulotomía media; McGregor descrito modificaciones de la osteotomía con el uso de sierras mecánicas y taladros dentales para evitar extracciones dentales.y Cohen y cols. describieron la modificación del trazado de la osteotomía mandibular mediante la creación de un escalón en la línea media, y la exodoncia de un incisivo central. La labiomandibulotomía media ha sido referida en el tratamiento de tumores de la cavidad oral, orofaringe y espacio parafaríneo, ya que permite la obtención de un amplio campo quirúrgico.

Partsch fue el primero en describir 2 métodos quirúrgicos hoy convencionales para el tratamiento de los quistes de los maxilares: la marsupialización en 1892 (Partsch I) y enucleación con el cierre primario en 1910 (Partsch II).

En la actualidad, los abordajes quirúrgicos para la eliminación de los quistes de los maxilares se les hace referencias por el uso de una terminología estandarizzada de nuevos reportes en el manejo de lesiones intraósea. Gold et al. (1991) describe 4 niveles de las opciones quirúrgicas sobre la base de la siguiente terminología: enucleación, curetaje, marsupialización, y la resección con o sin defecto de continuidad.

En los siglos siguientes poco se avanzó en este campo hasta el siglo XX, con Bilroth y Kocher, quienes fracasaron en su intento de curar el cancer al ignorar o dejar de lado las metástasis como parte integrante de la enfermedad.

Henri Francois Le Dran (1685-1770) describió inicialmente el mecanismo de diseminación de la enfermedad, le dio el carácter local en sus estadios tempranos y mencionó que cuando se disemina por el sistema linfático su pronóstico es fatal.

  • 1840: A. Cooper (1768-1841) encontró la presencia en el cáncer de mama de células en los vasos linfáticos, demostrando de esta manera la diseminación linfática de los tumores malignos. 

Astley P. Cooper

  • 1860: Rudolf Virchow, continuo los estudios de Cooper, demostró que los nodos linfáticos forman una barrera para prevenir la diseminación de células tumorales.
  • 1880 Kocher describió la remocion quirurgica de un tumor de la lengua en bloque con una diseccion linfatica regional usando una mandibulotomia como abordaje.
  • 1881 Kocher y Packard recomendaban la diseccion del triangulo submandibular para cancer lingual.
  • 1885 Sir Henry Butlin describió la resección del cancinoma de la lengua con disección de los nodos linfaticos cervicales.

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  • 1888 Franciszek Jawdynski describe en detalle la disección radical de cuello con resección en bloque de la carótida, VJI, MSC.

  • 1901 Solis-Cohen enfatizaron la necesidad de la diseccion de cuello independientemente de la presencia o ausencia de metastasis clinicamente palpable para el cancer laringeo.
  • 1905 -1906 Crile describe la reseccion radical en bloque en el JAMA. 

Con los progresos de las radiaciones (Regaud y Coutard, Coutard y Baclesse) la disección de cuello perdió ascendencia en el tratamiento de las lesiones de cabeza y cuello.

La obra definitiva sobre la moderna sobre el sistema linfático humano fue publicado en 1932 por Henri Rouviere (1932). El trabajo de Rouviere condujo al desarrollo de una clasificación de los ganglios linfáticos cervicales de acuerdo a su topografía (ver articulo).

Gracias a la acuciosidad de George W. Crile (1864-1943), en 1906 es que se da el gran paso en el avance del tratamiento; en las autopsias, constató que el 25% de los pacientes morían como consecuencia de las Metástasis Linfáticas Cervicales y no por las lesiones primarias.

Al constatar esta verdad, la lógica de resección quirúrgica en bloque de lesión primaria y drenaje linfático tuvo como respuesta una mejor sobrevida de los pacientes, que hasta ese entonces sólo podían recibir como tratamiento la Radioterapia.

Lamentablemente, operaciones de esa magnitud, sin los adelantos de los elementos auxiliares de la cirugía, como anestesia con intubación, el reemplazo de la pérdida sanguínea con el uso de los bancos de sangre y la carencia de antibióticos, hicieron que dichas operaciones cayeran en descrédito, dejándose de lado este gran avance.

Naturalmente, la Radioterapia, la otra arma de lucha contra este mal, se impone con los implantes de agujas de Radium en la cavidad bucal, apoyada por la Radioterapia externa, preconizada por Maurice Lenz, Francis Carter y Leila Knox en el Hospital St. Lukes de N.Y., quienes establecen el primer Departamento de Radioterapia en 1920.

El tiempo transcurrido entre las dos grandes Guerras Mundiales (1914-1939), trajo enormes adelantos en la Anestesia, Bancos de Sangre, Antibioticoterapia, y permitió que la Cirugía alcanzara el nivel al que ha llegado en el presente.

En 1934 Hayes Martin avocaba por la Dissection Radical de Cuello despues de un analisis de 1450 casos; Avocaba por la Diseccion Radical de Cuello para todos los casos. Estandarizando la Dissection Radical de Cuello.

Grandes resecciones de tumores y su sistema linfático en continuidad, aún con deformaciones subsecuentes, tales como pérdida de elementos vitales como la voz y la deglución, son posibles.se iniciaron operaciones en la Cavidad Bucal, de resección radical del tumor primario, parcial del maxilar inferior y su sistema linfático en continuidad, fue el ejemplo de ese nuevo ímpetú.

La denominación de Operación Comando, aplicada a este tipo de intervención, no fue sino el homenaje rendido a aquellos soldados ingleses que en la Segunda Guerra Mundial, causaban daños severos en sus atrevidos viajes nocturnos de Inglaterra a Europa (Operaciones Comando, en el término militar).

En 1952 Osvaldo Suarez, profesor de la Universidad de Córdoba en Argentina; en estudios anatómicos demostró que los ganglios se encuentran entre fascias bien definidas; por lo que es posible preservar estructuras musculares, nerviosas y vasculares durante una disección de cuello sin que se altere de esta forma el control regional.

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Basándose en los estudios anatómicos de Eduard Pernkopf (1888-1955), Osvaldo Suárez estableció que el tejido celuloadiposo con los vasos y ganglios linfáticos del cuello está contenido en un sistema de compartimientos que en la parte externa envuelve los músculos y vasos, pero estas estructuras sólo tienen una relación de contigüidad y por consiguiente disecando las envolturas fasciales de los músculos y vasos sanguíneos, se puede remover el tejido celuloadiposo del cuello con su contenido linfático respetando estructuras funcionalmente importantes, tales como los músculos, venas, glándulas submaxilares y los plexos cervicales, aun aquellas como el nervio espinal y el hipogloso que atraviesa compartimientos fasciales pueden ser preservadas.

De allí que se denominará esta operación como Disección Funcional. Suárez basó su estudio en la observación y experiencia de 1318 casos de tumores de la laringe e hipofaringe de los que 803 presentaban ganglios palpables.

Escrito en español y en una revista de poca difusión este trabajo pasó desapercibido hasta que Bocca que aprendió la técnica observando a Suárez publicó en 1964 una comunicación sobre la disección funcional de cuello y posteriormente en 1984 una serie de 1500 disecciones funcionales.

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La primera comunicación en inglés fue publicada en 1967 por Ettore Bocca (1914–2003), de allí que en la literatura de habla inglesa se le conozca como Disección Funcional de Bocca. Posteriormente Calearo y Teatini describieron la técnica muy detalladamente.

En los 1970´s Hernadez Altemir publicó modificaciones sobre Disección radical de cuello, que representaron una metodología novedosa,  en síntesis esta modificacion versaba sobre, colgar en el plano cutáneo diseñado, todo el contenido de la disección radical, para una vez despegado del plano carotídeo y de los escalenos, etc., proceder a su despegamiento quirúrgico, inmediatamente por encima del cutáneo del cuello, del contenido del bloque de extirpación.

 

En síntesis, todo lo que ocupaba el volúmen de una disección radical clásica, las aponeurosis cervicales, las estructuras ganglionares, la yugular interna, la submaxilar y si procedía tejidos intraorales,el maxilar inferior o ambos, etc., con la intención de asegurar el concepto entonces tan arraigado del bloque quirúrgico y mejorar la circulación del colgajo cutáneo durante el procedimiento, a la vez que el sangrado es menor. (Hernández Altemir F, Castillo Escandón R. Disección radical de cuello Una modificación en su técnica. NM especial domingo, de 25 de marzo de l973;I:3-10. Hernández Altemir F., Castillo Escandón R.: Una modificación en la técnica de Mac Fee para la disección radical de cuello. NM especial domingo (Medicina-Sociología-Humanidades), Volúmen II núm. 53, Páginas 1-5)

  • 1960’s – MD Anderson proponían la disección selectiva del cuello en lesiones de alto riesgo de metástasis.
  • 1967 –Bocca y Pignataro la popularizaron en los territorios anglosajones “functional neck dissection”.
  • 1975 – Bocca estableció la seguridad oncologica de la disección funcional comparada con la Radical.
  • 1972: R. Lindberg analizo 2044, definió las áreas del drenaje  linfático de las diferentes localizaciones del tumor primario en cabeza y cuello.
  • 1980´s-- Jesús Medina clasifica los vaciamientos radicales modificados, juntándolos en 3 grupos
  • 1981-- Jatin Shah recomendó las disecciones de cuello modificadas para cuellos N0 y la disección radical de cuello para los cuellos clínicamente positivos.

  • En 1989, Jesus Medina sugiere que la linfectomias deben ser categorizadas como comprehensiva, selectiva, o extendidas. 

Jesus E. Medina, M.D.
Aunque la osteotomía horizontal del maxilar superior a nivel de la línea de fractura, según lo descrito por Le Fort en 1901, originalmente ya había sido reportada como una técnica quirúrgica para la extirpación de tumores nasofaríngeos en la mitad del siglo 19.

Desde 1970, este procedimiento se ha popularizado y representa el procedimiento más común para la corrección de las deformidades dentofaciales.

Curiosamente, la osteotomía tipo Le Fort I  fue ignorada como un enfoque quirúrgico para varias décadas antes de recuperar la popularidad hacia el final de la década de 1980, especialmente para la eliminación de los tumores de la base del cráneo, tercio medio y la nasofaringe.

Los avances tecnológicos de radiaciones externas tampoco quedaron atrás. Aparatos sofisticados como la Cobaltoterapia, Acelerador Lineal y la adición de la Quimioterapia e Inmunoterapia, han agregado elementos de lucha contra esta enfermedad.

El uso de injertos, colgajos locales y  regionales con irrigación propia, la microcirugía vascular y el uso de elementos aloplásticos con metales de poca o casi nula reacción orgánica, como el titanium, ha hecho avanzar enormemente la rehabilitación de dichos pacientes.

En cuanto a Cabeza y Cuello, la Quimioterapia no ha tenido resultados halagadores, la estamos usando como arma adyuvante o neo-adyuvante en tratamiento de tumores avanzados combinados con radioterapia; otras veces, con cirugía y otras, las tres modalidades para salvar, prolongar o brindar mejor calidad de vida a pacientes con tumores considerados irresecables quirúrgicamente.

Es creencia aceptada por los especialistas que, en algún momento, el éxito total del tratamiento de cáncer no provendrá de la cirugía ni las radiaciones, sino de la quimioterapia asociada con la inmunoterapia.

Tal vez la biogenética, con el descubrimiento del gen causal, sea la respuesta correcta. Mientras tanto, seguiremos usando los medios que al presente tenemos.

 

Los Tumores Salivares

El conocimiento de la cirugía parotídea se remonta desde el año 160 DC (1), múltiples son los autores que la han descrito a través de la historia.

"Para las hinchazones de la oreja", como los griegos llamaban a estas presentaciones, se describieron en los primeros siglos y fueron los típicamente asociados con los cálculos y la inflamación. No fue sino hasta mediados del siglo 17 que la anatomía de la glándula parótida y el papel de los conductos parotídeo principal se aprecia.

De interés, Niels Stensen, en 1660, identificó el conducto que hoy lleva su nombre durante la disección de la cabeza de una oveja; Stensen aparentemente nunca plenamente consciente de la conexión entre el conducto y la glándula parótida.

Para el siglo entre 1650 y 1750, la cirugía de la glándula salival se limitaba al tratamiento de los cálculos ránulas bucales. La utilización de parotidectomía para el tratamiento de las neoplasias se ha atribuido a Giovanni Ambrogio Betrandi (1802).

En los esfuerzos iniciales para el tratamiento de los tumores de la glándula, los cirujanos se dedicaron fundamentalmente al tratamiento de la hemorragia, los pacientes quedaron inevitablemente con desfiguración importante si tenian la suerte de sobrevivir a una resección de la parótida.

A mediados del siglo XIX, el foco se ha desplazado a la anatomía del nervio facial y las técnicas que permita el acceso para la resección con  la preservacion del nervio facial.

Pierre Beclard en 1823 realizó una extirpación de la glándula parótida. La primera parotidectomía total con preservación del nervio facial se dice que ha sido logrado por Codreanu, un rumano, en 1892.

Durante los primeros años del siglo 20, muchos autores comprobaron que la eliminación de tumores de la glándula parótida era posible con la preservación del nervio facial.

Con Robert Ivy, Vilray Blair y Walter Sistrunk (1880-1933) , y otros intentos que se hicieron para sistematizar el abordaje quirúrgico del nervio facial y garantizar la conservación anatómica cuando sea posible, sin dejar de asegurar la resección completa del tumor.

Los primeros intentos de injertos de nervio facial se iniciaron a partir de la década de 1950 por  Karsten Kettel (1899-1973) con la publicacion de Peripheral Facial Palsy : Pathology and Surgery, Copenhagen : Munksgaard, 1958.

 

RECONSTRUCCION DE LA CABEZA Y EL CUELLO

La bibliografía de la antigüedad ya refiere la existencia de técnicas de transplante de tejido: el papiro de Ebers (1500 a.C.) muestra que el injerto de tejidos era practicado por los egipcios en el año 3500 a.C. y los Vedas, libros sagrados de la misma antigüedad, relatan que tanto los colgajos como los injertos eran conocidos entre los antiguos indios. Este arte pasó de Egipto e India a los países del sur de Asia, Persia y Arabia, Grecia y, posteriormente, a Roma.

En el siglo I Celso, en su libro "De Medicina", reflejo de la escuela de Alejandría, trata del transplante de tejidos de una parte a otra del cuerpo. Galeno (130 a 210 a.C.), médico griego emigrado a Roma y representante de la escuela hipocrática, fue, más que cualquier otro, quien mejor mostró la brillante posición de la cirugía reparadora durante el esplendor de la Roma imperial.

Este autor daba instrucciones muy detalladas respecto a la reparación de los defectos de la nariz, oreja y boca. Sus enseñanzas, mezcladas con supersticiones, quedaron consagrados y fueron causa de un retraso considerable en el progreso médico. Poco tiempo después de su muerte, la caída del Imperio Romano bajo la dominación de los bárbaros llevó a Europa a la oscuridad de la cultura y los conocimientos sobre el transplante de tejidos fueron olvidados.

En la edad media no se dieron nuevos avances en el campo de la cirugía e, incluso, la actividad quirúrgica fue considerada como "indigna del médico" y abandonada en manos de los cirujanos inferiores y vagabundos (Giovanni de Vigo).

Gasparo Tagliacozzi (1546-1549), profesor de anatomía en Bolonia, fue el primero en describir, científica y fisiológicamente la realización de un colgajo del brazo para la reconstrucción de la nariz. Atacado por los teólogos de su tiempo, esta cirugía fue abandonada hasta el siglo XVIII, cuando, a través de la Compañía Inglesa de las Indias Orientales, llegaron noticias de la utilización por los indianos de los colgajos de piel de la cabeza.

Influenciados por estas noticias, Von Graefe (1816) y Dieffenbach (1829) en Alemania, Lisfranc (1826) en Francia, Carpue (1841) en Inglaterra y Warren (1847) en América, comenzaran a practicarla. Soth, ya escribía en 1847 que "los colgajos eran de uso tan común en Inglaterra que ya no se hacían comunicaciones sobre tal operación".

Sin embargo, es solo a partir de la 1ª Guerra Mundial cuando se consigue simplificar conceptos y sistematizar métodos, abriéndose nuevas perspectivas para el desarrollo de la técnica.

Filatov (1917) y Gillies (1920), independientemente, idearon los injertos tubulares, que permitieron aumentar las proporciones de los colgajos, asegurando una mejor vascularización. Desde entonces ha evolucionado mucho la técnica de la realización de los colgajos.

Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos y fisiológicos de la vascularización, a los colgajos de piel se sumaron los colgajos musculares, miocutáneos, fasciocutáneos, y, gracias a los avances tecnológicos, en la actualidad se están realizando con altos márgenes de éxito colgajos compuestos transplantados con técnicas microquirúrgicas.

A Louis Leopold Ollier (1830-1900) se acredita con el primer documento publicado en la revista francesa en 1860 sobre la fisiología con injerto libre de hueso y la regeneración ósea en los animales inferiores y el hombre.

En 1892, el cirujano alemán Bardenheuer informó la reconstrucción de hueso y tanto el defecto de tejidos blandos de la mandíbula con un colgajo compuesto de piel, periostio y hueso de la frente.

En 1949, Blocker y Stout transfirieron con éxito hueso ilíaco para la reconstrucción de grandes defectos de la mandíbula. Durante los años siguientes, hubieron numerosas opciones de reconstrucción como los que emplearon la clavícula, el esternón, radio, peroné, escápula y hueso metartarsal.

Históricamente, todos estos injertos se han utilizado, ya sea como bloque sólido o partículas de hueso libre. Su éxito dependía de la calidad del medio ambiente de acogida y el tipo de cobertura de tejido blando.

En 1918, Blair propuso la esterilización y reimplantacion de la mandíbula autógena. Una aplicación contemporánea de esta técnica fue propuesta en 1981 por Hamaker que reportaron el uso de hueso libre autógeno irradiados mandíbula en siete casos.

Si bien inicialmente este tipo de reconstrucción de la mandibula era popular, a largo plazo los pobres resultados de un lecho contaminado llevó a los cirujanos a abandonar este enfoque.

El uso de los colgajos miocutáneos se remonta a principios de siglo; ya en 1898 Colovine efectuó una descripción del uso del músculo temporal como colgajo.

Posteriormente en 1919, el Dr. John Staige Davies también hace uso de colgajos musculares y musculocutáneos. Posiblemente por las dificultades presentes en esa época, en cuanto a la difusión de nuevos hallazgos, la rigidez de los académicos y el escaso interés que despertaron, no se continuó con el estudio de dichas técnicas.

Ya entonces se sabía que el aporte sanguíneo de gran parte de la piel proviene de los vasos perforantes musculares subyacentes y esos músculos están nutridos por pedículos vasculares dominantes y segmentarios John Converse (1909-1981) y Campbell en 1954 fueron uno de los primeros en utilizar de partículas de hueso medular e injertos en bloque para la reconstrucción de la mandíbula, con resultados variables.

Boyne en 1969 empleo vitalio como cuna metálica para apoyar el injerto oseo en partículas de la cresta ilíaca para la reconstrucción de los no irradiados mandíbula en pacientes con predominio de neoplasias benignas óseas. Se informó de un resultado exitoso en un 80%.

Sin embargo, en 1979, Adamo y Szal demostrado un resultado insatisfactorio en un 50% de los casos y un 80% la tasa de complicaciones cuando se emplea en pacientes tratados con radioterapia.

Los colgajos locales ya sea con un suministro de sangre al azar o un claro pedículo vascular axial han sido usado comúnmente para la reconstrucción facial. Una gran variedad de las opciones que existen, las que datan del 600 a.C. cuando los cirujanos indios describian por primera vez la técnica en la reparación de defectos nasales.

Desde entonces, muchos han sido diversos colgajos utilizado con éxito variable. Malgaigne fue el primero en describir el uso exitoso del colgajo nasolabial en 1834 para la reparación de defectos nasales.

Sin embargo Karl Thiersch (1822-1895) en 1868 amplió su utilidad para la reparación de los defectos de la parte anterior y lateral de la boca y sigue siendo una opción alternativa viable en casos seleccionados hasta la fecha.

El colgajo de rotación palatina según lo descrito por Gullane y Arena ha sido utilizado para reparar defectos de la amígdala ipsilateral, trígono retromolar y bucal mucosa. Se trata de una opción local sencilla, sin embargo, limitada por la longitud del pedículo y la contraindicado en los pacientes irradiados.

Klopp y Texas en 1956 propuso el colgajo de la lengua para la reconstrucción de los defectos de la cavidad oral posterior. Puede ser basado en un pediculo anterior o posterior. En 1969, Salas y Jacques popularizarón el uso de este colgajo.

Guerrerosantos lo propuso para la reparación del vermellon labial; y de DeSanto y Yarington en 1983, reiterarón la necesidad de que los cirujanos de la cabeza y el cuello, estuvieran all tanto de esta opción en el tratamiento de tumores de la cavidad oral.

Una opción contemporánea incluye además el buccinador colgajo musculomucoso como se describe por Bozola et al. en 1989 y modificada por Carstens et al. en 1991. Su aplicación y el éxito lo convierte en una alternativa local razonable en pacientes seleccionados con defectos anteriores o laterales de la cavidad bucal.

En los últimos años la reconstrucción de labio ha desafiado de manera significativa a muchos cirujanos reconstructivos. En general, los defectos de menos de un tercio de los labios puede ser tratados con cierre primario. Sin embargo, los defectos más grandes requieren la transferencia de tejido local para la reparación con un resultado funcional y estético aceptable.

En 1837, Sabattini propuso por primera vez el concepto de préstamos compuesto del labio del lado opuesto. Abbe en 1898 describe este colgajo en detalle, y por lo tanto su nombre se asoció con esta técnica. Del mismo modo la técnica de Stein de la reconstrucción del labio, como se describió por primera vez en 1848 se convirtió en conocido como el colgajo Estlander en 1865.

En 1920, Gillies describió la rotación de labio residual adyacentes alrededor de la comisura para reparar los defectos moderados de la el labio inferior. El maxilofacial Miodrag Karapandzic en 1974 reconoció la necesidad de mantener la inervación cuando propuso la modificación de la técnica de Gillies.

Muchos colgajos locales se han propuesto para hacer frente a la pérdida total de los labios y éstos incluyen el colgajo bilateral de rotacion de la mejilla por Bernard (1853) y modificada por Webster (1960), que ha contribuido a mejorar tanto la función y la estética, el colgjo de Fujimori et al (1980) o el de Nakagima et al (1984) .

Colgajo Regional de Transferencia

El uso de la radioterapia como coadyuvante en el tratamiento de neoplasias avanzadas de la cavidad bucal ha requerido la necesidad de usar tejido a distancia, el tejido bien vascularizado para el friable tejidó en la reparación del defecto posterior a la cirugía. La evolución de los colgajos regionales ha cumplido este objetivo de la reconstruccion, el éxito ha sido reforzado con los modernos avances en anestesia, el manejo peri-operatoria y las técnicas quirúrgicas.

En 1791, Chopart se le atribuye la primera descripción de la utilización de la piel del cuello pediculado para reparar un defecto de labio. Gersuny en 1887 amplió la utilidad de este enfoque en la reconstrucción de los defectos de la cavidad oral. Evolución de la situación de estas técnicas de Palme y Gullane incluyen el colgajo en delantal anterior y lateral, y el colgajo de Mutter.

En 1896, Tansini fue el primero en describir el uso de un miocutáneos pediculado colgajo para reparar un defecto quirúrgico. Empleó el músculo dorsal ancho con el que recubre la piel para la reconstrucción de un defecto de la mastectomía. Owens en 1955, primero describió este enfoque mediante el colgajo miocutáneo esternocleidomastoideo para la reconstrucción en la región de cabeza y cuello.

En 1968, Vahram Bakamjian (1918-2010) describió el colgajo deltopectoral fasciocutáneo, basado medialmente en las perforantes de la mamaria interna, que tiene la ventaja de no ser diferido, pero no alcanza las zonas altas de la cabeza, a menos que se difiera su extremo distal. Este seguía siendo por unas décadas el caballo de batalla en la reconstrucción de la cabeza y el cuello, hasta que a mediados de 1970 con el el advenimiento de la transferencia de tejido libre y colgajos musculocutáneo no se usaba con tanta regularidad.

Durante ese misma época, el colgajo de la frente, como descrito por Ian McGregor (1921-1998) en 1969 fue una alternativa popular para la reconstrucción primaria de la cavidad oral. Es siempre la reparación primaria para una serie de subsitios dentro de la cavidad oral con un buen suministro de sangre lo hace confiable pero su estética era una contraindicación importante.

Una opcion reconstructiva mas contemporánea es el colgajo pediculado de fascia temporoparietal, que pueden ser empleados en un pequeño subgrupo de pacientes con neoplasias de cavidad oral .

Esta técnica ganó gran popularidad en 1979 cuando Stephan Ariyan describía por primera vez el colgajo miocutaneo del pectoral mayor el cual es muy importante en la reconstrucción de la cavidad bucal, demostrando que el flujo axial de la arteria toracoacromial que permite elevar solamente la porción del músculo pectoral mayor con una cantidad proporcional de piel. Posteriormente, se convirtió en el caballo de batalla en la reconstrucción de la cabeza y la reconstrucción del cuello sustituir el colgajo deltopectoral, y sigue siendo una opción viable hasta la fecha.

Otras opciones incluyen pediculado musculocutáneo del músculo esternocleidomastoideo, el trapecio, el dorsal ancho, y el músculo temporal. Otras variantes de la reconstrucción mandibular inmediata con colgajos osteomiocutaneos regionales en el que se incluía piel, el músculo pectoral mayor, un segmento de la 5 ª costilla, pero los eran aceptables a corto plazo, aunque algunos informes el resultado fue confiable a largo plazo.

Utilizando técnicas similares el músculo esternocleidomastoideo con la clavícula adjunto, el trapecio con la escapula y el musculo temporal con la tabla cortical externa se han descrito con resultados exitosos que varían de 30% a 80% en lechos sobre todo no irradiado. La falta de fiabilidad y de los muchos defectos de sitio inaceptable donantes han hecho de este método poco atractivo principal en la reconstrucción de la mandíbula después de la ablación del tumor.

La Microcirugía: Transferencia de tejido a distancia

El advenimiento de las técnicas quirúrgicas microvasculares, el conocimiento de los territorios vasculares, y la mejora de los sistemas de magnificación han permitido la transferencia a distancia con éxito y la restauración de defectos extensos en ambas casos, los irradiados y no irradiados, utilizando colgajos libres vascularizado de piel, músculo y / o hueso.

Arios et al. en 1976 y Panje et al. en 1976 fueron los primeros en emplear el colgajo libre vascularizado para la transferencia de tejido en la reconstrucción de defectos de cabeza y cuello.

Sin embargo, no fue sino hasta la descripción de la colgajo del antebrazo de G. F. Yang et al.  en 1981,  esta técnica ha ganado gran popularidad y aceptación en la reparación de los tejidos blandos de la cavidad bucal.

Factores tales como la facilidad de tomar el colgajo, un pedículo vascular largo, paleta cutánea de gran flexibilidad, el potencial de sensibilidad, y bajos índices de falla han apoyado el uso generalizado de este colgajo.

Otros sitios de los donantes de tejidos blandos son la parte dorsal de del pie, el brazo lateral, el escapulario, recto abdominal, dorsal ancho, y el colgajos de la ingle.

Más recientemente, el reconocimiento y descripción de los colgajos perforantes tales como el colgajo DIEP (es decir, en el fondo de perforantes epigástrica inferior) han contribuido a reducir el mayor parte del tejido y minimizar complicaciones en la zona donante. Una alternativa contemporánea es el colgajo anterolateral de muslo, que es fiable, fácil de tomar, zona donantes con mínima morbilidad y permite un enfoque de equipo.

El trabajo experimental y pionero de Østrup Frederickson en 1975, en la que demostró con éxito la capacidad del colgajo libre vascularizado de costilla en defectos mandibulares en un modelo animal.

Historia de la Cirugia de la Base de craneo.

La cirugía de la base craneal es en la actualidad una realidad que se ha ido consolidando en las últimas décadas. El vertiginoso avance tecnológico desarrollado, incluyendo técnicas de imagen preoperatorias más específicas, ha actuado como motor en la evolución de las técnicas quirúrgicas que abordan dicha región anatómica. La mejora en el conocimiento de la anatomía de la base craneal también ha estimulado el desarrollo de nuevos abordajes quirúrgicos. Su impulso definitivo se ha cimentado en el concepto básico de equipo multidisciplinario. 

Se ha establecido desde el punto de vista técnico y ético como imprescindible la presencia de equipos cualificados integrados por neurorradiólogos, incluyendo su vertiente intervencionista, anestesistas, neurocirujanos y cirujanos maxilofaciales aptos para tratar con criterio y garantías este complejo enclave anatómico.

La elección del abordaje más adecuado a la base craneal en cada caso es esencial para la obtención de resultados quirúrgicos globales satisfactorios. Inicialmente dependerá de la localización anatómica exacta de la lesión dentro de la base craneal y de su extensión tridimensional, así como de la naturaleza de la misma. Las opciones posibles deben ser depuradas finalmente en función del status global del paciente, planificación reconstructiva y experiencia del equipo quirúrgico.

el más escenario terapéutico eficaz es cuando los miembros de estas disciplinas están integradas en un "equipo de la base del cráneo."

Este concepto de un programa interdisciplinario donde las habilidades y conocimientos de un número de profesionales de la salud se ejercen en un conjunto de procesos de enfermedad difícil de extrema complejidad es una idea relativamente único en la actual
medicina. En un entorno donde las batallas territoriales entre los médicos, conflictos con las compañías de seguros y el gobierno, problemas relativos a la negligencia médica, y las dificultades relacionadas con la política del hospital y las finanzas abundan, Este concepto surge como un cambio refrescante. La idea central es una orientado al paciente con énfasis un ataque contra un complejo proceso de la enfermedad en lugar de ser un médico, un hospital o fiscalmente enfoque orientado.

Los avances experimentados en la moderno Otolarinolaringologia  y cirugía de cabeza y cuello, neurocirugía, cirugía plástica y la Maxilofacial han sido poco menos que increíble. Sin embargo, hasta hace relativamente poco, la irresecabilidad de los tumores se había establecido en los límites artificiales, en esencia creados por el falta de entendimiento de la anatomía y fisiología de las áreas de la interfaz entre la craneo y la cara tradicional de la necurocirugia  y la cirugía maxilofacial.

Por otra parte, la preocupación con respecto al problema potencial de reconstrucción del resecado área limitada de la agresividad del ablativo cirujano.

En la época preantibiótica, neurocirujanos pioneros tales como Schloffer, Harvey Cushing (1869-1939),  y Oscar Hirsch fueron los primeros entrar en la bóveda craneal a través de las estructuras de la cara.

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Este estaba en la forma de la aproximación a la transnasal fosa pituitaria. La tasa de mortalidad fue de sólo el 5%, y sobre todo debido a la meningitis. Esta era la ruta preferida para Cushing y sus colaboradores durante los próximos 10 a 20 años, en el cual se eligió el enfoque transcraneal, presumiblemente debido al problema de la infección. Osker Hirsch (1847-1931), sin embargo, continuó a usar la vía transnasal y en 1924 informó sobre 425  procedimientos que él había hecho.


La historia de la cirugía craneofacial moderna comenzó en 1941, cuando Walter Dandy (1886-1946),  mientras que la eliminación de un tumor orbital con un abordaje a través de la fosa craneal anterior, se extendió su resección a través de los etmoides.

Rae y McLean en 1943 reportarón una  escisión conbinada transorbital total, transcraneal de un retinoblastoma. Sin embargo, el artículo de referencia en cirugía de base de cráneo fue en 1954, cuando se unió Klopp con Smith y Williams para hacer lo que se registra como probablemente la primera resección craneofacial en esa zona hace a través de separar incisiones transcraneal y transfacial.

El tumor fue descrito como un cáncer de los senos frontales. Es irónico tener en cuenta que se ha dicho que esta técnica ha ganado poco aceptación hasta el momento, una experiencia familiar para muchos de nosotros en nuestros primeros intentos de realizar una cirugía de base de cráneo para tumores. Malecki en 1959 reportó una resección craneofacial para el carcinoma etmoides y descrito una resección de la cribiforme placa.

Sin embargo, no fue sino hasta 1963 que Ketcham y colegas informarón sobre el primer grupo de pacientes que se habían sometido a la cirugía de base de cráneo de malignidad. Era, sin embargo, la previsión y la experiencia quirúrgica de Ketcham y sus cosurgeons que abrió la puerta a la moderna cirugía de base de cráneo en los tumores malignos de la base del cráneo, un concepto mal aceptado hasta ahora.

Ellos describieron 19 pacientes con tumores malignos, en su mayoría originarios de los senos paranasales, que se habían sometido anteriores resecciones craneofaciales. Ketcham et al. '0 siguió esto para arriba con un artículo sobre las complicaciones y por último, un informe en 197411 de una experiencia de 14 años con 48 los pacientes que tenían un 53% determinado cinco años la tasa de supervivencia.

El desarrollo del microscopio quirúrgico binocular por Holmgren en 1922 revolucionó la cirugía tratamiento de la sordera.  En 1961, el Dr. William House fue pionero en la subespecialidad de la neuro-otología mediante la eliminación de un neuroma acústico por primera vez a través del centro fosa enfoque. Se incorporó con un neurocirujano, John B. Doyle,  para formar uno de los equipos de primera base del cráneo.

En Desde entonces, la subespecialidad de la neuro-otología tiene floreció con el desarrollo de muchas nuevas e innovadoras procedimientos. Sin embargo, para los tumores más extensos, el esfuerzos cooperativos del cirujano neurológico se convirtió obviamente indispensable.

El próximo gran avance fue el doctor Ugo Fisch cuando describió en 1977 su acercamiento a glomus yugular los tumores a través de la fosa infratemporal. En el mismo año, Gardner y colegas describieron su abordaje único para los tumores del glomus a través de un abordaje transcervicomastoido. Schramm y Sekhar, mediante una adaptación deeste abordaje infratemporal Fisch, desarrolló un ataque en tumores benignos y malignos de esta región. Uso un colgajo de craneotomía que incluye parte de la fosa media planta produce un excelente acceso a la carótida petrosa, seno cavernoso, y la nasofaringe.

El abordaje subcraneal fue descrito en 1978 por el maxilofacial Joram Raveh para el tratamiento de traumatismos con afectación de la base craneal anterior como alternativa a los tradicionales abordajes transcraneales-transfaciales empleados para acceder a dicha región. Se cimenta en estudios pioneros de Frazier, Smith y Ketcham quienes demuestran las posibilidades de los abordajes transfaciales y tras los avances obtenidos por Tessier y Derome en relación al abordaje transbasal.

Trabajos posteriores de Lawton, Fukuta, Janecka y Sekhar contribuyen al desarrollo definitivo de dicho abordaje, que fue posteriormente utilizado para la corrección de malformaciones craneofaciales congénitas y en 1980 se describe por primera vez su uso en cirugía oncológica basicraneal. Seguir trabajando por Sekhar y colegas,  Parkinson,  Dolenc,  y Al-Mefty y Smith ha revelado la anatomía íntima de el seno cavernoso, así como proporcionar un número de seguro enfoques para la resección de tumores que figuran en él. Esta área aterrador siempre fue considerado inviolable quirúrgicamente hasta que estos cirujanos nos mostró que la cirugía no era sólo es posible, pero seguro y eficaz.

En 1982 Francisco Hernández Altemir en la revista ESTOMA (Revista Médica de Estomatología y Profilaxis) Volumen III, 1983, Número 1 páginas 75-82 , Número 1 páginas 75-82, en el artículo "Desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior (es) como vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones (Vía maxiloperigoidea) Una nueva técnica", fijándose sobre todo en la Figura 1 y su pie de texto en la página 78, donde quizá el lector, puede vislumbrar y radicar el principio y fundamento del Acceso Transfacial y anteriormente, sólo en texto, también del mismo autor. Dando esto origen asi a los abordajes transfaciales (Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.31 n.6 Madrid Nov.-Dic. 2009)como vía no sólo a las estructuras rinofaríngeas donde parece estuvo retenido desde 1981 a 1984 (Curioni C, sino como desde su inicio en 1982 (Hernández Altemir F.) a sido considerada como vía para acceder a las estructuras pterigomaxilares, seno esfenoidal, base de cráneo y estructuras adyacentes así como al clivus.

PROF. DR. FRANCISCO HERNÁNDEZ ALTEMIR

Hernandez Altemir


 

Con el desarrollo de la cirugía microvascular en 1960 por Jacobsen y Suarez y luego Nakagama y colegas, hace 23 años el trasplante de colgajo libre habia nacido.

Esto se ha convertido en un complemento esencial de la reconstrucción de los defectos amplios que dejan exenteración base del cráneo. Aunque los injertos y colgajos libres regionales son importantes elementos en el rejuvenecimiento y la reconstrucción de estos áreas, a menudo un colgajo libre dará el único seguro real de un clara separación de la cavidad intracraneal y la alta tracto aerodigestivo.

Aunque el tratamiento quirúrgico de estos casos es el foco central, una revolución en la exactitud de preoperatorio evaluación de la extensión del tumor precisa se ha hechoposible por la introducción de la tomografía computarizada escanear y la resonancia magnética.

El desarrollo del gadolinio como un agente potenciador de tumor tiene mucho mejorar esta precisión. Globo de oclusión en las arteriografía, especialmente cuando se combina con  cerebral escaneo del flujo sanguíneo con xenón radiactivo, se puede utilizar para predecir la integridad del flujo carotídeo contralateral interna sanguíneo de la arteria al cerebro. Esto hace mucho más previsible la seguridad de sacrificio arteria carótida interna.

El clínico enfermero y clínico coordinador del equipo de base del cráneo  son miembros valiosos del equipo. Su interacciones con el paciente y su familia en la coordinación de la gran cantidad de consultas y exámenes especiales, respondiendo a la familia preguntas y coordinación de la atención del paciente en la unidad de cuidados intensivos, en la sala, y al alta, son servicios esenciales.

EL FUTURO
Grupos como la Asociación Norteamericana de la base del cráneo, la Sociedad Internacional de Base del Craneo, y la Sociedad de la Unión Europea de de Cirugia de la base del cráneo ofrecen valiosas oportunidades para el intercambio de información con respecto a la gestión de los estos pacientes difíciles.

A raíz de la oleada de emoción y entusiasmo después de las primeras reuniones concurridade estas sociedades, debemos tener cuidado de no caer en la apatía o letargo.

Innumerables problemas, retos y dilemas a enfrentar en el momento actual. La búsqueda de una aceptación universal datos de base y de un modo fiable y seguro para cotejar cuidadosamente y para gestionar la recogida de datos es una necesidad apremiante.

Tenemos que saber lo que nuestros resultados son, sobre todo en el tratamiento de tumores malignos.

Los posibles protocolos terapéuticos para la gestión de las lesiones polémicos necesitan atención inmediata.

El tratamiento quirúrgico del carcinoma nasofaríngeo, el resecabilidad de los cánceres del tracto aerodigestivo superior, incluso Los tumores benignos con invasión directa del cerebro, y el tratamiento de cordoma, condrosarcoma base del cráneo, y extracraneal-intracraneal meningioma son sólo unos pocos.

Un diagnóstico más preciso de adecuación de cerebral el flujo de sangre a partir de fuentes contralateral requiere más refinamiento por neurorradiólogos. Tal vez el fotón único
tomografía computarizada por emisión o su refinamiento puede proporcionar la respuesta. Un medio de una detección precisa de invasión directa del tumor en la arteria carótida será un gran avanzar.
El perfeccionamiento de la cirugía reconstructiva para producir una mejor función y la estética mejorada son grandes retos como las operaciones de la base del cráneo a ser más radical y más extensa. Necesitamos más eficiente en el tiempo y más medios eficaces de reconstrucción.

Las dificultades para establecer lo que una resección adecuada margen es con diseminación de los tumores a lo largo de los nervios, fijado a la dura e invadiendo el cerebro necesitan ser superadas.

Futuro estudios y el uso de una base de datos universal debería conducir para la resolución de este dilema.

La intrusión de los pagadores del gobierno y de terceros en la práctica de la medicina y la cirugía es una angustiosa realidad de los tiempos modernos. El establecimiento de los correspondientes Clasificación Internacional de Enfermedades y procesal actual Códigos de Terminología para las enfermedades de base de cráneo y de los clasificación adecuada de su tratamiento son problemas graves que el Norte del cráneo de la Sociedad Americana de base han ha pedido que resolver. Nuestra entrada es esencial.

El futuro de la cirugía de base de cráneo parece muy brillante. La realidad de un enfoque multidisciplinar y ecléctico a la solución de un proceso de enfermedad difícil ha sido establecida.

Existen numerosas áreas fértiles de estudio y esfuerzo. Debemos llevar nuestro entusiasmo hacia adelante y aprovechar esta oportunidad única para unir a nuestra reflexión colectiva para la resolución de los numerosos problemas complejos y molesta planteado por los tumores y los trastornos de la base del cráneo. 

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Comentarios LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL. Parte VI

Muy distinguido y apreciado en la distancia Prof. Zoilo Núñez Gil:
En no pocas ocasiones he visitado su excelente Web, esta noche lo he hecho nuevamente y he parado, en su Historia de la Cirugía Bucal y Maxilofacial casualmente, sin pretensión alguna, salvo cuando escribe a cerca de la por décadas olvidada, osteotomía de Le Fort I, para acceder a la exéresis de tumores de esa región y comenta, que fué a partir de 1980, que se inició la cirugía de la base del cráneo, para la exéresis de tumores de esa región. Pues bien, al respecto, si lo considera oportuno, le animaráa a leer con toda modestía, si es que no ha tenido ocasión, el Artículo: "El posible verdadero origen de la metodología transfacial". Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.31 n.6 Madrid nov. dic. 2009, que quizás le pueda ayudar a despejar, sobre lo que quizás Históricamente también sucedío, a partir de 1982 reflejado por primera vez en ESTOMA y sucesivas publicaciones. Ver detalles en(www.medicinaycirugiaoralymaxilofacial.info) Atentamente. Dr. F. Hernández Altemir
Gracias Dr. Hernandez Altemir por su comentario, nos distingue que figuras como usted se detengan a leer nuestras modestas comunicaciones.
Hemos hecho las correcciones de lugar gracias a su aportación, quisiera destacar que usted es digno de admiración, ya que a tenido la facultad no solo de ejecutar las técnicas quirúrgicas ya existentes sino también por innovar e irse un paso hacia delante en relación a los demás.
he sido un ejecutor y defensor de su técnica de tunelizacion submental en este pais (http://www.bvs.org.do/revistas/rod/2005/11/01/ROD-2005-11-01-029-033.pdf) y nos place tenerlo por aquí.
Esta pagina esta a su disposición, gracias por apoyarnos.
atte. Zoilo Nuñez
Profesor Zoilo Núñez Gil:
Agradezco, su exquisita acogida a la Metodología transfacial, de la misma manera, que ya sabíamos de su esfuerzo e interés por la Intubación submental.
Espero poder seguir trabajando con Vds, al menos, con la misma ilusión que se desprende del contenido de su cada día más actualizada web, así como de su implicación en la difusión Histórica de los trabajos y aportaciones de nuestros antecesores. Dr. F. Hernández Altemir
Profesor Zoilo Nuñez Gil:
Primero, le ruego me disculpe, una vez más por mi atrevimiento ahora, en el terreno de la Intubación endotraqueal, en nuestra especialidad. Se de su trabajo y esfuerzo, a favor de la Intubación submental (difusión, comprensión y defensa de la técnica, desde el principio) y aprovechándome de ello, quiero recordarle, nuestro trabajo visible en www.medicinaycirugíaoralymaxilofacial.info, titulado: "Intubación nasotraqueal bajo fibroscopia (consideraciones históricas) Dr. Don Francisco Hernández Altemir", con formato más informal, pero no por ello, menos serio y tan formal, como el que más y cuando todo sucedia en un ambiente de juventud personal.
Lo traigo a colación, para por supuesto, que se valore, como desde el principio la diseñamos, para ya evitar sobre todo traqueostomías y claro como más ayuda, en su difusión, en su para mi, querida sobre todo y admirada, web. Presentamos Intubación naso-traqueal bajo fibroscopia, como Comunicación Oral, en el III Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, Salamanca (España) del 31 al 3 de junio de 1972. Residencia Sanitaria de la Seguridad Social *Virgen de la Vega*, Congresista efectivo nº. 165. (Hasta entonces que sepamos, al menos no consta en la literatura, que sepamos, la intubación nasotraqueal bajo fibroscopia, con intenciones específicas para la cirugía del territorio de cabeza y cuello). Hoy día, todavía sueño, con una nueva técnica de Intubación endotraqueal, que sea ideal y debe existir....Dr. F. Hernández Altemir
Profesor Zoilo Núñez Gil:
De nuevo, un servidor.
Resulta, que cómo casi siempre, la inspiración, la suerte, etc., te vienen trabajando y así resulta, que nada más mandarle el escrito anterior, me ha venido a la mano el titulado:
REVIEW ARTICLE
Anaesthesia, 2003, 58, pages 249-256
Nasotracheal intubation for Head and Neck Surgery
C. E. J. Hall1* and L. E. Shutt2
1 Specialist Registrar in Otolaryngology, South-west Rotation and 2 Consultant Anaesthetist, St Michael’s Hospital,
Southwell Street, Bristol BS2 8EG, UK,
Nos ha sido fácil de bajar en PDF, de Google Academico, en la búsqueda genérica: Intubation in facial pathology, apartado 33: Nasotracheal Intubation for head and and neck surgery y tal vez viene a ratificar nuestro adelanto, en tiempo y aplicaciones de nuestra técnica nasofibroscópica. Ver (Bibliografia de .C. E. J. Hall1* and L. E. Shutt2).
Atentamente. Dr. F. Hernández Altemir

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