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Maxilectomía Subtotal. Técnica Quirúrgica.

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La maxilectomía descrita por Lizards en 1826 y realizada por primera vez por Genzoul en 1827, es la técnica quirúrgica que comprende la resección del maxilar y de algunas estructuras anatómicas adyacentes a este, agrupadas bajo la denominación de macizo facial.

Con un origen embriológico diverso, los tejidos de esta compleja área de la región medio-facial comprenden epitelio, tejidos odontógenos, cartílago, músculo, nervios, componentes sanguíneos, hematopoyéticos y otros elementos del tejido conjuntivo. De lo que se deduce la amplia variedad de neoplasias epiteliales y mesenquimales que se presentan en esta zona.

El macizo facial, soporte de estas estructuras tisulares, está constituido por los huesos maxilar, nasal y cigomático a los que se pudieran añadir, bajo una base anatomoquirúrgica, el etmoides y el lagrimal.

La estadística de esta área recoge principalmente la frecuencia de las neoplasias de los senos paranasales y se concluye que estas representan desde el 0,2 % al 1 % de todos los tumores malignos, el 3 % de los de cabeza y cuello, con un 50 a 80 % de origen nasosinusal. Raros en la edad pediátrica, presentan una incidencia mayor entre la quinta y séptima décadas de la vida y se encuentran representados casi en totalidad, por el carcinoma epidermoide en un 80 % y el adenocarcinoma en un 4 a 8 %.

Las inmediatas y contiguas estructuras anatómicas cercanas al macizo facial, determinan un manejo difícil de sus neoplasias, las cuales se pueden originar o extender a las cavidades bucal, nasal y orbitaria, los senos paranasales y las fosas pterigopalatina, infratemporal y craneal anterior.

Tradicionalmente uno de los problemas más complejos de estas neoplasias es la magnitud y evaluación de la extensión de la lesión, una vez que se presenta el paciente en la consulta.

Estas características están determinadas en muchas ocasiones porque el tumor, al crecer asintomático y encontrar espacios que no ofrecen resistencia, llega a producir sintomatología cuando ya posee un tamaño considerable y en muchos casos produce la erosión y destrucción de hueso.

La concepción de Ohngren definió una de las primeras normas de tratamiento para el cáncer del macizo facial. Esta tesis ha resistido el paso del tiempo y forma la base de la decisión para muchos autores que solo conciben dos modalidades de maxilectomía: infraestructura y supraestructura (ver Historia de la Cirugía Maxilofacial IV).

En este contexto, las alternativas quirúrgicas incluyen la maxilectomía parcial horizontal o vertical (tumores en estadio T1 o T2), maxilectomía total (estadios T2 y T3) y maxilectomía ampliada a la piel, órbita, fosa infraesfenotemporal y base de cráneo en neoplasias que invaden piel, órbita, región retromaxilar o base del cráneo.

Otras clasificaciones han sido propupestas como la de Aramany (1978), la cual se usa mucho en la literatura de la prostodoncia  y la de Spiro et tal.  (1997), que se enfoca en la infraestructura, acuñando los  términos de "limitada" (LM) se aplicó a cualquier maxilectomía que elimina una de las paredes del antro. La subtotal (SM)   elimina por lo menos dos paredes, incluyendo el paladar, y  "total" (TM), sólo aquellos que tuvieron una resección completa del maxilar superior. 

Otras clasificaciones han sido propupestas como la de Aramany (1978), la cual se usa mucho en la literatura de la prostodoncia  y la de Spiro et tal.  (1997), que se enfoca en la infraestructura, acuñando los  términos de "limitada" (LM) se aplicó a cualquier maxilectomía que elimina una de las paredes del antro. La subtotal (SM)   elimina por lo menos dos paredes, incluyendo el paladar, y  "total" (TM), sólo aquellos que tuvieron una resección completa del maxilar superior.

MAXILECTOMIA PARCIAL

Esta técnica quirúrgica generalmente la usamos para tumores T1-T2 los cuales no infiltran el seno maxilar. Previa asepsia y antisepsia se realiza inflitracion anestesica.

Incisión:

Para tumores que no infiltran el seno maxilar podemos usar el abordaje tipo Degloving (Casson et al,1974).

La incision transfacial para tumores malignos, es la comunmente llamada Insición de Weber-Fergusson que debería llamarse en realidad la Incision Blandin-Gensoul (ver Historia de la Cirugía Maxilofacial IV) con sus diversas modificaciones. 

Levantamiento del Colgajo:

La extensión de su trazado y despegamiento son variables, yendo como mínimo desde el último molar homolateral a la lesión hasta el incisivo lateral contralateral, y como máximo del último molar homolateral hasta el último molar contralateral. Esto lo realizamos con el electrocauterio. Debemos tener pendiente la arteria coronaria labial superior, y la arteria facial en la parte mas superior del colgajo. En caso de nesecidad se seccionara el nervio infraorbitario.

En las resecciones que no incluyen el hueso maxilar superior, y en el abordaje de tumores benignos el plano de disección es subperióstico, mientras que en la que incluyen el hueso mencionado es extraperióstico, haciéndose subpe-rióstico en la apófisis montante y en la región malar.

Osteotomía:

Dependiendo del caso realizamos exodoncia del diente anterior donde se va a realizar la osteotomia,Con sierra de Gigli  la cual se coloca alrededor del extremo posterior del paladar duro, con un extremo a través de la nariz y la otra por la boca, el corte palatina se realiza rápidamente con cuidado para preservar la mucosa del paladar tanto como sea posible.

Este corte con la sierra de Gigli se realiza rápidamente  y con un abordaje razonable, un corte cuidadoso en los contornos del hueso no es necesario, en otros casos utilizaremos el cincel y martillo. El la sierras reciprocantes es una herramienta   más sofisticada  que se utiliza actualmente con más frecuencia para este corte del hueso que la sierra Gigli.

Se realiza una osteotomía inferior o Palatina, con los margenes de seguridad adecuados. Ademas ostectomia en la cara externa del maxilar extendiendola segun la nesecidad hasta la apofisis pterigoides. 

 

Terminada la extirpación quirúrgica, si no se va a realizar reconstrucción con colgajos si no solo prótesis, nosotros taponamos el lecho cruento con gasa yodoformada, realizandole contraapertura en la fosa nasal cono se observa  en la imagen inferior.

Se procede a la sutura por planos con vicryl 3-0 y Nylon 5-0.


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Comentarios Maxilectomía Subtotal. Técnica Quirúrgica.

Dr. Nuñez
Muy interesante su articulo le felicito !!
Pedro Araujo Pedro Araujo 22/10/2012 a las 23:43
buenas noches, interesante los caso yo también soy cirujano maxilofacial y tengo varios casos de hemi maxilectomía, podría compartir mis casos con su servicio? gracias
dr hector mastranzo corona dr hector mastranzo corona 20/02/2014 a las 06:04

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