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Vaciamiento Supraomohioideo. Técnica Quirúrgica

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INTRODUCCION

Probablemente uno de los temas más controversiales en la terapéutica de los tumores de la cabeza y el cuello, ha sido lo que se ha dado en llamar la disección "profiláctica" de las metástasis ganglionares cervicales. El problema se le ha dado solución, al menos en apariencia, al aceptarse este tratamiento frente a localizaciones de alto poder de metastización.

Cuando la base del tratamiento es por medio de la radioterapia, es conveniente incluir las regiones laterocervicales dentro de los campos de irradiación, para de esta manera, tratar profilácticamente las probables metástasis ganglionares subclínicas.

Por otro lado, si la lesión primaria ha de ser tratada por cirugía, los territorios linfoganglionares cervicales también deben ser vistos quirúrgicamente. Ahora bien, ¿qué tipo de técnica deberá ser aplicada? Modernamente se acepta que la disección radical clásica resultaría en estos casos un proceder excesivo.

El problema parece haberse aclarado luego de conocerse la verdadera capacidad de cada localización tumoral con respecto a la afectación de los diferentes niveles ganglionares.

La reintroducción en el proceder quirúrgico de técnicas antiguamente poco recomendadas, parecen ser suficientes para el tratamiento electivo de las probables metástasis locoregionales, no en términos de tratar todos los niveles ganglionares, condición que sólo es satisfecha por la disección funcional del cuello, dentro de las llamadas disecciones modificadas (técnica bien descrita y conocida en el momento actual), sino sólo en aquellos niveles que son más frecuentemente afectados.

Existen estudios detallados sobre la metastización ganglionar loco-regional en los diferentes niveles, según su procedencia en relación con el sitio anatómicamente afectado por la lesión primaria. De esta manera, técnicas que no satisfacen los requerimientos de la radicalidad oncológica frente a metástasis clínicamente establecidas, son capaces de proveer similares índices de sobrevida que operaciones más radicales.

Este conjunto de procederes incluye lo que comprende la designación de "disecciones modificadas o selectivas", de la literatura anglosajona, o las "triangulares", de los autores franceses.

Nos referiremos en este artículo a la técnica más empleada, sobre todo para aquellas lesiones que metastizan en los niveles I, II y III (grupos submentonianos, submaxilares, superiores de las cadenas yugular interna y espinal accesoria).

DESCRIPCION TECNICA

  1. La incisión a efectuar debe ser capaz de descubrir todo el territorio superior del cuello, desde el nivel del vientre superior del músculo omohioideo por debajo, hasta el reborde mandibular por arriba. Para lograr ésto, la incisión debe ir desde la región submentoniana hasta la apófisis mastoides, y en su descenso arciforme debe bajar hasta un poco por debajo del borde superior del cartílago tiroideo.

La disección del colgajo cutáneo debe incluir el músculo cutáneo del cuello, lo que le proveerá de mayor vitalidad. Al ascender en la disección de dicho colgajo se debe ser cuidadoso a fin de no dañar la rama marginal del nervio facial, el cual podrá ser visualizado en su trayecto al pasar por un plano superficial con respecto a los vasos faciales en su trayecto por encima de la mandíbula.

Se podrá en este momento, a fin de evitar el daño a dicho nervio y preservarlo para el resto de la intervención, efectuar la llamada "maniobra de Martín", que consiste en ligar los vasos faciales por debajo del reborde mandibular y teniendo a la vista la rama nerviosa. Una vez ligados los vasos faciales, los extremos superiores se elevarán y suturarán por encima, para formar un "asa protectora" al nervio marginal.

  1. Habitualmente en nuestro servicio, iniciamos la disección por la grasa y los ganglios del triángulo submentoniano, entre ambos vientres anteriores de los músculos digástricos disecando dichos tejidos a partir del plano de la aponeurosis cervical superficial y los músculos milohioideos en el plano profundo, para llegar en sentido inferior hasta el cuerpo del hueso hioides. En sentido posterior esta grasa se unirá a la glándula submaxilar, para ligar en este momento los vasos submentonianos.

Realizado ésto, se visualizará el borde posterior del músculo milohiodeo. Al retraer dicho músculo, expondremos la parte anterior de la celda submaxilar, y observaremos en orden ascendente el nervio hipogloso un poco por encima del tendón intermedio del músculo digástrico (triángulo de Pirogoff).

Por detrás de éste se podrá ver su trayecto al cruzar el borde posterior del músculo hiogloso (triángulo de Becler). Por encima se descubrirá el conducto de Wharton y en un plano superior el nervio lingual. Se procederá a liberar la glándula luego de ligar su conducto excretor, y el tronco venoso facial, por debajo de la superficie inferior de la glándula.

Hecho ésto, únicamente restaría para completar este paso, la ligadura de la arteria facial, que se localizará en un plano profundo con respecto al vientre posterior del músculo digástrico.

  1. Antes de acometer la disección de los grupos ganglionares del nivel II, es nuestra costumbre descubrir la vena yugular externa un poco por detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
  2.  A continuación se procede a ligar dicha vena y a disecarla en sentido ascendente, para ello se secciona de esta manera la aponeurosis cervical superficial. 
  3. En esta disección ascendente llegaremos hasta el polo inferior de la glándula parótida, de donde emerge esta vena, con lo cual hemos separado de una manera expedida la glándula del borde anterior del esternocleidomastoideo, proceder que nos será de gran ayuda para la localización del nervio espinal, lo cual se logrará además, si retraemos el vientre posterior del músculo digástrico, el cual ha sido previamente expuesto mediante la maniobra anteriormente explicada y luego de seccionar el polo inferior de la parótida.

El nervio espinal cruza diagonalmente la vena yugular interna para entrar por la cara profunda del ECM. Liberado el tejido graso y linfoganglionar de esta zona (única que no contará con un plano de disección aponeurótica) tendremos a la vista el nervio espinal.

Nervio Espinal. 

Figura I. Obsérvese la disección de los ganglios del nivel II y el nervio espinal al cruzar diagonalmente hacia la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo.

Iniciaremos la disección de los grupos ganglionares del territorio de la vena yugular interna. Para ello identificaremos el vientre superior del omohioideo (en donde encontraremos un grupo ganglionar homónimo).

Después se diseca la grasa y los ganglios para liberar la vaina del paquete vásculo nervioso del cuello de forma circunferencial, y se asciende por todo el territorio de esta vena hasta el nivel del nervio hipogloso (triángulo de Farabeuf). Se deben conservar en este paso los elementos venosos del tronco tirolinguofacial, pero su ligadura no acarrea ningún tipo de secuela.

Retrayendo nuevamente el vientre posterior del músculo digástrico, continuaremos la disección para reunir este contenido graso linfoganglionar con el que circunda al nervio espinal.

A fin de extraer todo el contenido del nivel ganglionar II, se disecará la cara profunda del ECM, donde podremos ver la entrada del nervio espinal con el espesor de este músculo, y emitir su ramo accesorio.

Se tendrá cuidado de disecar la grasa y los ganglios del receso muscular muy próximo a su inserción mastoidea. Para lograr la incorporación de este compartimento linfoganglionar con el resto de la pieza, será necesario darle la vuelta por encima del nervio espinal, con lo cual extraemos el bloque de los niveles ganglionares I y II del cuello. De esta manera el vaciamiento supraomohioideo se concluye.

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FIGURA 2. La intervención ha concluido. Obsérvese las zonas ganglionares de los niveles I,II y III completamente limpias de tejido linfoganglionar. Se puede ver la vena yugular interna. Carotida primitiva interna y externa y los nervios hipogloso y espinal.

  • Para la mejor evolución posoperatoria acostumbramos a aplicar drenaje a presión negativa, luego de una cuidadosa hemostasis, y el cierre de la piel con material de sutura no absorbible.

A continuación un video ilustrativo sobre una disección radical modificada:

 

En esta pagina de este blog de la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Hospital Regional Universitario San Vicente de Paúl  encontraras links de libros interesantes con las tecnicas de vaciamiento ganglionar cervical.

Guide to Neck Dissection

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Comentarios Vaciamiento Supraomohioideo. Técnica Quirúrgica

Dr:Zoilo Nuñez Gil.Soy oncologo me parece muy representativa su descripcion de la tecnica quirurgica de vaciamiento supraomohioideo,me gustaria comunicarme mas con usted y si tiene otras descripciones me las enviaras.
Pedro Luis Cardenas Pedro Luis Cardenas 04/11/2010 a las 21:16
Hola soy residente de cirugia general de 2 año y agradezco por tu descripcion del vaciamiento ganglionar supraomohioideo me interesaria, si es posible, me envies otras descripciones de tecnicas quirurgicas que tengas realizadas. gracias
Mariano Sorrentino Mariano Sorrentino 20/02/2011 a las 18:31
Articulo y video muy interesante y el video muy ilustrativo
mauricio mauricio 17/06/2012 a las 14:24

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