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Revisión Bibliográfica 23.

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Este articulo fue copiado de:  ORE ACEVEDO, Juan Francisco et al.: Reconstrucción mandibular con colgajo microquigúrgico de peroné en el Instituto Especializado de Salud del Niño, Lima, Perú.[online]. 2009, vol.26, n.2, pp. 86-91. ISSN 1728-5917.  

La reconstrucción mandibular dentro de la cirugía de cabeza y cuello ha sido un tema muy debatido y estudiado a lo largo de la historia y, especialmente, en los últimos 50 años.1 La extirpación de lesiones tumorales extensas da lugar, a menudo, importantes defectos óseos y de partes blandas, con sus consiguientes secuelas estéticas y funcionales.2

Desde el punto de vista estético se produce una retrusión del tercio inferior de la cara sobre todo si la mandibulectomía incluye la zona sinfisaria y parasinfisaria. En estos últimos casos se produce también una ptosis importante del labio inferior.

Cuando la resección afecta al cuerpo de la mandíbula, se produce una clara asimetría facial con hundimiento del lado afecto. Dicha asimetría es más acusada si en la resección se incluye el cóndilo.

Funcionalmente, las secuelas más importantes son: la incompetencia del labio inferior, la incontinencia salival,la dificultad severa para la masticación y deglución, y los trastornos en la articulación de la palabra.

Por un lado, la mandíbula no reconstruída tiende a la retrusión y desviación hacia el lado de la resección. Por otro, los movimientos previos verticales son reemplazados por movimientos oblicuos o diagonales controlados por una sola articulación temporomandibular.

La lengua presenta limitación en cuanto a movilidad y fuerza se refiere y los trastornos de la sensibilidad propioceptiva inducen a una incoordinación de los movimientos mandibulares. 3

El colgajo de peroné fue descrito inicialmente por Taylor,4 en 1975. Gilbert, en 1979, introdujo un abordaje lateral más simple, siendo el que se utiliza hoy en día. Ueba y Fukjikaua,5 comenzaron a utilizar este colgajo para el tratamiento de la pseudoartrisis congénita de cúbito en 1983. En 1988, Hidalgo,6 comienza a utilizar este colgajo para reconstrucción mandibular. Desde hace aproximadamente diez años, Navarro Vila y cols.7-10 utilizan este colgajo como una de las principales técnicas reconstructivas mandibulares.

El colgajo libre de peroné ofrece grandes ventajas para la reconstrucción mandibular. Una de las más importantes es la longitud de hueso que otorga, aportando un mínimo de 4 cm y un máximo de 25 cm.11

El tamaño de la isla de piel a incorporar depende principalmente del tamaño de la resección y del tamaño del colgajo necesario para reconstruir el defecto oro-mandibular. La piel está irrigada por ramas septocutáneas y musculocutáneas de la arteria peronea. El estudio más importante sobre la vascularización de la piel del colgajo de peroné lo realizó Wei.12 Entre sus conclusiones destaca que el número de ramas cutáneas suele ser entre 4 y 7, siendo los vasos musculocutáneos más numerosos a nivel proximal y las ramas septocutáneas a nivel distal. Por ello, el diseño del pedículo tiene forma fusiforme y está centrado en el septo intermuscular en la unión entre el tercio medio y distal.

 El uso de implantes dentales osteointegrados proporciona un importante método terapéutico para la rehabilitación oral de estos pacientes. Los implantes osteointegrados proporcionan la forma más rígida de estabilización protésica para soportar las fuerzas masticatorias. Estos implantes pueden ser insertados de forma inmediata o diferida. A la hora de utilizar el colgajo libre de peroné realizamos la implantología de forma diferida a los 6-12 meses debido a la gran cantidad de material de osteosíntesis necesaria para la fijación del colgajo. Cuatro o seis meses después, cuando el proceso de osteointegración ha ocurrido, los implantes son cargados con una rehabilitación dental. 

Analizamos 12 casos de reconstrucción mandibular con colgajo libre de peroné y su rehabilitación estética y funcional con implantes osteointegrados y un seguimiento mínimo de 2 años. Se han colocado un total de 56 implantes, presentando todos ellos excepto uno, una correcta osteointegración. Todos estos pacientes han recuperado la función masticatoria, y mejorado de forma considerable la competencia labial, la continencia salival, la pronunciación y la armonía facial.

 La fijación del colgajo libre del peroné a la mandíbula remanente se realizó en todos los pacientes (100% de los casos) con miniplacas de titanio. En ningún paciente hemos realizado bloqueo intermaxilar para evitar movimientos que pudieran lesionar el pedículo vascular.

 Siete de los once pacientes oncológicos (63%) recibieron radioterapia, dos de ellos de forma preoperatoria, y cinco de ellos de forma postoperatoria.

 En todos los pacientes se colocaron implantes osteointegrados de titanio recubiertos con hidroxiapatita. En todos los casos (100%) la implantología se realizó de forma diferida entre 6 y 12 meses tras la reconstrucción mandibular. En el colgajo de peroné se colocaron un total de 56 implantes. De igual forma, en aquellos pacientes edéntulos en el maxilar superior y/o en la mandíbula remanente, también colocamos implantes en el mismo acto quirúrgico para conseguir una solución protésica dental más estable. Las dimensiones de estos implantes fueron, en la mayoría de los casos, de 10 mm de largo y 4 mm de ancho aunque hemos conseguido insertar 5 implantes de 13 mm y 3 de 15 mm en el caso de la agenesia mandibular tras una distracción ósea previa. Para su colocación inicial fue necesaria una segunda intervención en la que previamente se retiró la gran cantidad de material de osteosíntesis necesaria para la fijación del colgajo. Todos los pacientes fueron sometidos a un tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 7-10 días. Los implantes precisaron de un periodo de osteointegración que fue de 4-6 meses para los pacientes no sometidos a radioterapia y de 6-9 meses para los pacientes radiados.

 La segunda fase quirúrgica en la que se procedió al descubrimiento de los implantes se realizó mediante anestesia local excepto en un caso que precisó anestesia general debido a la limitación de la apertura oral de la paciente. Una vez sustituidos los tornillos de cierre por los pilares transmucosos de cicatrización esperamos entre 10 y 15 días para proceder a la toma de impresiones

 Resultados

 De los 56 implantes en colgajo peroneos, la osteointegración inicial fue del 98,2%, teniendo un solo fracaso y, tras la carga protésica, con un seguimiento mínimo de dos años, el porcentaje de éxito es del 94,6% (3 implantes perdidos). La radioterapia preoperatoria no ha tenido efecto negativo estadísticamente significativo sobre los implantes. La radioterapia postoperatoria ha provocado una mínima pérdida ósea perimplantaria en 2 pacientes.

No obstante la osteointegración de estos implantes fue correcta y no hubo problemas para su rehabilitación posterior. De los 12 pacientes, 8 fueron rehabilitados mediante prótesis fija implantosoportada y 4 mediante prótesis removible implantorretenida. La prótesis fija necesita un mínimo de 6 implantes, mientras que para la removible, con 3 puede ser suficiente.

 Desde el punto de vista estético todos los pacientes están satisfechos y presentan un contorno facial correcto. Gracias a la rehabilitación protésica mediante implantes osteointegrados todos estos pacientes, excepto uno, son capaces de comer una dieta normal. Se ha recuperado la sensibilidad propioceptiva en aproximadamente la mitad de los casos y en muchos de ellos hemos conseguido una movilidad lingual aceptable. De los implantes osteointegrados hemos utilizado todos excepto cuatro, por hallarse fuera de oclusión.

 Gracias a la reconstrucción mandibular y a la rehabilitación funcional con implantes osteointegrados, en todos estos pacientes hemos mejorado alguno de los problemas que afectan a la masticación, deglución, salivación, y competencia labial de forma importante, y hemos conseguido una mejoría espectacular en cuanto armonía estética facial se refiere.

 

Conclusiones

 Como conclusión final de este trabajo debemos decir que, a pesar de que la curación sigue siendo nuestro objetivo prioritario, el desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y la implantología osteointegrada ha mejorado ostensiblemente el tratamiento integral de los pacientes oncológicos.

Por tanto, queremos resaltar la posibilidad real que tenemos de ofrecer a los pacientes mandibulectomizados y reconstruidos con colgajo de peroné, una rehabilitación dental con prótesis implantosoportadas y/o implantoretenidas, que van a mejorar su armonía facial y su calidad de vida.

El índice de satisfacción con este tipo de tratamientos es muy alto dado que lo que demanda la mayoría de ellos tras la cirugía y la radioterapia, es la posibilidad de volver a tener dientes y comer con normalidad.

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