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Revisión Bibliográfica 21.

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Maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea

Li KK 
J Oral Maxillofac Surg. 2010 

Desde el artículo inicial de Gulleminault et al en el año 1976, los efectos perjudiciales en la salud del síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) han sido perfectamente documentados, e incluso niveles moderados de AOS se relacionan con complicaciones cardiovasculares. La terapia con presión continua positiva de la vía área (CPAP) se considera el estándar de referencia en el tratamiento.

A pesar de la aceptación de las alternativas quirúrgicas, muchos especialistas siguen mostrando su escepticismo con estas terapias. En opinión del autor, esto es inapropiado. Cuando se examinan los resultados de la cirugía de la AOS, el gran problema es la predictibilidad. La tasa de éxito de la uvulopalatofaringoplastia es del 40%.

Para mejorar esta predictibilidad se evalúa la vía aérea a través de análisis cefalométricos, nasofaringoscopia con fibra óptica con o sin maniobra de Mueller, TC, RM, fluoroscopia y endoscopia del sueño. Siempre se intenta minimizar el riesgo quirúrgico a través de protocolos poco invasivos.

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Ahora bien, la fase de protocolo se estableció hace más de 20 años, y desde entonces se ha ido adquiriendo un gran arsenal de conocimientos. Los pacientes con AOS grave, mínima redundancia de tejidos blandos faríngeos, ausencia de tejido amigdalar y deficiencia maxilomandibular significativa tienen una respuesta baja a las terapias poco invasivas. En ellos, el único procedimiento con tasas de éxito significativo es el avance maxilomandibular (AMM).

Este procedimiento expande las dimensiones anteroposteriores de la vía aérea, como se ha demostrado con análisis cefalométricos. Los estudios con TC tridimensional también ponen de manifiesto un aumento de dimensión lateral, sobre todo en la región retrolingual, y además hay estudios que demuestran que disminuye el colapso de la pared lateral de la faringe.

Los avances maxilomandibulares están especialmente indicados cuando existe deficiencia de estos elementos, pero pueden aplicarse también en casos de deficiencias moderadas, ya que los estudios ponen de manifiesto que los pacientes no piensan que su imagen queda comprometida. Esto se entiende en base a la edad de los pacientes, que en muchos casos exhiben caras añosas, y de este modo el soporte óseo reduce la caída de tejidos blandos, por lo que el 50% de los casos creen que presentan una cara más juvenil tras la cirugía.

Por otra parte, la rotación antihoraria del complejo maxilomandibular limita los efectos negativos de la cirugía. El concepto de considerar el AMM como el último procedimiento, o una «cirugía salvaje», ha sido el más aceptado en los protocolos clásicos, y hoy hay suficientes evidencias como para considerarlo la única opción válida en algunos pacientes. Aquellos en los que no se aprecia redundancia de tejidos blandos faríngeos, en los que la deficiencia maxilomandibular es significativa y, además, son pacientes jóvenes que requieren resultados estables en el tiempo, o bien desean cirugías en un solo tiempo, deben considerar esta opción de tratamiento como la primera.

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Las tasas de éxito en el tratamiento de la AOS oscilan entre el 57 y el 100%. Una revisión exhaustiva de Loti y Guilleminault sobre los resultados de la terapia con AMM arroja los siguientes resultados. En total se valoran 627 pacientes correspondientes a 22 poblaciones únicas de 914 estudios. La media de edad era de 44,4 ± 9,4 años, y el 88% eran hombres. El periodo de seguimiento fue de 5,3 meses, y el 67% había sufrido cirugía previa. El índice de masa corporal (IMC) disminuyó de 30,4 ± 5,5 kg/m2 a 29,4 ± 5,3 kg/m2. El índice de apnea hipopnea (IAH) mejoró de 63,9 ± 26,7 a 9,5 ± 10,7, con la correspondiente mejoría de la saturación de oxígeno de 71,9 ± 14,8% a 87,7 ± 4,8%.

La tasa de éxito quirúrgica fue del 86 ± 30,9%. Los datos de polisomnografía mostraron que el índice de apnea mejoraba desde el 34,7 ± 26,7 al 1,6 ± 2,4. También aparecía una mejoría significativa en el movimiento rápido de los ojos y las etapas III y IV del sueño.

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En 56 pacientes de 3 estudios se constataba una tasa de éxito a largo plazo del 89%, con un periodo de seguimiento de 43,7 ± 29,5 meses. Se evaluaron los datos individuales de 330 pacientes, con una tasa de éxito del 84%. Los predictores de uni y multivariable que inciden en el éxito quirúrgico fueron la edad joven, el índice de apnea hipopnea preoperatorio bajo, un bajo índice de masa corporal y el grado mayor de avance maxilar. Los ensayos de calidad de vida mostraron que los resultados funcionales en la puntuación del cuestionario del sueño mejoraban de 14 a 19, con un 72% de reducción absoluta de la depresión/ irritabilidad. La presión sistólica sanguínea mejoraba de 139 a 124 mmHg.

Las complicaciones relacionadas con la cirugía son de rara aparición, y en la mayor parte de casos tienen que ver con la fijación esquelética.

El autor considera que existe suficiente evidencia científica que avala el AMM como un procedimiento quirúrgico efectivo en un solo tiempo, para el tratamiento de la AOS en pacientes seleccionados. Es una terapia tan efectiva como la CPAP.

En más de 600 procedimientos realizados por el mismo, su tasa de éxito es del 89%. Los elementos que condicionan la mayor tasa de éxito quirúrgico son la edad joven, el índice de masa corporal bajo y el avance suficiente.

En nuestra opinión, no incide de manera suficiente en lo que sucede con los pacientes que no se encuentran incluidos en la tasa de éxito del 89%.

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