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Parotidectomía. Técnica Quirúrgica.

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La cirugía de la Glándula Parótida, como la del resto de las glándulas salivares, es fundamentalmente una cirugía de exéresis, estribando su mayor dificultad en las relaciones de la glándula con el Nervio Facial. Sus indicaciones más comunes son:

- Masa en glándula salival.

- Sialadenitis crónica y recurrente.

- Fístula salivar persistente.

- Sialocele.

- Traumatismo penetrante.

- Lesión del Nervio Facial.

- Lesión del conducto carotídeo.

El conocimiento de la cirugía parotídea se remonta desde el año 160 DC (1), múltiples son los autores que la han descrito a través de la historia, sin embargo, relevante fue el trabajo de Niels S. Stenon, oriundo de Copenhague; anatomista y científico danés del siglo XVII, estudió medicina en la Universidad de Copenhague.

Thomas Bartholin fue la persona que lanzó a Stenon hacia su primera carrera científica: la anatomía, siendo esta en aquella época, una ciencia muy prestigiosa. Un día Stenon compró una cabeza de cordero y se la llevó a su laboratorio. Notó que la punta de la sonda se movía libremente en una cavidad, chocaba contra los dientes. Hizo el comentario a grandes maestros de la época quienes no le hicieron caso alguno y decide ir a la Universidad de Leiden para continuar sus estudios. Allí repitió la disección, enseñando el conducto a los profesores de esta universidad, quienes confirmaron que se trataba de una nueva descripción anatómica. Hasta ese momento la función de la glándula parótida era desconocida.

La Universidad hizo una presentación pública del descubrimiento, llamando al conducto ductus Stenonianus. Stenon trabajó también en la historia de la naturaleza de los fósiles, siendo considerado el padre de la geología.

Múltiples estudios se han realizado a través de la historia, en el estudio de las lesiones de la glándula parótida, desde descripciones anatómicas hasta técnicas quirúrgicas y anestésicas; y es precisamente Cadreanu en 1892, quien realizó la primera parotidectomía
describiendo la preservación del nervio facial.

Por otro lado, las distintas incisiones fueron introducidas por Berard en 1823. Sin embargo, la primera descripción de una incisión específicas de acceso a la región parotídea, a fin de realizar una parotidectomía se le concede a Gutiérrez en 1903 , pero la incisión estándar usada por la mayoría de los cirujanos de cabeza y cuello es la incisión pre auricular modificada por Blair quien la describió en 1912 y modificada posteriormente por Bailey.

Desde entonces, diversas modificaciones han sido diseñadas con el fin; de efectuar parotidectomías superficiales o laterales, totales que incluyen el lóbulo profundo o medial y finalmente, parotidectomías parciales, las cuales se han efectuado en casos muy seleccionados en lesiones benignas, de pequeño tamaño en la cola o porción cervical de la glándula.

Con el fin de mejorar la estética, la incisión ritidoplastia fue propuesta por Appiani en 1967  y que posteriormente fue incorporada por los cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza cuello (incisión de lifting modificada)

 

PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.

La técnica de parotidectomía superficial es conocida también como: Parotidectomía parcial superficial, Parotidectomía exofacial, Parotidectomía suprafacial y Parotidectomía con conservación del Nervio Facial.

Tiempos de la intervención:

Campo operatorio:

Paciente en posición de latero-extensión cervical, conocida como de ligadura o de vaciamiento cervical. Ojo bien protegido. Taponamiento del Conduto Aauditivo Externo para que no entre sangre.

Los paños operatorios se colocan, el posterior por detrás del Pabellon Auricular, el superior a la altura del cigoma, el anterior desde el ángulo externo del ojo a la inserción baja del músculo ECM, el inferior a nivel clavicular de modo que permita el acceso a un eventual vaciamiento ganglionar cervical.

Se coloca un hilo transfixiante en el lóbulo de la oreja de forma que mediante un peso colgante haga de tracción.

 

 

Incisión.

La primera descripción de una incisión específicas de acceso a la región parotídea, a fin de realizar una parotidectomía se le concede a Gutiérrez en 1903, pero la incisión descrita y una de las mas utilizada es la de Blair, quien la describió en 1912 y modificada posteriormente por Bailey en 1942.

 TAGS:

(Foto tomada de J.L. Ferreria, N. Maurino, E. Michael, M. Ratinoff, E. Rubio:Surgery of the parotid region: a new approach J Oral Maxillofac Surg, 48 (1990), pp. 803-807. 

 Con el fin de mejorar la estética, la incision ritidoplastica fue propuesta por Appiani en 1967 para exponer la glándula parótida.

Traditional IncisionFacelift IncisionMicro-Parotidectomy Incision

Se puede realizar de manera opcional una infiltración previa de 1:100.000 de adrenalina para disminuir la hemorragia.

Incisión cutánea estándar (de Blair o de Risdon): es preauricular partiendo de la raíz del hélix, pudiendo aprovechar un pliegue pretragal (o endoaural como describe Starck) descendiendo 1 cm por debajo del lóbulo.

 

Otra insicion de abordaje como ya mencionamos es la descrita inicialmente por Appiani en 1967 y posteriormente fue incorporada por los cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza cuello, aunque en nuestro país la  Rep. Dom. la gran mayoria para no decir todos usan el abordaje de Blair modificado, nosotros   hemos sido los que hemos promulgado este abordaje tipo ritidectomía a nivel nacional por sus ventajas, en pacientes seleccionados: jovenes patología benigna y primordialmente no fumadores por el peligro de necrosis del colgajo.

La incision de Appiani (incison de lifting modificada), que consiste en una incisión preauricular trago antes de pasar todo el lóbulo de la oreja (a diferencia de ritidoplastica que comienza en la región parietal), bordeando por el oído y el surco retroauricular de 4-5 cm de largo de una línea oblicua y posterior a la region mastoideo-occipital a lo largo de la línea del pelo hasta llegar a una longitud que puede variar de 5 a 10 centímetros.

En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis parotídea. Desde este punto toma una forma arciforme, de concavidad anterior, procurando que esta curvatura sea suave para evitar necrosis del colgajo y algo alejada de la línea de implantación del PA. Realizada la curvatura la incisión ha de descender por detrás del borde anterior del ECM, como a un cm de éste borde. La incisión desciende hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con pliegues cutáneos.

En su descenso se ha de conservar la distancia de dos traveses de dedo con la mandíbula para evitar lesión del n. mandibular. A este nivel en profundidad ha de alcanzar el músculo cutáneo del cuello sin atravesarlo. Una eventual afectación de la piel por el proceso patológico puede requerir modificaciones en el diseño de esta incisión descrita. Ciertos autores anglosajones propusieron una incisión en Y.

Sin lugar a dudas, esta técnica quirúrgica  permite  ofrecer al paciente una alternativa importante al momento de practicar la parotidectomía superficial,  el llevar a cabo este tipo de abordaje no incrementa su duración, una vez el cirujano conoce la técnica y se familiariza con la misma,  no existe mayor diferencia con el abordaje tradicional. De igual forma, no parece aumentarse la pérdida sanguínea en comparación con la que normalmente ocurre con la incisión de Blair si se practica una técnica quirúrgica depurada.

La incisión en lifting, de Lotte y Lengent (usada por Appiani para parotidectomia), no ha sido del todo admitida. Aunque permite una mejor exposición de la parte posterior de la glándula en previsión de una posible prolongación posterior de la misma.

En su parte posterior ha de ser muy superficial por el peligro de lesionar la rama posterior del nervio auriculomastoideo del plexo cervical superficial. Exige realizar un despegamiento cutáneo importante lo que puede hacer que se formen bolsas de hematoma, a pesar de esto la hemos usado sin complicaciones de importancia.

Abordaje a la parotida. A la Derecha incision tipo Ritidectomia, a la Izquierda la Blair modificada.

En caso de adenopatía subdigástrica deberá ser completada por una incisión cervical si la histología peroperatoria es positiva y no ha dado resultados estéticos superiores a los de la incisión clásica de Risdon.

Disección del colgajo cutáneo.

Luego de cualquiera de las incisiones mostradas lo primero es despegar la piel de la cara externa de la glándula y luego la parte posterior de la incisión. Se diseca un colgajo anterior por encima del sistema musculoaponeurótico cervical superficial, dejando una ligera capa de grasa sobre la aponeurosis parotídea (supraaponeurótica) y el músculo cutáneo del cuello (supraplatismática), no obstante se ha de tener cuidado para no adelgazar demasiado el colgajo por el peligro de perforarlo, o formar un ojal y su posterior necrosis.

 

La disección puede realizarse con tijera en las zonas peritumorales y con bisturí eléctrico en las zonas inferiores.

El colgajo debe de llegar hasta la porción anterior de la celda parotídea identificada por la aparición de la aponeurosis del masetero, de tal forma que quede expuesta toda la glándula. Para conseguir mejorar el campo de acceso a la zona estilo-mastoidea, si la extensión por peso del lóbulo de la oreja no es suficiente, se le puede dar un par de puntos para su separación mediante tracción, suturándolo a los paños.

la disección del SMAS previene el sindrome de Frey (síndrome del nervio auriculotemporal o de la sudoración gustativa), se caracteriza por la aparición de eritema y sudoración en la piel de la cara, normalmente en la región preauricular, en relación con la masticación y la deglución.

 El nervio auricular mayor y vena yugular externa.

Ambas estructuras se identifican en la parte inferior de la celda parotídea y en caso de necesidad se pueden seccionar. El nervio se ha de seccionar mucho antes de su penetración en la glándula pero conservando, si se puede, su rama anterior. La sección o lesión de este nervio tiene consecuencia parestesia del pabellon auricular, y tanto si se conserva como si se secciona, puede aparecer posteriormente el síndrome de Frey. Se ha propuesto como material para un eventual injerto del NF.

 

Liberación del borde posterior.

Se comienza a disecar y liberar todo el borde posterior de la glándula. En la parte más alta se despega de la porción cartilaginosa del CAE donde el plano de clivaje es fácil a ras del cartílago y se va profundizando hasta alcanzar el hueso timpanico sin presentar más problema que la realización de alguna pequeña hemostasia. Más abajo se va despegando la glándula de su adherencia al borde anterior del ECM y en algunos casos a los músculos digástrico y estilohioideo.

La glándula se ha de despegar del ECM hasta identificar bien la aponeurosis muscular y todo el borde anterior del músculo, quedando así liberada la cola parotídea.

Identificación del Nervio Facial.

El tronco nervioso ha de ser buscado a nivel de su salida por el agujero estilo-mastoideo. Su búsqueda comienza realizando una continuación del trabajo de despegamiento del borde posterior de la glándula. El despegamiento del cartílago del CAE no platea problemas hasta llegar al hueso timpánico.

A este nivel se puede identificar la fascia témporo-parotídea (de Loré), debajo de la cual va a encontrarse el nervio. Esta fascia es el amarre de la glándula a la pared posterior de su celda y se inserta en el surco mastoideo-temporal. La fascia ha de abrirse para acceder a la zona de búsqueda del NF. En este tiempo, si aparecen pequeños vasos, pueden ser coagulados.

A veces la glándula se prolonga hacia atrás en la parte alta del MCE y antes de realizar el despegamiento de búsqueda del NF, es necesario despegar esta zona más inferior del borde posterior de la glándula del ECM para deslizarla un poco hacia delante. Este despegamiento se ha de realizar con cuidado para evitar las ramas perilobulares del plexo cervical.

Llegado a este punto se han de conocer perfectamente las referencias que se han dado para la identificación del nervio de forma fiable y reproducible:

- El nervio emerge justo por encima del vientre posterior del digástrico en su inserción con la mastoides.

- Se ha de reconocer el surco osteocartilaginoso del conducto y el surco mastoideo-temporal.

- El llamado señalador cartilaginoso del trago, o puntero de Conley: este cartílago se origina en profundidad una prolongación digitiforme que lleva al tronco principal del nervio situado a 1-1´5 mm en profundidad.

- Debajo del borde inferior del cartílago del CAE, al acabar de despegar la glándula del conducto, se observa que hay una banda conectiva, la fascia témporo-parotídea de Loré, transcurriendo el NF por debajo de ella.

- Sutura tímpano-mastoidea: los tractos fibrosos situados en el surco timpanomastoideo conducen en dirección medial al orificio estilomastoideo punto de salida del nervio, aproximadamente a 6-8 mm de profundidad.

- Apófisis estiloides: la base de la apófisis estiloides está de 5-8 mm de profundidad respecto a la línea de sutura timpanomastoidea. El tronco del nervio se encuentra en la cara posterolateral de la apófisis estiloides cerca de su base.

- Mediante disección retrograda: la identificación de ramas inferiores del nervio como la cervical o la mandibular puede conducir hasta la pata de ganso.

- Mastoidectomía cortical: se considera como un último recurso en caso de tumores importantes. Se identifica y diseca el trayecto mastoideo del nervio.

Disección del Nervio Facial.

El Nervio Facial se introduce en la glándula sin un plano de despegamiento auténtico pero se puede crear rompiendo los puentes glandulares entre la porción endo y exofacial de la glándula.

 La disección del nervio depende fundamentalmente de la lesión a extirpar. La situación más normal es que el tumor esté situado en plena glándula. El tumor esta lejos de la emergencia del Nervio Facial y una vez que éste ha sido identificado, luego, al ir descubriendo sus ramas ya no plantea problemas a un cirujano experto. Se sigue el tronco principal hasta la pata de ganso continuando por su bifurcación los trayectos superior e inferior.

La masa de la glándula se ha de ir rechazando hacia delante, siendo mejor la tracción manual, pinzas de Allis o con un separador de Wolkman de ganchos romos que con el Farabeut que se resbala fácilmente. En toda esta fase la hemostasia ha de ser lo más perfecta posible. El tronco del nervio parece en forma de un cordón de unos 2 mm de ancho y de color nacarado que resalta con el de los lóbulos glandulares.

El nervio se va diseccionando y separando del tejido glandular y del tejido conjuntivo que delicadamente son rechazados hacia delante Para tal menester se pueden utilizar una tijeras finas y romas de Metzenbaum si bien hay quien prefiere hacerlo con una espátula roma o con una pinza de hemostasia sin dientes.

El mejor método de despegamiento es la tunelización de la cara externa del nervio con pinzas finas y disección cortante de la porción superficial. Se ha de tener la precaución de no entrar en la cápsula tumoral. Una vez identificado el nervio, en esta zona de su identificación puede aparecer cruzado por la arteria estilo-mastoidea y es importante referenciarla, identificarla y ligarla, ya que si se pinza al vuelo, o a ciegas, se puede lesionar el nervio, si bien es más normal que la arteria esté a cierta distancia de la zona peligrosa. Si ha sido seccionada sin identificarla, se aconseja disecarla acompañándose de un aspirador mientras se mantenga bien identificado el tronco el NF. La disección de la rama mandibular puede verse dificultada por la vena comunicante intraparotídea, a veces muy gruesa, que la cruza dando origen a la yugular externa. Esta se ha de ligar. El uso de gafas de lupa y de estimulador del facial, pueden ayudar.

El microscopio es menos práctico que las lupas ya que exige su manipulación y el campo quirúrgico se muestra sin profundidad.  Cuando el tumor es posterior o contacta con la emergencia del nervio facial la dificultad varia según que se encuentre en el lóbulo exofacial o en el lóbulo profundo. En caso de un tumor muy posterior del lóbulo superficial el acceso al tronco del nervio es incomodo pero guarda su posición normal.

Basta con mantener bien el contacto con el conducto cartilaginoso y con la mastoides, levantar la glándula para seguir bien el digástrico y el tronco aparecerá normalmente. Hay riesgo de romper el tumor mientras se despega. Se ha de evitar al máximo un error en la técnica.

En caso de un tumor voluminoso del lóbulo profundo, el problema es más difícil, pues el facial está rechazado hacia fuera y el tronco sale transversalmente y esta como laminado y adelgazado por la parte superficial de la glándula. Se diría que el tumor parece clínicamente subcutáneo. De todas formas no se ha de penetrar nunca en la glándula antes de haber referenciado bien el nervio en su salida.

Perkiz describió una maniobra ingeniosa para la localización del NF. Consiste en desplazar la cara palmar del dedo índice sobre la superficie craneal del vientre posterior del músculo digástrico hasta alcanzar la punta de la mastoides palpando medialmente la apófisis estiloides. En esta situación el NF está colocado sobre la uña del dedo índice del cirujano.

Otra tecnica (disección retrograda):

Se ha mencionado la disección retrograda del Nervio Facial entre los métodos de identificación, aunque nosotros no la usamos con frecuencia la describiremos.

Consiste en el abordaje del facial a partir de una de sus ramas periféricas. Esta técnica es muy poco usada porque la disección retrógrada es más difícil y las relaciones anatómicas de referencia menos reproducibles. Es necesario conocerla porque, aunque de indicación rara, puede ser útil en casos de recidivas tumorales y de tumores muy voluminosos.

La técnica es muy simple en teoría. Una vez despegado el colgajo cutáneo se ha de identificar la rama mandibular del NF que va por debajo de la aponeurosis del músculo masetero por ser la más fácil de identificar. Una vez identificada una rama nerviosa se realiza disección retrógrada del nervio hasta el tronco.

Parotidectomía propiamente:

Tras la disección e identificación del NF se procede a la parotidectomía propiamente dicha. Se ha de recordar una vez más que la glandula parotida es una y su división en dos lóbulos es meramente artificial. La disección glandular va a estar determinada por la importancia del tumor. Es fundamental a toda consta no romper el tumor.

Cuando el tumor está bien delimitado en medio del tejido glandular es fácil respetarlo, es más difícil cuando son voluminosos y están en contacto con el nervio, o en la una situación superficial de la glándula. La localización más frecuente de los tumores es la posteroinferior. Pude incluso presentar problemas de diagnóstico diferencial cuando desciende hasta la bifurcación carotídea. Partiendo de la bifurcación del nervio bien con tijeras de disección o pinza de hemostasia se va disecando la glándula con pequeños movimientos de apertura del tejido conjuntivo que se encuentra por encima de las ramas del nervio y de los lóbulos glandulares, los cuales se van seccionando a lo largo de las ramas del nervio y despegándose.

La vena retromandibular es ligada así como la comunicante intraparotídea. Así el polo inferior de la glándula se va despegando hasta el ángulo de la mandíbula. Luego el despegamiento se continúa en profundidad por la zona retromandibular baja a lo largo del borde superior del digástrico. En este tiempo se despega la mayor parte del lóbulo profundo con el polo inferior de la glándula. La ablación del resto de la glándula exofacial se efectúa como en los casos de tumores exofaciales, si bien la tendencia a seguir en profundidad va a depender de la histología conocida del proceso.

En los localizados en la porción media del lóbulo superficial la disección se hace de igual forma que en los casos precedentes, pero siguiendo la rama témporo-facial del nervio que suele ser más voluminosa y se ve enseguida. En este tiempo suele ser necesario ligar la arteria transversa de la cara. Como se ha expuesto antes se van seccionando los puentes glandulares entre el nervio y la parte superior de la glándula. Así se llega hasta la cara externa del masetero, pues las ramas terminales del facial llegan hasta la aponeurosis del masetero.

Luego se continua levantando en monobloque la porción posteroinferior de la glándula. Cuando el tumor está en su parte medía en contacto con el nervio y si parece tratarse de un tumor mixto, es necesario realizar la ablación del lóbulo profundo. Por tanto no se puede decir que haya una técnica rigurosa par la exéresis de la glándula, si no que ésta va a depender de la posición anatómica de la misma y del tumor a extirpar.

Al final el facial se queda aislado y disecado en la celda parotídea; algunos cirujanos recubren el nervio con fragmentos de Surgicel y otros como nosotros preferimos un colgajo de rotación del esternocleidomastoideo, el  cual protege el nervio y mejora la estéticamente la depresión que deja la parotidectomía.

Cierre.

Tras una cuidadosa hemostasia, se realiza sutura en dos planos. Se deja un drenaje dirigido hacia la parte posterior (con Penrose o Hemovac) y se realiza vendaje compresivo para prevención de hematoma. El drenaje no debe de tocar el nervio. 

Se retiran los puntos a los 10 días.

 

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Comentarios Parotidectomía. Técnica Quirúrgica.

excelente la descripcion de la tecnica y las comparaciones entre las diferntes inciciones usadas nosotros usamoos la incicion de appiane en pacientes escogidos, jovenes patologia benigna y primordialmente no fumadores por el peligro de necrosis de los colagajos al igual que limitamos la infiltracion de epinefrina antes de comenzar el procedimiento.
orlando rodriguez di orlando rodriguez di 31/08/2010 a las 01:08
felicitaciones, excelente trabajo, gracias por la enseñanza.
Hugo Figueroa Hugo Figueroa 08/09/2010 a las 07:15
gracias  orlando por sus comentarios, agregare ese detalle al trabajo
Estimados colegas: me pueden Vds decir su experiencia en la parotidectomía empleando el abordaje por ritidectomía.
Gracias desde Algeciras-Cádiz-España
Dr. Caravaca Dr. Caravaca 23/11/2010 a las 10:06
el abordaje hace que sea tal vez mas reducido el campo quirúrgico, en lo demás es la misma técnica de parotidectomía, lo usamos preferiblemente en tumores benignos.
en cuanto a lo estetico en pacientes jovenes es muy superior al abordaje clásico, sumándole a esto el colgajo de ECM.
Usalo y veras que es otra arma mas en nuestro arcenal.

a tu orden, zoilo

 
espectacular el articulo, felicitaciones. los graficos, la explicacion, todo perfecto. gracias por su esfuerzo.
fernando SALAS fernando SALAS 08/04/2011 a las 08:21
muy buena fotos ... la verdad  muy buena descripcion
hector hector 29/05/2011 a las 22:29
GRACIAS . FELICITACONES . EXCELENTE TECNICA .
carlos gadea carlos gadea 16/10/2011 a las 21:34
Excelente descripción, es muy didáctica
Guayaquil-Ecuador
Humberto Espinoza Humberto Espinoza 10/11/2011 a las 05:37
Me pareció un escrito muy didáctico resumido y completo envió una felicitación y podría ser de gran utilidad para mis alumnos
Mario de la Piedra Mario de la Piedra 14/12/2011 a las 10:09
Excelente resumaen, práctico conciso y didáctico.De mucha utilidad para mis residentes Mis felicitaciones
Mario de la Piedra Mario de la Piedra 22/12/2011 a las 07:03
Excelente resumaen, práctico conciso y didáctico.De mucha utilidad para mis residentes Mis felicitaciones
Mario de la Piedra Mario de la Piedra 22/12/2011 a las 07:05
excelente tecnica y manejo de este procedimiento quirugico,muy demostrativo y sin datos de daño al n.facial. lo felicito por su presentacion y habilidad quirugica.
jose alejo olvera ol jose alejo olvera ol 02/05/2012 a las 23:23
hola Dr., soy enfermera y en el mes de diciembre 2013 me realizaran este procedimiento en Bogotá Colombia el Dr. Guillermo Rivera cirujano de cabeza y cuello me han impactado mucho las imágenes, pero excelente su exposición de la técnica mi doctor es de mucha trayectoria en este tema creo que utilizara alguna de estas , estoy muy ansiosa, preocupada y demás tengo 39 años y espero todo salga perfecto Gracias por compartir su conocimiento y profesionalismo…
nidia espinosa nidia espinosa 23/10/2013 a las 21:35
EXCELENTE EXPOSICION, MUY UTIL PARA LOS CIRUJANOS JOVENES Y PARA LA REVISION DE LOS QUE NO REALIZAN ESTE PROCEDIMIENTO CON FRECUENCIA. LE FELICITO. STO. DGO.
Dr. Rodriguez Blanco Dr. Rodriguez Blanco 28/05/2014 a las 00:21
Buenas tardes.
Increible procedimiento, a mi me lo practicaron el día 17 de junio de 2014, quede con paralisis facial, estoy en terapia fisica y acumpuntura. Fue exactamente diseccion de nervio facial para adenomo pleomorfico. Me gustaria saber si con la terapia puedo recuperar totalmente la paralisis que sufro actualmente ó para que por favor me indiquen que otro procedimiento me puedo efectuar para superar la paralisis, que aunque no es total si me ha afectado bastante el ojo derecho ya que no cierra totalmente y la comisura de la boca que se me dificulta para pronunciar algunas letras como la p y la f.
Agradezco mucho su respuesta ya que la verdad es poca la información que nos dan a los pacientes sobre el tema.
Cordialmente,
Esperanza Luna
Bogotá, Colombia.
ESPERANZA LUNA ESPERANZA LUNA 25/08/2014 a las 22:50

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