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Luxación de la ATM. Reducción Cerrada.

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La ATM es una articulación bicondilar que relaciona la mandíbula con el cráneo. Su interacción con la oclusión dentaria hace posible las funciones masticatorias, de deglución y de fonación.

Las superficies óseas articulares están recubiertas por un fibrocartílago con un menisco articular interpuesto que las hace compatibles y facilita, así, los tres movimientos básicos de la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades y protusión y retrusión).

La luxación mandibular se define como la condición en la cual el cóndilo se posiciona anterior a la eminencia articular y no es capaz de regresar a la posición de cierre, puede ser unilateral o bilateral.

Para su diagnóstico el clínico debe observar datos de excesivo rango de movilidad, imposibilidad para el cierre mandibular, además el dolor se presenta al momento de la dislocación y puede permanecer después del episodio. En una verdadera luxación el paciente no puede reducir la mandíbula sin ayuda del clínico, a diferencia de la “subluxación”, en el cual el paciente puede reducir el cóndilo generalmente después de un periodo corto de tiempo. La incidencia reportadaha sido entre 3 a 7% de la población en general.  El diagnóstico se completa con estudios radiográficos.

La etiología de la luxación mandibular incluye los siguientes factores:

a. Trauma extrínseco o intrínseco con ruptura, desgarro, o estiramiento de los ligamentos y cápsula de la articulación temporomandibular (ATM) con o sin daño del disco.

 b. Hiperfunción muscular.

 c. Degeneración de los ligamentos y cápsula de la ATM, secundario a algún padecimiento (ej. artritis reumatoide, artritis psoriática).

 d. Disfunción neuromuscular (ej. epilepsia, enfermedad de Parkinson). e. Laxitud articular familiar

(ej. Síndrome Ehlers-Danlos).

 f. Reacción inducida por medicamentos causando reacción extrapiramidal.

g. Desórdenes psicógenos.

Aspectos Historicos:

La articulación temporomandibular (ATM) está siendo estudiado desde tiempos remotos. La fundación de los fósiles humanos y momias, de orígenes y edades diversas, ha contribuido mucho a las investigaciones, ya que la mandíbula y el cráneo se encontró intacta en la mayoría de los casos.

 "Y se dirá, este hombre tiene una mandíbula dislocada. Es una enfermedad que puedo curar" - este extracto, tomado de la observación 25 de un papiro egipcias, se refiere al arte de examinar, diagnosticar y curar estos trastornos. Al principio de fecha durante el año 1650 aC, se demostró más tarde que pertenecía a una dinastía más antigua, a partir del 3000 a.C. 

Los textos médicos de los 6 primeros siglos de la era cristiana en la India, llamado Samhita, identifica los factores etiológicos de la causa de la luxación de la ATM, "El viento se llevó por hablar en voz alta, masticar los alimentos duros o gritando". En el capítulo llamado Sobre las enfermedades para el tratamiento de los dientes  la luxación se describe. 

A través de textos atribuidos a Hipócrates (siglo IV dC), los griegos, conocido como Corpus Hippocraticum, poner de relieve la separación de la creencia en los dioses y los milagros desde el nacimiento de una medicina racional. Fracturas y luxaciones se describen con detalles en el "Libro del Común" (Lemos, 1995).

 Claudio Galeno (131-201), de Pérgamo, se consideró que el médico del primer equipo y el padre de la Kinesiología. Galeno considera que la mandíbula se pueden dividir en dos partes, una idea que luego fue adoptada por los anatomistas muchos que le siguieron.

En 1543 el libro De Humani Corporis Fabrica Líber Septem escrito por Andrae Vesalli responder a muchas preguntas sobre el cuerpo humano, que comienza a ser estudiado con mayor profundidad y precisión

Una imagen de los "Comentarios" para Apolonio Kition sobre el Tratado de las articulaciones de Hipócrates. Hipocrates quien vivió en el siglo primero a.C. en Chipre, abajo está un manuscrito tardío, pero muy bien ilustrado en el libro  florentino de la Biblioteca de Florencia.

La famosa maniobra de Nélaton (1807-1873) fue realmente descrita por Hipocrates (460 a.C.-370 a.C.); Nélaton fue un cirujano en el tiempo de Napoleón III, y Garibaldi. Ser rico en ese entonces era tomado muy en cuenta. Sin embargo, desde la primera escritura de la medicina occidental se pueden leer maniobras bien descritas, como  el tratado "Articulaciones" del Corpus Hipocrático (siglo V a. C.).

Esto es lo que puede ser leído por la traducción de Alexis Littré (1658-1726):

"Si la mandíbula se luxa es raro, pero se produce en el bostezo, salidas frecuentes, tales como los producidos por muchos otros movimientos de los músculos y los tendones. Éstos son los principales signos que expresan la dislocación: La mandíbula inferior es prominente  y se desvía hacia el lado opuesto de la luxación, apófisis coronoides se extiende a la mandíbula superior, y dificilmente se puede cerrar la mandíbula dura.

 El modo de reducción  apropiada en estos caso es clara: Un asistente se pondrá mantener la cabeza persona lesionada de la cabeza, otro, besando sus dedos dentro de la mandíbula inferior y hacia el mentón, mientras el paciente abre la boca como pueda sin forzarlo, comience por mover la mandíbula inferior durante algún tiempo, con la mano dentro y por fuera, y recomendar que el paciente mantenga relajado, el movimiento de forma simultánea, y se prestan tanto como sea posible a estos movimientos, de repente, él se moverá prestar atención a tres posiciones a la vez : En primer lugar, debe poner su posición anormal en su posición natural, en segundo lugar, se debe empujar hacia atrás, y en tercer lugar, en obediencia a estos dos movimientos, el paciente debe llevar la mandíbula y no abrir la boca: es el reducción y no tendremos éxito en otras posiciones. "

Y agregó: "Si la mandíbula está dislocada de los dos lados, el tratamiento es el mismo."

Esto es copiado por todos los escritores de la antigüedad, a Pablo de Egina (c. 625-690) que cita in extenso. Abulcassis (muerto en 1013) fue ampliamente copiado por su traducción al árabe. Su trabajo fue, a su vez, traducido por Gerardo de Cremona en América y le dio el Tratado de la cirugía más común hasta el siglo XIII en Europa occidental. Lo  tomó entonces Nelaton, quien leia griego, y no menciono a  estos ilustres predecesores.

 

Vesalio por su parte representa la mandíbula está representada en la vista frontal y espalda, con es morfología similar a la forma en que se encuentra actualmente, no sólo por los accidentes del hueso, pero también debido a la morfología, posición y número de dientes . Vesalio fue probablemente ya en la dirección del reconocimiento de la importancia de la oclusión dental, no sólo para masticar, sino también para el funcionamiento de la ATM.

 

En la misma figura el disco articular se puede ver, representado como un círculo, puesto en frente de las mandíbulas. La distinción dada a la disco, aunque sin la precisión morfológica de hoy, parece poner de relieve la importancia de su presencia a la articulación. Este hecho fue noticia en las publicaciones de la época, ya que más de la presentación de la estructura, el autor también parece querer dar al disco un papel esencial en la relación funcional de la mandíbula. 

Por tanto, este aspecto es la primera información sobre una descripción anatómica, de la articulacion Temporomandibular.

Actitud Práctica

El diagnóstico se hace, hay que investigar la no traumático de luxación espontánea, un elemento esencial para estudiar la reducción inmediata sin necesidad de radiografías.

La reducción sin necesidad de la radiografía es posible sólo fuera de todo contexto de trauma. La fecha de inicio o duración de la dislocación, la existencia de antecedentes similares y determinar sus potenciales reducción de frecuencias y la estabilidad.

Una dislocación desapercibido que data de varios días o semanas o meses, requiere la reducción bajo anestesia general, y en caso de fallo de una articulación primera cirugía. La frecuencia de los intervalos-recidivante, mensuales o semanales, muestra un efecto crónico en las articulaciones (maloclusión, hipermovilidad, miopatía ...), susceptibles de un tratamiento específico tras la reducción. En algunos casos el paciente puede llegar a las arregló para reducir su propio desplazamiento.

La reducción de la luxación anterior se produce, la maniobra popularizada por Nelaton. Es un gesto simple, confiable, seguro, generalmente sin dolor pero que requiere la perseverancia para luchar contra el espasmo muscular reflejo profesional. La anestesia local suele ser innecesaria, premedicación podrán ser propuestas en sujetos muy ansiosos.

Siempre que sea posible, el paciente está sentado, la cabeza y la espalda contra una superficie dura. El médico frente al paciente y agarra el cuerpo de la mandíbula con los pulgares (protegidos con gasa) sobre las cara oclusales de los dientes posteriores de la mandíbula, los otros dedos cruzados descansando debajo del borde inferior de la mandíbula a cada lado .

La apertura de la boca es entonces un poco exagerada, entonces una presión de intensidad creciente hacia arriba y luego la mandíbula se baja poco a poco para deslizar el cóndilo mandibular cóndilo en el hueso temporal. La percepción de un salto y conseguir el cierre inmediato testimonio del cierre normal y la reincorporación del cóndilo mandibular en la cavidad glenoidea. En forma bilateral, este movimiento se pueden imprimir de forma asimétrica para reducir cada lado sucesivamente.

La duración maniobrar entre 30 segundos y 1 minuto, se puede repetir 3 ó 4 veces en caso de fracaso, pero lo suficientemente rápido para mantener el beneficio de el músculo lesionado, o los obtenidos durante los primeros intentos, entonces es preferible utilizar la anestesia general. Inmediatamente obtenido, la reducción se mantendrá durante varios días por un vendaje que limita las posibilidades de abrir la boca o ligadura alambrica y con una dieta blanda.

 

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Comentarios Luxación de la ATM. Reducción Cerrada.

En la descripción Histórica que se hace, no he percibido que se hablara, sobre si el problema articular, era más frecuentes en hombres o mujeres (aunque casualmente, en una de las figuras de este Artículo sobre Luxación de la mandíbula, que comentamos, parece que el paciente, era un hombre). ¡"Ver arriba, en la figura que aparece debajo de: "En una imagen de los "Comentarios" para Apolonio Kition sobre el Tratado de las articulaciones de Hipócrates. Hipocrates quien vivió en el siglo primero a.C., en Chipre, abajo está un manuscrito tardío, pero muy bien ilustrado en el libro florentino de la Biblioteca de Florencia......"!. Y otras circunstancias reseñables, para comparar con la clínica actual, no se mencionan tampoco.
Aunque si parece claro, que el problema articular más aparatoso, se daba tal vez con frecuencia y que fue motivo de especial atención, incluso describiéndose procedimientos o técnicas que se han trasmitido hasta la actualidad (Nelaton y anteriores).
Al respecto, sería importante insistir en los textos clásicos y más cercanos, para ver si se pudiera sonsacar algo más, para intentar desvincular, esta considera hoy día, cómo casi una enfermedad y que pasara a ser, un proceso fisiológico de alerta, sin duda a veces, altamente sintomático, con connotaciones hormonoconstitucionales y sus derivaciones, habitualmente temporales, en la mayoría de los casos, y de este modo, tratar de evitar terapias invasivas.
Todo claro, después de una minuciosa Historia Clínica General y Local y las correspondientes exploraciones preceptivas.
12 de diciembre 2014
21:41
Dr. F. Hernández Altemir

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