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Revisión Bibliográfica 9.

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Management of the neck in patients with T1 and T2 cancer in the mouth.

 

Smith GI, O´Brien CJ, Clark J, Shannon KF, Clifford AR, McNeil EB, Gao K. 

Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: 494-500.

La presencia de adenopatías positivas tiene un impacto sustancial, en la supervivencia de los pacientes afectos de cáncer de cabeza y cuello. Por lo tanto, el manejo cervical es una parte importante del tratamiento. La disección cervical, incluso en el caso de que no existan nódulos cervicales palpables, se realiza frecuentemente.

Provee información patológica que ayuda a predecir el resultado, reseca la enfermedad metastásica en estadios tempranos, facilita la disección de los vasos para las reconstrucciones con colgajos libres, y sirve como prevención de la posible recaída del paciente. Se considera que se debe realizar disección cervical electiva, cuando la posibilidad de enfermedad metastásica oculta es superior al 20%.

Desde 1988 todos los datos clínico patológicos de los pacientes tratados en el Instituto del Cáncer de Cabeza y Cuello, del Hospital de su Real Príncipe Alfredo de Sydney (Australia) han sido computerizados prospectivamente en una base de datos. Se han registrado unos 5.600 pacientes. En este estudio, los autores identifican todos los pacientes con carcinoma de células escamosas T1 y T2, que fueron tratados entre Enero de 1988 y Diciembre de 1999.

Excluyen los pacientes que habían sido tratados de otro cáncer primario y aquellos, cuyo seguimiento es menor de tres años. Cumplen los criterios de inclusión 171 casos, de ellos 113 eran hombres y 58 mujeres. La media de seguimiento fue de 5 años, con un rango entre 3 y 12.

El carcinoma de lengua y el de suelo de boca eran los más frecuentes. Un total de 77 pacientes eran T1, y 94 T2. Existían adenopatías positivas en el cuello de 21 pacientes y en el de 150 no. El manejo del cuello se basa en el estadio clínico del cáncer primario, en el estado clínico del cuello, y en la necesidad de acceso para la reconstrucción posterior.

El indicador principal para la disección electiva del cuello era el riesgo potencial de enfermedad metastásica superior al 20%. Cuando el riesgo era bajo se procedía a observación y seguimiento clínico, usualmente en intervalos de dos meses durante los dos primeros años. En 11 pacientes con un T1 se hizo vaciamiento cervical por las características de volumen del tumor primario, y por la necesidad de reconstrucción con un colgajo libre.

En ocho pacientes con un T2 no se practicó vaciamiento dada la superficialidad de la tumoración. La extensión del vaciamiento dependía del estado clínico del cuello. Con nódulos palpables realizan una disección radical modificada de los cinco niveles cervicales, preservando la vena yugular y el nervio espinal, y sacrificando el músculo esternocleidomastoideo.

Las disecciones cervicales selectivas terapéuticas (niveles I-IV) se realizan en pacientes con enfermedad clínica N1. En algunas ocasiones, si no se apreciaban ganglios durante la disección, solo se realizaban los niveles I-III (disección supraomohioidea).

La pieza se marca en niveles para facilitar su estudio histológico. Si no existía afectación ganglionar no se aplicaba radioterapia. Esta se empleaba en base a los siguientes criterios del tumor primario: invasión o cercanía extrema a los límites quirúrgicos, diseminación perineural, o modelo irregular de invasión tumoral. Cervicalmente se da cuando existe evidencia de metástasis cervical.

Analizan los registros de 171 pacientes con tumoraciónes T1 y T2. En 21 casos existían adenopatías palpables y se realizaron disecciones terapéuticas ipsilaterales (4 T1 y 17 T2). De los 150 casos sin adenopatías, en 75 se realizaron disecciones electivas (11 T1 y 64 T2), que en 20 ocasiones fueron bilaterales (2 T1 y 18 T2). El resto de pacientes se mantuvieron en observación.

En 46 casos se dio radioterapia postoperatoria en la zona del tumor primario. Existía afectación histológica en 17 de los 21 cuellos en los que se realizó vaciamiento terapéutico y en 27 de los 75 cuellos con disecciones electivas. En las disecciones terapéuticas, el número de ganglios afectados oscilaba entre 1 y 12 con una media de 2. En los cuellos electivos la media de afectación ganglionar se situaba entre 1 y 9 con una media de dos. Normalmente se afectaban más los niveles ganglionares I y II (22% y 18% respectivamente). El nivel IV se afectaba en un 7% de casos. Solo un paciente presentó afectación del nivel V.

Se desarrolló carcinoma recurrente en el cuello de tres pacientes tras la disección terapéutica, mientras que en las disecciones electivas hubo cuatro recurrencias. En el grupo de observación se desarrollaron 15 metástasis en 75 pacientes. Se les aplicó tratamiento quirúrgico cervical resultando satisfactorio el resultado en 9 casos.

La supervivencia a los 5 años libre de enfermedad fue del 90% en los pacientes con disección terapéutica, del 98% en el grupo de disección electiva, y del 92% en el grupo de actitud expectativa. No existían en este sentido diferencias estadísticamente significativas.

La enfermedad descontrolada causó la muerte en 2 de 21 pacientes del grupo de disección terapéutica, en 3 de 75 de los de disección electiva, y en 6 de 75 del grupo de observación. No existía diferencia en la supervivencia teniendo en cuenta el T, 86% T1 y 78% de T2 a los 5 años. La supervivencia a los 5 años en los pacientes sin metástasis cervicales era del 91%, frente al 63% de aquellos que presentaban metástasis, en cualquier momento del curso de la enfermedad.

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