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Osteotomía tipo Le Fort I

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Osteotomías del Maxilar

Movilización del hueso maxilar utilizando cinceles solo por líneas similares a la fractura de Le Fort I fue descrita por Cheever en los Estados Unidos en 1867.

Como en  la tecnica de Von Langenbeck, una incisión  amplia de la suave facial los tejidos de la línea media posterior a la cigoma en Ambos  lados se utilizó para exponer el maxilar superior. El maxilar fue entonces dividido horizontalmente e inclinado hacia abajo. 

En 1893 Lanz se dio cuenta de una operación desarrollada antes por Kocher: el labio superior es incidido en  la línea media para exponer el maxilar superior. En una extensión de la operación descrita por von Langenbeck (1859) en el que el maxilar fue dividido sagitalmente y se expandió a lo largo de la línea media, proporcionando excelente acceso a la fosa pituitaria.

En un artículo publicado en 1897, Kocher mismo comentó su operación. Partsch en 1898 emitió un informe detallado de la movilización temporal del maxilar superior para la eliminación de un tumor. El modificó el método de Kocher, omitiendo la incisión extraoral de tejidos blandos.

seccion osteoplastica de kocher, 1893 TAGS:
Por lo tanto, existen informes bastante amplios de las movilizaciones temporales del maxilar a principios del siglo 20 (Winkler 1903; Hertle 1905, Payer 1904; Borchardt 1908; Vorschiitz 1908; Kocher 1909).

La movilización temporal del maxilar recibió el pleno reconocimiento, y las descripciones completas aparecieron en el libro de texto por Bier et al. en 1914, (escrito por Konig et al.) y de nuevo en 1917 .

Loewe (1902, 1903, 1905, a, b, c, 1909) se dedicó exhaustivamente y experimentalmente a la osteotomía temporal del maxilar superior. En su libro "Cirugía de la Nariz" (1905), donde presentó un resumen histórico de los métodos descritos hasta ese momento. Las dificultades técnicas, especialmente el sangrado fue descrito. 

La fijación por alambres tambien se describió, y se señaló por primera vez el hecho de que la operación Partsch era adecuada para la corrección de ciertos tipos de paladar hendido. Lamentablemente, este punto no fue discutido con mayor profundidad.

Von Langenbech (1859) fue el primer autor para describir el osteotomía maxilar, y en un principio, y modificado mas tarde por Wassmund, Schuchardt y posteriormente por West y Epker, haciendose  otros cambios con el pasar del tiempo.

Las primeras técnicas desarrolladas para el tipo de osteotomía de Le Fort y no separar del maxilar la apofisis pterigoidea, utilizando la  tracción elástica postoperatoria para su separación.

Georg Axhausen (1934) realizó una movilización osteotomía Le Fort I para la corrección de la mordida abierta, pero no fue hasta 1952, que en los EE.UU., Converse describió sus casos operados por osteotomía maxilar y elevación del paladar con osteotomia tipo Le Fort I  combinada con osteotomía palatina media (Converse, 1952). Usandose la osteotomía segmentaria a través de la parte media del paladar.

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Una de las primeras intervenciones de Le Fort I como mencionamos se debe a Wassmund (1935), cuando describió la osteotomía en 1927, llevando a cabo por a través de los pilares cigomático y una sección parcial del lado de la de la cavidad y tabique nasal.

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En 1942  Schuchardt recomienda la separacion de la apofisis pterigomaxilar, la técnica ha variado con pocos desde entonces. 

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La osteotomía maxilar en dos tiempos quirúrgicos fue dessarrollada por Kole en 1959. Los cambios reportados posteriormente en casos de osteotomía de Le Fort I para la corrección de la defectos congénitos o adquiridos en el tercio medio facial y el uso del fórceps de Rowe para la desimpacion del maxilar.

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Desde los 70 años ha habido una gran evolución del tratamiento de los dento deformidades faciales desde la osteotomía tipo Le Fort I permite la aplicación de casi todos los movimientos, dentro de los límites de cada caso. Anomalías de la mandíbula transversal, anteroposterior y vertical se puede resolver utilizando esta técnica.

William Bell y McBride dieron las instrucciones paso a paso de cómo hacer una osteotomía Le Fort I. Hacen hincapié en la importancia de la fractura hacia abajo para facilitar la visualización de la superficie superior del maxilar superior y para obtener acceso a la zona crucial entre el proceso perpendicular del hueso palatino, tuberosidad del maxilar, y la placa pterigoidea. Se hace mención especial de las técnicas de ampliación y de restricción del maxilar superior, retroceso y avance.

Dingman y Harding (1951) informaron de su amplia experiencia en las osteotomias del tercio medio facial  en el tratamiento de las fracturas de los huesos rnal unidos del tercio medio facial. 

En su tesis en 1959 Widmaier informó de que Schmid había empleado osteotomías del tercio medio facial en pacientes con paladar hendido ya en 1954. 

En 1956, Schmid había dividido a la unión entre la tuberosidad del maxilar y las placas pterigoideos con un cincel especialmente diseñado en forma curva.

A pesar de la posibilidad y los principios operativos de apoyo a la movilización del maxilar superior con la implantación de un injerto de hueso fueron suficientemente conocida (Cernea et al. 1955, Levignac 1958), este procedimiento correctivo se utilizó poco, sólo había unos pocos artículos sobre el tema publicados en los años siguientes.

Cupar (1954) informó sobre las osteotomías maxilares en la Reunión Dental Americana en 1953. Estos procedimientos se llevaron a cabo utilizando los cortes óseos mostrados por Converse y Shapiro (1952). 

Schuchardt (1954) describe de manera similar a sus pensamientos y experiencias con este procedimiento en el mismo congreso. Él creía que el avance quirúrgico del maxilar tenía una aplicación principalmente en pacientes con cicatrización de las fracturas desplazadas del maxilar superior, retrognatia maxilar congénita es una indicación menos adecuada. Basó su renuencia a aceptar el paladar hendido como una indicación para el
procedimiento en el deterioro temido de expresión por un lado, y en las dificultades anatómicas característicos del maxilar hendido por el otro. 

Schmid (1954, 1956), en contraste, reportó buenos resultados después de la osteotomía total del maxilar en pacientes fisurados; Widmaier (1960) dio un informe completo sobre la experiencia con este procedimiento en Clínica de Schmid.

Así, por el principio de la década de 1960, la movilización del maxilar parecía haber llegado a ser generalmente aceptado, al menos en Europa. Los excelentes resultados operativos y la precisión de la técnica quirúrgica según lo informado por Obwegeser (1962, 1965, 1967, 1969, 1970) sin duda contribuyeron a ello. Sugerencia Obwegeser (1965) de que los segmentos se movilizan plenamente para que puedan ser introducidos en el posiciones deseadas sin resistencia de los tejidos ha mejorado mucho la estabilización primaria de los segmentos osteotomisados.

Obwegeser también aconsejó a la interposición de injertos óseos de gran tamaño entre el pterigoideo y la tuberosidad del maxilar en ambos lados. Hailer realizó un seguimiento a largo plazo en la pacientes tratados por Obwegeser con osteotomia de Le Fort I en la Clinik Zurich en 1969. Hogeman y Willmar (1967), Perko (1969) y Pfeifer (1969), reportaron resultados similares.

Sólo en 1974, cuando Stoker y en 1975 Epker, informaron resultados alentadores en la corrección de la deformidad dentofacial utilizando técnica de fractura con movilización completa del maxilar por osteotomia Le Fort I o downfracture. (Stoker, 1974; Epker, 1975).

El lector no debe ser engañado ya sea por el uso de diferentes nombres para los procedimientos reconocidos o por variaciones en la traducción, que esta técnica descrita por primera vez 130 años  el resto ha surgido del espíritu de nuestros tiempos.

También hay indicios de retroceder o avanzar la mandíbula, y el aumento o disminución de la dimensión vertical. Esta técnica se realiza mediante la colaboración con la mandíbula en un único de bloque, después de la separación del tabique nasal, las paredes medial y lateral del seno la mandíbula, y el proceso pterigoideo. Así, la mandíbula se pueden mover completamente en diferentes direcciones.

Hay algunos casos específicos que aún la mandíbula se puede dividir en segmentos más pequeños que permite mayor unidades. Las técnicas se han modificado en los últimos años, con el objetivo de satisfacer las necesidades de cada caso. 

  • 1927 - Wassmund - Osteotomía de Le Fort I, con la apofisis pterygomaxilar  intacta; y el uso de fuerzas elásticas para llevar adelante el maxilar superior.
  • 1928 - Axhuasen %u2013 osteotomía segmentaria a través de la parte media del paladar.
  • 1942 - Schuchardt  - osteotomía Le Fort I en estadios, seguido por separación pterygomaxilar; tracción externa  utilizada para llevar hacia adelante el maxilar superior
  • 1949 - Moore y Ward %u2013 proponen el corte horizontal del proceso pterigoideo.
  • 1965 - Obwegeser %u2013 moviliza totalmente  el maxilar superior, en un solo tiempo colocándolo en una posición predecible.
  • 1969-Obwegeser- osteotomia Le Fort I cuadrangular.
  • 1971-Kufner- osteotomía Le Fort I alta o Le Fort II cuadrangular .
  • 1985-Bennet/Wolfort- osteotomía Le Fort I en escalón.
  • 1985-Reyneke/Mosureik- osteotomia Le Fort I en rampa.

Bell, Fonseca, Kennedy , et al., (1975), demostraron que se puede realizar la osteotomía la mandíbula, sin más daños a la irrigación sanguínea de la región, sólo la preservación de un "pedículo" de tejido blando en las regiones del paladar y de la mandíbula.

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En mayo de 1977, el Dr. William H. Bell, el padre de la Cirugía Ortognática moderna, nos entrega las «bases biológicas» de la osteotomía sagital en pro de modificaciones de la técnica que en efecto la hacían más amigable, menos engorrosa y con menos posibilidades de complicaciones. Su estudio determina las áreas de trabajo recomendadas en las nuevas técnicas para asegurar aporte sanguíneo y evitar posibles sufrimientos y complicaciones.

Después de estudios de la perfusión vascular y la anatomía de la arteria Maxilar Interna, se encontró que lo más importante era que se debía mantener intacto el paladar y los tejidos blandos pegado a los segmentos osteotomizados. Esto producía buena cicatrización y minimizaba los riesgos de necrosis tisular. (Bell et al. 1975, Turvey & Fonseca 1980).

La modificación dental por la estrechez de los conductos radiculares después de Le Fort I osteotomía se investigó también por Ellingsen y Artun (Ellingsen y Artun, 1993), pero la conclusión más de 30 años de Le Fort I osteotomía es que no hay mayores problemas suelen entregarse después osteotomías maxilares siguientes técnicas recomendadas (Panula et al, 2001.);  las complicaciones con riesgo de muerte son muy raras (Van de Perre et al, 1996;. Acebal-Bianco et al, 2000.).

La necrosis avascular relacionada con la falta de suministro de sangre es una de las principales complicaciones después de Le Fort I osteotomía y se ha informado por algunos estudios (Parnes & Becker, 1972; Lanigan, 1993) con la presencia de menos de 1% después de este tipo de cirugía.

Los principales problemas relacionados con compromiso vascular después de la movilización del maxilar son la rotura y trombosis postquirurgica de la arteria palatina descendente, la perforación de la mucosa palatina en la cirugía maxilar segmentada y desgarro parcial o tensión excesiva de la fibromucosa palatal en la expansión maxilar (Lanigan et al., 1990).

Irregularidades anatómicas tales como displasias craneofacial, hendiduras orofaciales, o anomalías vasculares aumentar los riesgos de problemas vasculares después de la cirugía osteotomía maxilar (Kramer et al., 2004).

Especialmente en la Le Fort I segmentada, la preservación fibromucosa palatina es un factor importante para evitar necrosis parcial y la consolidación viciosa del hueso maxilar fragmenta todo en pacientes con aparatos de ortodoncia o placa palatina causando presión sobre la mucosa palatina.

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INDICACIONES:

La corrección quirúrgica de una deformidad del maxilar puede implicar el movimiento en una dirección antero-posterior,inferior, superior, o transversal, y la osteotomía Le Fort I es la base de todo esto.

Bell y McBride dan instrucciones paso a paso sobre cómo hacer una osteotomía de Le Fort I. Hacen hincapié en la importancia de la fractura hacia abajo para facilitar la visualización de la superficie superior del maxilar y para acceder a la zona crucial entre el proceso perpendicular del hueso palatino, tuberosidad del maxilar, y al porcion del pterigoides. Se hace especial mención de las técnicas de ensanchamiento y estrechamiento del maxilar, retroceso y avance.

Posnick et al. discuten modificaciones de la osteotomía Le Fort I en labio y paladar hendido  en deformidades unilaterales y bilaterales. La técnica de forma segura y fiable corrige la hipoplasia maxilar, cierra fístulas oronasales residuales, llena defectos óseos, y controla la brecha dental hendido. Los autores hacen hincapié en dos puntos:

1) la necesidad de preservar la encía adherida en el sitio leporino y

2) para producir un resalte positivo y sobremordida. Prótesis se utilizan para completar la rehabilitación dental, y son especialmente necesarios en deformidades hendido bilateral.

Pérdida total de la sangre se reduce de manera significativa durante la cirugía también elevar de 15 grados de los pacientes cabeza y de control de la presión arterial sistólica (alrededor de 90 mmHg) con anestesia hipotensora (Shepherd, 2004).

Hipoplasia

Jackson  hace hincapié en que un maxilar hipoplásico puede estar presente en asociación con oclusión normal, así como con la maloclusión del tipo de clase III. Los pacientes con hipoplasia maxilar con oclusión normal frecuentemente pasa desapercibida debido a su deformidad puede ser bastante leve; que se ven a menudo en consulta cuando solicitan una rinoplastia.

La nariz puede ser grande o pequeña, pero la característica importante es la hipoplasia paranasal, frecuentemente localizada en la región de la base alar y para el labio superior superior; en otras palabras, estos pacientes tienen una media de la cara débil.

La exploración intraoral confirma oclusión normal, pero la parte superior de los alvéolos hacia atrás en lugar de verticalmente, en particular en el área entre los caninos. Con la edad, estos pacientes tienden a desarrollar profundo surco nasolabial y con frecuencia tienen una mirada triste o enojado.

El aumento del maxilar anterior es un elemento esencial en el tratamiento de estos pacientes, la rinoplastia es a menudo complementaria o un procedimiento de cirugía estética.  se dan ejemplos de la gestión de la hipoplasia maxilar en la cara de la oclusión normal.

Jackson discute más retrusión maxilar junto con hipoplasia maxilar. Señala que el maxilar retruída puede ser hipoplásico o normal, y el diagnóstico desempeña de manera significativa en el árbol de decisión para el tratamiento adecuado.

Deficiencia Vertical - Síndrome de cara corta.

Bell describe el síndrome de la cara corta y su corrección quirúrgica. En la proyección frontal, el paciente típico muestra una cara corto, que parece la cara de un desdentado, una cara cuadrada. Con la mandíbula en reposo o cuando el paciente está hablando o sonriendo, los incisivos superiores están ocultos detrás del labio superior. Las curvas del labio superior hacia abajo y las comisuras de la boca se encuentran por debajo de la línea media.

El tercio superior de la cara está dentro de los límites normales. El tercio medio se caracteriza por una nariz con bases alares grandes y grandes fosas nasales. Hay altura facial disminuido localizado en el tercio inferior. La parte posterior de la cara aparece amplia debido a los ángulos de la mandíbula prominentes. Examen cefalométrico revela disminución de altura vertical del maxilar superior, un espacio libre grande, y un ángulo del plano mandibular, que son patognomónicos de la deficiencia vertical del maxilar.

Hay a menudo una clase I o II maloclusión con una mordida profunda. Deficiencia vertical del maxilar puede estar asociada con deficiencia maxilar anterior-posterior en pacientes con prognatismo mandibular o labio leporino y paladar hendido. La ortodoncia es a veces eficaz en el niño joven y en crecimiento; en los adultos, la cirugía está indicada.

La evaluación clínica debe determinar la cantidad de desplazamiento del maxilar inferior que se necesita para 3 mm de la exposición del incisivo superior con el labio superior en reposo.

El objetivo quirúrgico es alcanzar proporciones faciales aceptables, con la cara inferior suponiendo aproximadamente el 55% de la altura facial total. Injertos de hueso cortical-esponjoso de la cresta ilíaca, esculpidas como las pesas a las dimensiones previstas preoperatorios, se insertan en el hueco creado en el defecto maxilar.

Bell y Scheideman  informan los oclusales y de los tejidos blandos a largo plazo los cambios tras el tratamiento quirúrgico de la cara corta. Promedio de recaída del 30% de la corrección (aproximadamente 2 mm) se observó en varias casiones en los primeros 2-3 meses después de la operación.

Se observó Algunos alargamiento del labio superior, pero no en un grado consistente. Para dar cabida a este alargamiento del labio superior, el plan preoperatorio debe incorporar reposicionamiento del maxilar inferior por encima de la que se considera necesario para lograr una relación normal-incisivo-en boca, es decir, con el objetivo de mostra 3-4 mm del incisivo.

Hedemark y Freihofer  observaron 50% a 100% de recaída en pacientes tratados con inclinación vertical hacia abajo del maxilar y la fijación de alambre convencional. Llegaron a la conclusión de que el plan quirúrgico debe permitir esta recaída por sobrecorrección inicial, y sugirieron placa de osteosíntesis como el método de fijación.

Rosen informa de su experiencia con la corrección quirúrgica definitiva de deficiencia vertical del maxilar. Rosen  describe el curso perioperatorio de nueve pacientes que se sometieron a reposicionamiento del maxilar inferior lo que no hay contacto con el hueso residual entre el maxilar superior hacia abajo-fracturado y la cara media superior.

La distancia media de desplazamiento del maxilar inferior fue de 6,2 mm. El espacio en las osteotomías se implantaron con bloque poroso de hidroxiapatita (Interpore 200), y los maxilares fueron fijados rígidamente en posición con miniplacas. No se utilizó fijación maxilar-mandibular postoperatoria y no hubo complicaciones que se asociaron con el procedimiento.

El seguimiento reportado fue 11 a 28 meses. Durante este tiempo hubo una recidiva media vertical del 4.3%, que es significativamente mejor que la de otras series. Después de la operación el labio superior se alargó 20% a 50% de la magnitud de reposicionamiento esquelético, especialmente si el labio superior había sido comprimido por el labio inferior de una mandíbula sobrerotada. La experiencia del autor apoya el uso de la fijación rígida miniplaca en osteotomías faciales y es testimonio del valor de la hidroxiapatita como un sustituto de injerto óseo. 

Exceso Vertical - Síndrome Cara larga

Las siguientes son características típicas de exceso vertical del maxilar: 

  • 3,5 mm exposición de los dientes anteriores superiores con los labios en reposo.
  • incompetencia del labio con un espacio interlabial de > 3,5 mm
  • un dorso nasal convexo.
  • bases alares estrechas en proporción a el resto de la cara.
  • un ángulo nasolabial dentro de los límites de la normalidad.
  • un menton ahuecado
  • aumento de la altura facial principalmente en el tercio inferior.

La evaluación clínica de la relación labio-dental constituye la base para la proyección de la medida del cambio de posición superior que se necesitarán para llevar a cabo la corrección, es decir, hasta qué punto se deben levantar los incisivos. La cantidad aceptable de exposición del incisivo superior con el labio en reposo es de aproximadamente 2,5 mm. Debido a que el labio superior se acorta aproximadamente un 20% de la distancia de los dientes superiores y el maxilar se mueven, sobrecorrección compensatorio del 20% se indica.

Otros objetivos del tratamiento consisten en establecer una relación adecuada con la barbilla y de alcanzar un total menor altura facial. Con este fin, la auto rotación de la mandíbula puede ser necesario. Rotación alrededor del cóndilo dicta frecuentemente resección de diversas cantidades de hueso de la maxilar anterior en comparación con los segmentos posteriores.

Análisis oclusal de los pacientes con síndrome de cara larga a menudo revela una maloclusión de clase II con o sin la mordida abierta anterior. Las relaciones exactas oclusales deben determinarse antes de la operación por medio de modelos dentales y confirmados por la cefalometría y bocetos. Con esta información, el grado de corrección necesario para obtener el resultado estético deseado y los cambios de perfil se puede planificar con exactitud.

Para evitar el pandeo (canteo) o la desviación del tabique y la interferencia con avance superior, un segmento de tabique nasal igual al desplazamiento maxilar deseado debe ser resecado.

Debido a que el reposicionamiento del maxilar superior, de más de 4 o 5 mm comprometerá la vía aérea nasal, el tabique nasal no se reduce en altura, sino más bien una osteotomía en herradura  del suelo nasal se realiza para separar el paladar y las porciones dentoalveolares del maxilar.

El segmento de media palatina se lleva a cabo pasivamente a nivel prequirúrgica por el tabique nasal mientras que los segmentos anterior y posterior dentoalveolares superiormente se recolocan alrededor de ellos.  con los movimientos de más de 5 mm, rebabas de los márgenes de la abertura piriforme es a menudo necesario para evitar la indeseable elevación de las bases alares.

Kawamoto  advierte de las consecuencias de la intrusión de la espina nasal anterior con impactación maxilar. se hace un corte en forma de V por debajo de la espina nasal anterior con el fin de dejar esta estructura unida al tabique nasal. Esto evita un uptilt desagradable a la punta de la nariz.

La dimensión transversal del maxilar se altera por medio de la osteotomía palatina de herradura o osteotomías parasagital. Si se desea estrechamiento, se pueden añadir ostectomies parasagital.

Estas osteotomías segmentarias se pueden ejecutar bajo visión directa mediante el método de fractura hacia abajo. Rosen 134 notas que la deficiencia maxilar sagital y el exceso vertical del maxilar se acompaña con frecuencia de deficiencia maxilar transversal. En el momento en el maxilar superior es avanzado o impactado, debe segmentalizarse adecuadamente para expandir transversalmente y establecer relaciones normales bucal-lingual de los deientes.

En opinión de Rosen, osteotomías parasagitales pueden ampliar de forma fiable el posterior maxilar 6_8 mm. Cuando se requiere una importante expansión en la región canina, prefiere un cuarteto osteotomía Le Fort I.

Aunque el tipo más común de exceso vertical del maxilar está representado por el síndrome de cara larga "clásico", Schendel y Carlotti identifican seis subgrupos dismórficos acuerdo con grados variables de exceso vertical del maxilar.

De hecho, el 22% de los pacientes con síndrome de cara larga en su estudio no tienen exceso vertical del maxilar, pero en cambio tenía labios superiores cortos con el maxilar normal y caras largas secundarios a excesiva altura de la barbilla.

El exceso de la barbilla es independiente del exceso maxilar y, como tal, no del todo secundaria a la rotación-posterior inferior de la mandíbula. La distinción apropiada entre estos subgrupos tiene implicaciones obvias para el plan de tratamiento.

Washburn, Schendel, y Epker  analizaron los resultados de reposicionamiento del maxilar superior, en 16 niños de 10 a 16 años. Los autores recomiendan una osteotomía alveolar maxilar, evitando la transección del tabique nasal. Oclusión estable y un resultado estético satisfactorio se notaron en absoluto.

La estabilidad se puede predecir a partir de los estudios de crecimiento humanos disponibles, que muestran que el crecimiento del maxilar superior es prácticamente total en un 10 a 13 años de edad. Tampoco hay evidencia que sugiere que el crecimiento maxilar desproporcionada continúa más allá del periodo de crecimiento normal en los individuos con exceso vertical del maxilar.

En un estudio de 61 pacientes tratados con reposicionamiento superiores quirúrgica del maxilar y el alambre de fijación, Proffit y colegas 137 reportar estabilidad vertical en el 80% durante el primer año post-quirúrgica, mientras que el 20% tenían 2 mm o más movimiento posquirúrgico de los monumentos esqueléticos.

Bailey y sus colegas 138 evaluaron los cambios en las relaciones dentales y esqueléticos de 49 pacientes cuyos maxilares se había reposicionado superiormente por Le Fort I osteotomía, 5 años antes. La mayoría de los pacientes que tuvieron cambios durante las primeras 6 semanas después de la operación mostraron movimiento adicional superior del maxilar superior, pero esto fue compensado por el movimiento inferior desde el momento del lanzamiento de fijación para el intervalo de informe de 1 año. 137 En el corto plazo, por lo tanto, el reposicionamiento superiores del maxilar puede ser considerado estable, tal vez el procedimiento quirúrgico ortognática más estable, incluso sin fijación rígida.

Los autores señalan que de 1 a 5 años después de la cirugía, los cambios mínimos ocurrieron en puntos de referencia óseos y dentales en la mayoría de los pacientes, pero aproximadamente el 25% de los pacientes mostraron 2 mm o más de movimiento a la baja del maxilar y / o erupción de los dientes del maxilar superior, lo que lleva a la baja rotación -backward de la mandíbula. . . .

Un aumento de la sobremordida, dando como resultado de la erupción de los incisivos, se observó en el 14%, y un aumento en el resalte se produjo en el 12% como la mandíbula girar. Parece que los cambios esqueléticos y dentales modestos largo plazo se producen en algunos pacientes tratados quirúrgicamente cara larga. Sólo un paciente tenía más de 1 mm de mordida abierta sobre a largo plazo de seguimiento. La probabilidad de un cambio a largo plazo no se relacionó con la edad del paciente, la estabilidad durante el primer año post-quirúrgica, o la segmentación del maxilar superior en la cirugía.

Bailey et al (1994) Zarrinkelk et al. observación de que el reposicionamiento superior del maxilar también produce una rotación hacia adelante de la mandíbula que puede reducir una deficiencia mandibular aparente. Los pacientes con VME o retrognatia han reducido las fuerzas máximas de mordedura y ligeramente reducida máxima ange de movimiento antes del tratamiento.

 Su estudio morfología y la función de los pacientes con combinado exceso vertical del maxilar y mandibular retrognatia con otros controles en comparación. Los autores también observaron cómo estos parámetros modificados intrusión maxilar después combinada y cirugía de avance mandibular. Quince pacientes de sexo femenino con VME y retrognatia recta se compararon con 26 controles de las mujeres antes y hasta 3 años después de la cirugía ortognática. Morfología facial esquelético, rango de movimiento mandibular, la fuerza máxima de mordedura isométrica, y la actividad EMG de los músculos de la masticación seleccionados se midieron. En la cirugía maxilar se elevó un promedio de 2,8 mm y la mandíbula se alargó en un promedio de 7,1 mm.

Los autores informan que todas las mediciones morfológicas postoperatorias eran más cerca de los valores normales. Masetero ventaja mecánica de los pacientes fue significativamente menor que la de los controles, tanto antes como después de la cirugía. Cambios inducidos quirúrgicamente en ventajas mecánicas eran muy pequeñas. Rango máximo de los pacientes de movimiento y excursión durante la masticación eran todos inferiores a los de los controles antes de la cirugía.

Todas las medidas de movilidad disminuyeron inmediatamente después de la cirugía, con un retorno gradual a los valores preoperatorios. Sin embargo, incluso 3 años después de la cirugía, todas las mediciones de movimiento se mantuvo más pequeños que los de los controles. Antes de la cirugía, los pacientes tenían fuerzas máximas de mordedura isométrica significativamente más bajos que los de los controles. Fuerzas de mordida aumentaron significativamente después de la cirugía, cercanas a los valores normales a los 2 años. Los niveles de actividad en los músculos de la masticación durante la mordida isométrica no se alteró significativamente por la cirugía.

TECNICA QUIRURGICA:

El procedimiento quirúrgico se realiza en el quirófano bajo anestesia general balanceada con intubación nasotraqueal.

Se inicia con la infiltración de lidocaína conepinefrina al 2% en el surco labial con fines hemostáticosy de hidrodisección, posteriormente se continuó conun abordaje de tipo circunvestibular aproximadamente 5 mm por arriba de la línea mucogingival maxilar,utilizando electrobisturí para acceder al periostio de la parte anterior del maxilar.

Se eleva el mucoperiostio y se expone así toda la cara anterior del maxilar y la apertura piriforme a ambos lados; de igual manera, se hizo disección para visualizar el surgimiento del nervio infraorbitario y la región cigomático-maxilar.

Se coloca un retractor invertido en esta zona con cuidado de no provocar un prolapso del panículo adiposo de la zona bucal; posteriormente, se disecó la mucosa nasal en la parte del piso para evitar un sangrado profuso que entorpeciera la visión, a una distancia de aproximadamente 10 a 15 mm en dirección posterior. Luego, como indica la técnica convencional, se inició el marcaje de la osteotomía.

Una vez marcada la osteotomía de la pared lateral, se terminó el trazo de la misma utilizando escoplo recto y martillo. Entonces se continuó con la osteotomía de la pared lateral de la fosa nasal con ayuda de un escoplo protegido, cuidando de no exceder 25 a 30 mm en sentido anteroposterior para no dañar la arteria palatina descendente.

Con un escoplo protegido se prosiguió la osteotomía del tabique nasal, colocando el dedo índice no dominante en el paladar para percibir la percusión del escoplo hasta obtener poca o nula resistencia, sin pasar de 25 a 30 mm de longitud anteroposterior.

La reducción se lleva a cabo verticalmente en el tabique nasal para evitar interferencias al momento de reposicionar el maxilar en sentido inferosuperior. Una vez obtenidos estos cortes óseos, se utilizó un escoplo curvo para realizar la disyunción de la unión pterigomaxilar en sentido anterior e inferior; debe tomarse en cuenta que la arteria palatina descendente discurre aproximadamente 10 mm de forma anterior al borde posterior del paladar duro, por ende, una angulación anterior excesiva del escoplo curvado incrementa el riesgo de lesionar dicha estructura.

Una vez obtenidas las osteotomías correspondientes, se utiliza presión digital de los dedos pulgares sobre la región anterior del maxilar, en la espina nasal anterior, para inducir la fractura y descenso maxilar (down fracture). Si se hubiera encontrado mucosa nasal aún adherida al maxilar, se hubiera disecado cuidadosamente.

A continuación se utilizaron los fórceps Rowe maxilar; en este punto se alcanzó a visualizar la arteria palatina descendente, la cual, en muchos casos, se liga y
se corta, ya que puede provocar sangrado posoperatorio considerable; sin embargo, puede dejarse intacta por la baja incidencia de complicaciones vinculadas, siempre y cuando se retiren las interferencias óseas en la zona
de entrada de la arteria hacia al paladar duro.

Después se regularizan todos los puntos de interferencia ósea del maxilar, que con frecuencia se encuentran en la tuberosidad y pared posterior del maxilar. Para este fin es posible utilizar fresón de baja velocidad, con la precaución de no remover excesivamente el hueso, ya que esto podría originar un maxilar telescópico y falta de contacto óseo.

En este punto, se posiciona la ferula prefabricada y los bordes y caras oclusales en las indentaciones de la misma; después, se coloca la fijación intermaxilar, tomando siempre en cuenta la ubicación de los cóndilos mandibulares en la fosa glenoidea.

El complejo maxilomandibular se coloca en la posición vertical planeada pasivamente hasta obtener un buen contacto óseo. Es posible realizar cortes selectivos en el tabique nasal óseo y cartilaginoso para evitar interferencias y cambios nasales indeseables.

Los injertos óseos
Después de la osteotomía y reposicionamiento del maxilar superior, un contacto incompleto entre el lateral paredes óseas pueden producirse a causa de su delgadez. El hueso en la zona premolar puede curar con desarrollo de tejido fibroso, pero este evento no daña la estabilidad maxilar o del seno salud. Regiones cruciales para una buena curación son el borde piriforme y el contrafuerte cigomático:

cuando estas áreas están en contacto se espera una consolidación ósea adecuada. De lo contrario, significativa defectos verticales (> 3 mm) deben rellenarse con injertos óseos. Injerto de hueso ayuda a la estabilización de la nueva posición del maxilar superior y permite una curación más rápida del hueso; a veces estos injertos pueden provenir de hueso extirpado durante la cirugía y se guarda de forma secuencial.

Restos óseos pueden ser forzados y encerrados entre segmentos óseos, o compatibles con fijación dispositivos.

Particularmente en casos de aumento dimensión vertical de los huesos maxilares con huecos> 3-4 mm fijación rígida mediante miniplacas por sí solos no pueden apoyar la consolidación ósea, lo que resulta en la final comprometer la estabilidad del maxilar. En estos casos se recomienda injertos óseos desde crestas ilíacas (primera opción) o de la mandíbula o de la bóveda craneal.

Los injertos óseos se pueden fijar en la posición adecuada para adaptarse a las lagunas óseas por hilo o por tornillo fijación, o por las placas óseas utilizadas para la fijación del maxilar a través de los defectos. hueso adicional se puede colocar sobre los defectos restantes de las paredes laterales superiores, pero tienen que ser estabilizado principalmente por encastre en los defectos o por las membranas rígidas, porque desplazados injertos óseos en las cavidades de los senos pueden resultar en el secuestro óseo con quejarse de mal olor nasal o secreciones.

En estos casos, si la sintomatología no se resuelve dentro de los 15 días, el secuestro de hueso tiene que ser eliminado por enfoque pared del seno lateral; si la infección se interfiere con la curación del hueso osteotomía, la estabilidad final podría verse comprometida.

Injertos de hueso alogénico de médula banco también se han empleado con resultados similares a injertos óseos autógenos y la ventaja de evitar la necesidad de un sitio quirúrgico de donantes, pero la vascularización y la curación se retrasa cuando se utiliza hueso alogénico.
También materiales aloplásticos como hydroxyhapatite también se han utilizado en la osteotomía maxilar defectos, con buenas propiedades para la estabilización de los defectos óseos, pero el material no es reemplazado por hueso; de estas consideraciones, los injertos de hueso autógeno sigue siendo la primera opción para injerto maxilar.

 Una vez que el maxilar estuvo en la posición deseada, se puso la fijación ósea rígida con placas de titanio de poco grosor en la zona anterior y del sistema 1.5 o 2.0 en la región posterior, para obtener mayor estabilidad ósea.

Cierre de los Tejidos

Avance maxilar está clásicamente asociada con acortamiento de los labios; Algunos autores sugieren que este problema está relacionado con la compresión tisular excesiva al suturar con gran cantidad de toma  de tejido al suturar.

Otros sugieren que la retracción de la cicatriz o la falta de suturar los músculos faciales mímicos seccionados son la razón del acortamieto de los labios y ensanchamiento de la base alar; pero probablemente el factor principal es el aumento de la tensión del tejido blando después del avance maxilar.

Para evitar este problema, hay dos técnicas diferentes, el cinchado alar y doble sutura VY, se realizan comúnmente en cierre del tejido blando (Howley et al., 2011).

La técnica del cinchado alar se realiza generalmente por una sutura Vicryl 3-0 pasado a través de las bases alares de la nariz, de lateral a medial en un lado, y de medial a lateral en el lado opuesto; la región media está incluido en el punto de pasar la sutura en un pequeño agujero del hueso en el sitio espina nasal anterior. La puntada se aprieta hasta que la anchura de la base alar será idéntica a la dimensión medida por una pinza antes de la cirugía. 

La técnica de sutura muscular se realiza con cuatro puntos de sutura mucoperiósticos, dos para cada lado, aprobada para la base alar nariz y la mucosa inferior en la región paramediana con

Se indica el uso de elásticos por un periodo de aproximadamente seis a ocho semanas, la administración de antibióticos y antiinflamatorios, así como evitar actividades físicas intensas por un mínimo de cuatro semanas.

 

OSTEOTOMIA SEGMENTARIA

Si un segmentada Le Fort I está prevista para la expansión maxilar, o para la nivelación del plano oclusal para la corrección de la mordida abierta o profunda, o por el cierre de espacios después de la extracción dental en corrección de la clase II, la segmentación se debe realizar antes de la downfracture para un mejor manejo del hueso fragmentos. En las dos piezas segmentación maxilar osteotomía interdental il realiza entre los incisivos centrales raíces, bajo control de los dedos por la palatino
Para mantener un suministro vascular de los huesos maxilares, no más de tres o, al menos, cuatro piezas de segmentación debe realizarse, ya que los riesgos de aumento de necrosis con múltiples segmentación. También la integridad de la mucosa palatina es obligatoria para evitar problemas de necrosis de la parte anterior del maxilar y los dientes. Por estas razones la segmentación sagital es generalmente realizado en sitios de para-mediana, donde el hueso es delgado y mucosa palatina es más gruesa que la línea media, evitando riesgos de perforación mucosa palatina (ver fig. 11). En las tres piezas segmentación maxilar, sitios de osteotomía interdental se encuentran normalmente entre caninos y bicuspidate raíces, donde un espacio de 3 milímetros se debe crear con el tratamiento de ortodoncia para la seguridad parodontal (Dorfman y Turvey, 1979) (ver fig. 11 y fig. 12). En este tres piezas maxilar segmentación se lleva a cabo la colocación de los sitios de osteotomía en una posición bilateral entre las raíces de los caninos y los primeros premolares, sitios laterales de la boca, y una osteotomía transversal de la conjunción.

Aunque este tipo de segmentación se realiza con frecuencia en la osteotomía Le Fort I con fractura abajo, expansión y tres reposicionamiento dimensional (LFI-E), en la actualidad segmentado Le Fort I se asocia con frecuencia con otras técnicas como la cirugía de expansión rápida de paladar asistida (SARPE) , dentosoportada o distracción ósea transmitidas para la consideración específica sobre problemas relacionados, las complicaciones y la indicación:
1. En maxilar dos piezas segmentación sagital para la expansión palatina, la recaída es un problema frecuente, en asociación con los límites pesados ??a palatal expansión para inextensibilidad fibro-mucosa y los riesgos relacionados de necrosis aséptica de la tensión excesiva del fibromucosa (Cortese et al., 2010 ; Haas, 1980; Wertz, 1970.
2. Aunque en maxilar tres o cuatro piezas de segmentación para andocclusal expansión palatina plano de nivelación, la tensión fibro-mucosa se ??distribuye en varios sitios, los problemas y las complicaciones antes mencionadas producen ninguna manera por las importantes necesidades de la disección de la mucosa palatal fibro-; Además segmento de gestión de múltiples durante la operación es difícil.
3. Sobre la técnica de segmentación maxilar para el cierre de espacios después de la extracción bicuspidate para la Clase II de corrección (Wassmund), que es hoy en día evitarse con frecuencia en favor de avance mandibular solo o en combinación con la expansión maxilar para corregir interdentales arcos relaciones tras avance mandibular.

 

CLICK AQUI VIDEO DIDACTICO DE STRYKER SOBRE OSTEOTOMIA LE FORT I

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Comentarios Osteotomía tipo Le Fort I

Sólo apuntar, que para nosotros la incision en el fondo vestibular, para el Le Fort I, no es la preferida y somos partidarios de abordar las zonas de osteotomias diseñando la misma, a nivel gingivovestibular, avanzando con ella subperiosticamente sin dificultades, con nuestro faldón mucoperiostico, hasta la zona fondo alveomaxilar que nos interese y puntualmente, si se precisa, complementarla con otras verticales del mismo. Respetar el fondo vestíbulolabial podria ser la norma. Hemos visto exponerse placas y tornillos, con sus efectos asociados, en muchas ocasiones y producirse de la misma manera otros adversos en las alas y fosas nasales, con las de diseño fondovestibulares y trastornos en la dinámica y sensibilidad labio vestibular de mas larga duracion. En esta misma web, cuando tratamos sobre el degloving, ya nos expresamos, de forma similar....
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 08/05/2016 a las 00:34
Cuando estaba mirando la imagen anatómica correspondiente a la Osteotomia segmentada de el Le Fort I, me ha parecido poder apreciar, caudalmente, en el arco posterior del conjunto pterigopalatino: "una cara, con ojos aparentes y enigmáticos, como enmascarada", que quizás puede animar a algunos, a su búsqueda, para intentar despertar, de momento, su imaginación.
Francisco Hernadez Altemir Francisco Hernadez Altemir 29/05/2016 a las 18:06
Animar al lector a visitar en INSTITUTO DE ESPAÑA -Anales de la Real Academia de Medicina de Zaragoza- CONFERENCIAS Y COMUNICACIONES - ZARAGOZA - 31 DE DICIEMBRE DE 2004- Vol. LXXXIV : SESIÓN CIENTÍFICA DEL DÍA 5 DE FEBRERO DE 2004 PRESIDE EL EXCMO. SR. D. RAFAEL GÓMEZ-LUS: "ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERPRETACIÓN QUE HACE LA UNIVERSIDAD DE LIVERPOOL A NUESTRA METODOLOGÍA TRANSFACIAL Y DE LA CIRUGIA CRANEOFACIAL PEDICULADA. DERIVADA DE LA MISMA" para entré otras, observar como aplicamos el Le Fort I, en una recurrencia de un Angiofibroma de cavum, que había sido intervenido hacia alrededor de 8 años por Vía Transfacial, según nuestra Metodología. Se recoge ya para esos efectos quirurgicos posibles, en La Bibliografía; Hernandez Altemir F.: Osteotomy of Le Fort I to reach the rhinopharynx (complementary note) a -Desarticulacion temporal pediculada a mejilla del maxilar superior(es) colmo via de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones (Via maxilopterigoidea)-. Rev.Iberoamer. Cirug. Oral y Maxilofacial. 5(1983)81.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 09/07/2016 a las 19:34

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