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Revisión Bibliográfica 8.

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Comparative study of intra-articular irrigation and corticosteroid injection versus closed reduction with intermaxillary fixation for the management of mandibular condyle fractures.

Kondoh T, Hamada Y, Kamei K, Kobayakawa M, Horie A, Iino M, Kobayashi K, Seto K. 

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 651-6.

El tratamiento conservador de las fracturas condilares consiste en fijación intermaxilar (FIM) y rehabilitación con ejercicios. El consenso internacional para el tratamiento de las fracturas condilares no recomienda claramente la reducción quirúrgica, sobre las modalidades no quirúrgicas. La irrigación articular con suero fisiológico se usa como terapia en pacientes con dolor y disfunción de la articulación temporomandibular (ATM). En este sentido también se han mostrado efectivas las inyecciones de corticoesteroides. Los autores desarrollan un protocolo de tratamiento conservador para las fracturas condilares, que consiste en irrigación inmediata con inyección de corticoesteroides, y realización de ejercicios tempranos con reposición elástica de la oclusión. Los autores realizan comparaciones prospectivas, entre los resultados de su protocolo modificado y la reducción convencional cerrada con FIM, en pacientes afectos de fractura unilateral de cóndilo.

Los autores incluyen en su estudio a 26 pacientes con fracturas condilares, 9 mujeres y 17 hombres, con una media de edad de 25.2. Se excluyen del estudio los casos en que se objetivan otras fracturas mandibulares asociadas. Los pacientes se dividen en dos grupos de acuerdo al protocolo de tratamiento, en 14 pacientes se emplea la irrigación intraarticular, y en 12, tratamiento conservador clásico. El grupo de irrigación se trata con suero salino y dexametasona en la primera visita, lo que supone una media de cuatro días tras el traumatismo, el rango varía entre 1 y 12 días.

El procedimiento se realiza con anestésico local (inyección al 1% de lidocaína). Primero distienden la articulación con 1,5-2 ml de solución salina y luego realizan aspiración. La acción de bomba se repite de 5 a 10 veces en cada articulación. Al finalizar se inyectan 2 miligramos de dexametasona sódica. E n este grupo la oclusión se repone con fijación elástica durante dos semanas. A todos los pacientes se les instruyó en la autofisioterapia hasta conseguir un rango de apertura de 35 mm. El grupo de tratamiento conservador empleó fijación intermaxilar durante dos semanas, con fijación elástica. Durante la noche emplean una guía para corregir la oclusión, durante dos meses tras el accidente. En los dos grupos se toman medidas de la distancia interincisal. Se valora la aparición de dolor articular durante la apertura, la masticación, la laterotrusión y/o la protrusión.

En el grupo del lavado, la MAO y la aparición de dolor fueron evaluadas clínicamente en la primera visita, un día y una semana tras la irrigación y un mes, tres meses, seis meses y un año tras el accidente. En el grupo de la FIM, dolor y MAO se valora en la primera visita, y al mes, tres, seis meces y un año tras el accidente. Los cambios en la oclusión se valoran por registros de mordida de forma pre y al año del accidente. Radiológicamente el estudio pre-tratamiento incluye panorámica, proyección órbito-condilar o tomografía computerizada (TC). El nivel de la fractura y la posición, se clasifican de acuerdo a las clasificaciones estándar.

El examen post-tratamiento se realiza con radiografías panorámicas a los tres, seis meses y al año. El análisis estadístico se hace con test de Student. Consideran significativa una < 0,05. No existe diferencia significativa en la edad de los pacientes en la MAO registrada durante la primera visita entre ambos grupos. En el grupo de la irrigación hay un significativo aumento en la MAO, desde 21,4 a 27,1, un día tras el procedimiento. La medida de la MAO se iba incrementando hasta los 43,7 un año tras el accidente. En el grupo tras la FIM la MAO se incrementaba desde una media de 19,5 mm a 40 mm tras el tratamiento. Al mes y a los tres meses la MAO era significativamente más alta en el grupo de la irrigación que en el de la FIM.

Sin embargo, tras tres meses no hay significación estadística entre los grupos. Al año, existía desviación persistente mandibular en la apertura, en cuatro pacientes del grupo de la irrigación (29%), y en tres en el grupo del tratamiento conservador (TC) (25%). En el grupo de la irrigación el dolor disminuyó del 93% al 64% el primer día tras el tratamiento. Al año del tratamiento la cifra estaba en torno al 14%. En el grupo del TC la incidencia también disminuía.

No existía diferencia significativa en la incidencia de dolor antes del tratamiento, y a los tres meses tras el mismo. Al año de tratamiento en el grupo de TC la incidencia de dolor era del 33%. Existían cambios oclusales en 24 de los 26 pacientes en la primera visita (92%), todos ellos venían representados por contactos previos de los dientes posteriores, no había mordida abierta anterior clara.

Al año del tratamiento solo existía un ligero contacto posterior en un paciente del grupo de la irrigación y en 4 del grupo de TC. En base al nivel de la fractura, 17 articulaciones tenían fractura de la cabeza condilar, 4 fracturas del cuello y 5 fracturas subcondíleas. La posición del fragmento condilar mostraba dislocación en 19 casos. En el grupo de la irrigación no había cambios en la posición de la cabeza condilar, inmediatamente tras la irrigación. Apreciaron deformidad del cóndilo fracturado, con ligeros cambios escleróticos en ambos grupos a los seis meses de seguimiento. No se vieron cambios anquilóticos.

Los autores concluyen, que su protocolo modificado de irrigación articular con inyección corticoesteroidea, para el tratamiento de las fracturas condilares, es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro. Aunque no hay diferencias significativas en el resultado clínico entre los dos grupos, la recuperación de la funcionalidad mandibular es más rápida, y el distrés doloroso se acorta, en los casos tratados con irrigación, con respecto a los tratados mediante tratamiento conservador con dos semanas de FIM.

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