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Revisión Bibliografica 17.

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Lymphatic drainage of the superficial tissues of the head and neck: anatomical study and clinical implications

Pan, Wei-ren, Suami, Hiroo, Taylor Glan 
Plast Reconstr Surg 2008;121:1614-24; discusión 1625-6.

El conocimiento actual de la anatomía del sistema linfático no puede explicar algunos hallazgos inesperados relacionados con los cánceres de cabeza y cuello. Es por ello necesario hacer nuevo mapa de las extensas redes de drenaje que se organizan en torno a los tejidos superficiales de cabeza y cuello. Los patrones linfáticos aceptados actualmente fueron establecidos por Sappey en el año 1874.

Los vasos linfáticos son pequeños vasos transparentes, muy próximos a los vasos sanguíneos y que forman una red de drenaje por todo el cuerpo; si bien es cierto que presentan su máxima concentración en la superficie corporal. Estos vasos juegan un papel fundamental no sólo de cara al sistema inmune o al mantenimiento de un correcto drenaje regional, también están implicados en la diseminación de procesos tumorales.

Aunque el sistema linfático tiene leves variaciones regionales, en general está constituido por varias estructuras: 1o) Capilares linfáticos: extensa red capilar cuyo origen se sitúa en la dermis. Son el elemento principal del sistema pues representan el primer contacto con el patógeno. Su concentración es mayor en zonas más expuestas a infecciones (como el cráneo, muy expuesto a traumatismos).

2o) Ampolla linfática: en este estudio se han descrito dilataciones similares a las presentes en las grandes zonas del sistema linfático. Tradicionalmente se han descrito 3 dilataciones en el sistema linfático: en la cisterna del quilo, y en las respectivas conexiones terminales del conducto torácico y de la gran vena linfática con el sistema venoso. En este estudio se han encontrado estructuras análogas de tamaño microscópico en cada uno de los capilares linfáticos, y se les ha llamado "ampollas linfáticas. Su función es desconocida.

3o) Vasos linfáticos precolectores: vasos de mayor tamaño que recogen el drenaje linfático de los capilares. Pueden ser directos, si conectan directamente con los vasos colectores, o indirectos, si presentan recorrido antes de realizar la conexión.

4o) Vasos colectores: recogen la linfa para llevarla a los ganglios linfáticos.

5o) Ganglios linfáticos: las estructuras principales del sistema, drenan la linfa de toda una región. Durante el estudio se encontraron ganglios transparentes, algo que se achacó a su carácter inactivo debido a una degeneración senil. Los hallazgos realizados revelan una afectación homogénea de cortical y medular.

6o) Shunt linfaticovenosos: se encontró un lugar de anastomosis linfático-venosa a nivel occipital, entre 2 vasos linfáticos eferentes y una vena occipital del tejido celular subcutáneo. Esto proporciona al cáncer una vía de diseminación directa por vía hemática sin necesidad de paso ganglionar.

El concepto de ganglio centinela fue introducido por Gould et al. como el primer ganglio que recibe el drenaje de una región afectada por un proceso tumoral.

En 1992, Morton et al. propusieron una técnica invasiva para su mapeado intraoperatorio, y en 1993, Alex y Krag introdujeron una técnica no invasiva basada en el uso de radiación gamma.

Estudios posteriores de Thompson et al. usando linfogammagrafía revelaron que un cirujano extirparía erróneamente ganglios conteniendo material potencialmente metastático en 1 de cada 3 pacientes. Por ello, Thompson, llevó efectuó una serie de inyecciones con las que pretendió enfatizar varias cuestiones de cara a los cirujanos: Una inyección puede atravesar la región del supuesto ganglio centinela sin pasar por él.

Esto se debe a las múltiples anastomosis del sistema. Esto puede ocurrir tanto en cara como en cráneo. Una inyección a la altura de la sutura frontoparietal puede diseminarse por 2 caminos diferentes: hacia los ganglios retroauriculares, o hacia los ganglios bucales (atravesando la frente).

Las rutas linfáticas en la zona anterior del cuello situadas sobre el platisma, cursan hacia superior, horizontal y oblicuamente tal y como muestran los estudios de linfogammagrafía. Como conclusión tras mapear la red linfática de cabeza y cuello se ha llegado a la conclusión de que hay variaciones de unos individuos a otros, incluso de lados diferentes del mismo individuo.

Una amplia red de vasos avalvulares se extienden desde la dermis hacia los ganglios linfáticos y presentan múltiples anastomosis entre ellos, así como con el sistema venoso, que hace difícil predecir el comportamiento de un proceso metastático.

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Comentarios Revisión Bibliografica 17.

¿La influencia del sistema linfático en la difusión del cáncer de cabeza y cuello parece que no puede discutirse y la mayoría de los tratamientos dan por sentado que es obligado en los procedimientos quirúrgicos incluir estas estructuras en los bloques de extirpación si de cirugías se trata, aunque quizás ahora con menos énfasis que antes. Poco se dice, si el sistema linfático pueda tener alguna actividad defensiva al respecto y a nosotros se nos ha planteado esta duda y por ahora, no tenemos evidencias al respecto y si así fuera, porque no deberíamos respetar este sistema y cargar nuestra mano en la extirpación de la lesión para dejar que pueda el sistema linfático remanente ejercer como controlador y destructor de algun tipo de diseminación tumoral?.
Francisco Hernández Altemir Francisco Hernández Altemir 24/03/2016 a las 23:26

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